肺炎上課版課件

1、1 肺炎 2 概述 肺炎是指由多種病因所致的肺組織充血、 水腫和滲出性炎癥，以細菌感染最為常見， 臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸 困難。 3 肺炎分類 （一）按病因分類 細菌性肺炎：革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌 病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病 毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等 支原體肺炎 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌等 其他病原體肺炎：立克次體、肺炎衣原體、弓形 體、寄生蟲等。 其他非感染因素：放射性、化學性、過敏性 4 （二）按解剖部位分類 大葉性（肺泡性）肺炎：炎癥初起在肺泡， 經(jīng)肺泡間孔擴展，累及肺段的一部分或整 個肺段、肺葉，通常并不累及支氣管。 小

2、葉性（支氣管性）肺炎：病原體經(jīng)支氣 管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及 肺泡的炎癥。 間質性肺炎：病變累及支氣管壁及支氣管 周圍組織和肺泡壁。 5 （三）按感染來源分類 社區(qū)獲得性肺炎：是指在醫(yī)院外慛患的感 染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的 病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病 的肺炎。 醫(yī)院獲得性肺炎：是指病人在入院時不存 在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小 時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。 6 是由肺炎鏈球菌所引起的急性肺泡炎癥， 約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)以上。通常急 驟起病；以突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰 及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性 炎性實變，近年來因抗生素的廣泛使用， 致使

3、起病方式、癥狀及X線改變均不典型。 7 【病因和發(fā)病機制】 肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌，多成雙 或短鏈排列。有莢膜，其毒力大小與莢膜 中的多糖結構及含量有關。根據(jù)莢膜多糖 的抗原特性，肺炎鏈球菌可分為86個血清 型。成人致病菌多屬19及12型，以第3型 毒力最強，兒童中則以6、14、19及23型為 多。 8 機體免疫功能正常時，肺炎鏈球菌是寄居 在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，其帶菌 率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有 差異。機體免疫功能受損時，有毒力的肺 炎鏈球菌入侵人體而致病。除肺炎外，少 數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克，老年人及 嬰幼兒的病情尤為嚴重。 9 發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸道

4、病毒 感染相平行?；颊叱樵冉】档那鄩涯?或老年與嬰幼兒，男性較多見。吸煙者、 慢性支氣管炎、支氣管擴張、充血性心力 衰竭、慢性病患者及免疫抑制宿主均易受 肺炎鏈球菌侵襲。 肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月，但陽 光直射l小時，或加熱至52C 10分鐘即可殺 滅，對石炭酸等消毒劑亦甚敏感。 10 肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組 織壞死或形成空洞。其致病力是由于多糖 莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁 水腫，出現(xiàn)白細胞與紅細胞滲出，含菌的 滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分擴展，甚 至累及幾個肺段或整個肺葉。因病變開始 于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸 膜，引起滲出性胸膜炎。 11 【

5、病理】 病理改變有充血期、紅色肝變期、灰色肝變期及消散期。病理改變有充血期、紅色肝變期、灰色肝變期及消散期。 充血期：特點是肺泡充血水腫，少量漿液性滲出物,血管 擴張及細菌迅速增殖。 “紅色肝樣變”期,即實變的肺臟呈肝樣外觀：肺泡腔充 滿纖維蛋白、多形核細胞,進行吞噬活動，同時血管充血 及紅細胞外滲,因此肉眼檢查呈淡紅色。 “灰色肝樣變”期,充血開始緩解，實變更為明顯。該期 的纖維蛋白集聚與處于不同分解階段的白細胞和紅細胞有 關,肺泡腔充滿炎癥滲出物。 最后階段是以滲出物吸收為特征的消散期。 12 在肝變期病理階段實際上并無確切分界， 經(jīng)早期應用抗生素治療，此種典型的病理 分期已很少見。病變消

6、散后肺組織結構多 無損壞，不留纖維瘢痕。極個別患者肺泡 內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細 胞形成，形成機化性肺炎。老年人及嬰幼 兒感染可沿支氣管分布(支氣管肺炎)。 13 【臨床表現(xiàn) 】 癥狀 發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有 上呼吸道感染的前驅癥狀。 全身癥狀：起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，體 溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至3940，高峰在下午或傍晚，或 呈稽留熱，脈率隨之增速。 呼吸系統(tǒng)癥狀：主要為咳嗽、咳痰和胸痛?？人砸婚_始可 能無痰,但一般逐漸變成帶膿性,血絲或“鐵銹”色痰液。 患側胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。 胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉

7、，可被誤診為急 腹癥。 14 體征 患者呈急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼 熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時 可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。 有敗血癥癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點，鞏膜 黃染。 早期肺部體征可無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動 幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。 肺實變時叩診呈濁音、觸覺語顫增強并可聞及支 氣管呼吸音。消散期可聞及濕噦音。 15 心率增快，有時心律不齊。 重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥 累及膈胸膜有關。 嚴重感染時可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜 合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、 煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。 累及腦膜時有頸抵抗及出現(xiàn)病理性

