超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）

1、超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）作者：作者：Dr.FengDr.Feng超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）2技 術(shù) 原 理超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）3 超聲引導(dǎo)置管（Ultrasound-guided cannulation）被定義為在針穿刺皮膚之前用超聲掃描來確定針的存在及其位置，然后進(jìn)行即時(shí)的超聲引導(dǎo)的血管穿刺過程。超聲協(xié)助置管（Ultrasound-assisted cannulation）是指在沒有超聲即時(shí)引導(dǎo)的情況下，用針穿刺之前，用超聲掃描來確定目標(biāo)血管的存在及其位置。超聲血管內(nèi)定位（Ultrasound verification

2、 of intravascular placement）是用超聲成像描述來確定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管在目標(biāo)血管內(nèi)的正確位置。靜脈靠解剖靜脈靠解剖動(dòng)脈靠手摸動(dòng)脈靠手摸超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）4平面內(nèi) & 平面外超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）5技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用和準(zhǔn)入情況 超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）6 超聲引導(dǎo)下血管穿刺，在臨床上已經(jīng)有十多年的使用經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)發(fā)表的文章及指南，與基于體表標(biāo)記的方法相比較，在中心靜脈穿刺期間使用超聲引導(dǎo)，產(chǎn)生的并發(fā)癥更少，成功插入套管的嘗試次數(shù)更少，過程持續(xù)時(shí)間更短且操作的失敗次數(shù)更少。因此，美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（）和英國(guó)臨床優(yōu)化研究所（） 已

3、發(fā)布了聲明，提倡超聲引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈插管操作。 超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）7 20022002年年9 9月英國(guó)臨床技術(shù)研究院將超聲引導(dǎo)月英國(guó)臨床技術(shù)研究院將超聲引導(dǎo) 中心靜脈置管作為標(biāo)準(zhǔn)方法在全國(guó)推廣中心靜脈置管作為標(biāo)準(zhǔn)方法在全國(guó)推廣超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）8Alan S. Graham, M.D.et.al. N Engl J Med 2007;356:e21.超聲引導(dǎo)納入操作規(guī)范超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）9 美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合出臺(tái)了 2011ASE/SCA 超聲引導(dǎo)下血管插管指南超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）10超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿

4、刺置管（課件分享）11Hai-Bo Song, M.M, Xin-Chuan Wei, M.D., Wei Wei, M.D., Jin Liu, M.D.Department of Anesthesiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, ChinaBackgroudArterial cannulation may be very difficult and time-consuming in severe trauma patients with palpation method du

5、e to weak pulse. Complications were relate to multiple attempts to cannulate the artery. The purpose of this study was to establish a new artery cannulate method with ultrasound guided, avoiding traditional going through and draw backtechnique. compare ultrasound guided versus traditional palpation

6、placement of arterial lines for time to placement, number of attempts, sites used. MethodsThis was a prospective, randomized study at a tertiary university hospital. Inclusion criteria were severe trauma adult patients requiring arterial catheter insertion for intraoperative monitoring. Patients wer

7、e randomized to 2 groups, group1 used ultrasound imaging to guiding arterial cannulation,group 2 used traditional palpation method.U-test,Wilcoxon signed rank sum test were used for statistical analysis. ConclusionsIn this study, a new ultrasound guidence method for artery cannulate was established,

8、 ultrasound image of radial artery and artery line was improved by a saline-filled balloon(figure 1,2). Compared with the palpation method ,the success rate of ultrasound guidance for arterial cannulation was higher. Arterial line insertion took less time in ultrasound guidence group.Sever trauma pa

9、tient could share benifit from ulrasound guidence artery cannulate.ResultsIn our study ,we establish a new ultrasound guidence method for artery cannulate by using a saline-filled balloon.The image quality of the radial artery and artery line was improved. 26 adult patients were enrolled in our stud

10、y, ultrasound-guided cannulate was success in all patients of Group 1 compared to only 10of 13 (76.9%) patients in Group 2;all the patients of Group1 selected radial artery for cannulation,In Group2 radial ,brachial or femoral artery were selected. Fewer attempts with the ultrasound guidengce were r

11、equired than with the traditional technique (14vs 24, P 0.05). ultrasound group had a shorter time required for catheter insertion (57+/- 86 secs vs.306 +/-316secs,p=0.0006)超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）12技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及其與現(xiàn)有同類技術(shù)的比較 超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）13可視可視 VS. 盲穿盲穿外周靜脈與動(dòng)脈、深靜脈穿刺置管最大區(qū)別外周靜脈與動(dòng)脈、深靜脈穿刺置管最大區(qū)別超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿

12、刺置管（課件分享）14超聲使盲穿變?yōu)榭梢暣才猿晝?yōu)勢(shì)超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）15 傳統(tǒng)方法血管穿刺的局限性：傳統(tǒng)方法血管穿刺的局限性： 1. 基于無解剖變異的假設(shè)，而少數(shù)情況下存在正常變異。 2. 無法判斷血管是否存在病變。 3. 無法判斷穿刺針和導(dǎo)絲的具體位置。 4. 鄰近組織結(jié)構(gòu)的損害。 5. 部分病人的體表標(biāo)志無法觀察或觸摸到。 超聲引導(dǎo)血管穿刺的優(yōu)越性：超聲引導(dǎo)血管穿刺的優(yōu)越性： 1. 超聲儀器體積小，便于移動(dòng)；價(jià)格低廉；無放射性風(fēng)險(xiǎn)；實(shí)時(shí)圖像。 2. 超聲引導(dǎo)可更精確評(píng)估血管的位置、充盈程度、實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲/管的置入。 3. 減少操作的次數(shù)，降低反復(fù)操作導(dǎo)致?lián)p傷的幾率。 4

13、. 減少并發(fā)癥的發(fā)生率。 5. 越來越多的文獻(xiàn)和指南支持。超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）16Mariantina F, Andreas G, Vasilios , et al. Crit Care Med. 2011,39(7): 1607-1612成人頸內(nèi)靜脈置管成人頸內(nèi)靜脈置管 超聲超聲VSVS常規(guī)常規(guī)超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）17超聲引導(dǎo)提高頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）18Crit Care. 2006; 10(6): 175. 安安 全全 性性超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）19傳統(tǒng)技術(shù)穿刺傳統(tǒng)技術(shù)穿刺 PKPK 超聲引導(dǎo)穿刺超聲引導(dǎo)

14、穿刺超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）20開展該項(xiàng)技術(shù)的必要性 超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）21 血管穿刺置管是一項(xiàng)臨床基本技能，操作的成功率取決于患者解剖結(jié)構(gòu)、合并癥及操作者水平等。急診醫(yī)學(xué)科總體業(yè)務(wù)量逐年增加，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，特別是超聲技術(shù)在急診、臨床麻醉、重癥醫(yī)學(xué)中的使用，超聲引導(dǎo)下血管穿刺的臨床應(yīng)用日趨增多,超聲被譽(yù)為現(xiàn)代醫(yī)生的“第三只眼睛”。精細(xì)操作精細(xì)解剖精確定位超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）22 急診醫(yī)學(xué)科動(dòng)靜脈穿刺置管有關(guān)臨床應(yīng)用：急診醫(yī)學(xué)科動(dòng)靜脈穿刺置管有關(guān)臨床應(yīng)用： 1.持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓； 2.血?dú)夥治?，ACT； 3.危重病人CVP監(jiān)測(cè)； 4.Swan

15、-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)； 5.PiCCO監(jiān)測(cè)； 6.ECMO； 7.外周靜脈穿刺困難； 8.大量、快速擴(kuò)容通道； 9.長(zhǎng)期輸液，靜脈給藥（化療、高滲、刺激性等）； 10.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療； 11.血液灌流、血液濾過、血漿置換等血液凈化技術(shù)； 12.經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈內(nèi)球囊加壓； 13.經(jīng)頸動(dòng)脈區(qū)域灌注； 14.心電引導(dǎo)床邊心內(nèi)膜緊急臨時(shí)心臟起搏術(shù)； 15.其他。超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）23新技術(shù)應(yīng)用方案 超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）24 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 所有的血管穿刺置管，包括中心靜脈、周圍靜脈穿刺置管，血液凈化治療，各種危重病人監(jiān)測(cè)（持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，CVP監(jiān)測(cè)，Swan-Gan

16、z導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，PiCCO監(jiān)測(cè)等），動(dòng)脈穿刺置管，經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的介入治療等。 禁忌證：禁忌證： 同血管穿刺禁忌癥，如凝血功能障礙，穿刺點(diǎn)附近感染，血管栓塞等，不合作，燥動(dòng)不安的病人。超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）25 風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案： 1.肺與胸膜損傷:插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。 2.動(dòng)脈及靜脈損傷:動(dòng)脈損傷及靜脈撕

17、裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅?-15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。 3.神經(jīng)損傷:常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）26 4.胸導(dǎo)管損傷:左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 5.縱隔損傷:縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。 6.空氣栓塞:預(yù)防的方法為：囑患者屏

18、氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。 7.導(dǎo)管栓子:導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。 超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）27 8.導(dǎo)管位置異常:置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。 9.心臟并發(fā)癥:如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避

19、免導(dǎo)管插入過深。 10.靜脈血栓形成:可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。 超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管（課件分享）28 11.空氣栓塞:除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。 12.折管:多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定