8、反射。 16 本病自然病程大致12周。發(fā)病510天， 體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的 抗菌藥物后可使體溫在13天內(nèi)恢復正常。 患者的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。 17 【實驗室檢查】 血常規(guī)：白細胞計數(shù)(10一30)X109兒，中性粒細胞多在 80以上，并有核左移，細胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、 酗酒、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細 胞的百分比仍高。 痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革 蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步做出病 原診斷。 痰培養(yǎng)2448小時可以確定病原體。 痰標本送檢應注意器皿潔凈無菌，在抗生素應用之前漱口 后采集，應取深部咳出的

9、膿性或鐵銹色痰。約lo一20 患者合并菌血癥，重癥感染者應做血培養(yǎng)。如合并胸腔積 液，應積極抽取積液進行細菌培養(yǎng)。 18 【X線檢查】 早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。 隨著病情進展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為 大片炎癥浸潤陰影或實變影，在實變陰影中可見 支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消 散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū) 域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起 病23周后才完全消散。 老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而 成為機化性肺炎。 19 【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)典型癥狀與體征，結合胸部X線檢查， 易做出初步診斷。 年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或

10、呈灶性肺 炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認真加 以鑒別，如干酪性肺炎、肺梗塞、肺膿腫、 肺癌。 病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。 20 【并發(fā)癥】 感染性休克 滲出性胸膜炎 中毒性心肌炎 中毒性腦病 21 【治療】 一、抗菌藥物治療 一經(jīng)診斷應立即開始抗生素治療 不必等待細菌培養(yǎng)結果 。 對肺炎球菌肺炎 青霉素G為首選，輕癥可口服青霉素G或 V250500mg，每6小時1次。重癥肺炎球菌肺炎推薦給青 霉素G200400萬u靜脈注射，1日23次。其他有效的藥 物包括頭孢霉素類，紅霉素和克林霉素 。 口服用藥包括紅霉素或林可霉素300mg,每6小時1次。胃 腸道外用藥包括頭孢噻肟12g靜脈注射，每

11、6小時1次； 頭孢曲松12g靜脈注射，每12小時1次；頭孢唑啉23g靜 脈注射，每8小時1次,紅霉素0.51g靜脈注射，每6小時1 次；或克林霉素300600mg靜脈注射，每68小時1次 。 22 二、支持療法。 病人應臥床休息，注意足夠蛋白質、熱量和維生 素等的攝入，觀測呼吸、心率、血壓及尿量，注 意可能發(fā)生的休克。有明顯胸痛，可給少量止痛 劑，如可待因15mg可予緩解。不用阿斯匹林或其 他退熱劑，以免大量出汗，脫水，引起臨床判斷 錯誤。鼓勵飲水每日1-2L。中等或重癥患者應給 氧。 三、并發(fā)癥的處理。 四、感染性休克的治療 23 休克型肺炎的治療 休克型肺炎是以周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)的一種

12、重癥肺炎。 由于病原菌的不同（肺炎鏈球菌與大腸桿菌等）肺臟受侵 的部位及范圍也不同，可為大葉性，小葉性肺炎。 目前認為由于細菌毒素直接或通過神經(jīng)作用于血管引起周 圍血管阻力增加，毛細血管前括約肌痙攣，微循環(huán)處于停 滯狀態(tài)，形成短路，發(fā)生嚴重的血循環(huán)障礙導致生命重要 器官（腦、心、腎、肝等）的血流灌注不足，而生命重要 器官細胞本身利用氧能力衰竭是導致休克的主要原因。 毒血癥對心臟損害可使心排血量降低，又因在嚴重感染時 腎上腺皮體內(nèi)分泌活動加強，最終使其機能衰竭是加重休 克不可忽視的又一重要因素。 24 治療原則：治療原則： 尋找病原，控制感染，盡早選用聯(lián)合抗菌 素，開始劑量要大，有休克者選有半衰

13、期 短、對腎臟損害較輕的抗菌素，一旦腎功 有改變應減少劑量，延長給藥時間。 25 一、一般治療： 平臥、吸氧、注意保曖。 二、抗菌治療： 應以早期、廣譜和有效為原則病原菌未確 定前，可選用派拉西林（氧哌嗪青霉素）、替門 汀（替卡西林加克拉維酸鉀）；頭孢呋辛、頭孢 噻肟、頭孢哌酮，環(huán)丙沙星、氧氟沙星等進行治 療。獲得病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果后再調整抗 菌藥物。 26 三、抗休克治療： 無腎功能不全者，根據(jù)患者的心率、血壓、 和尿量可快速輸液800-1000ml待血壓回升，尿量 30ml/h后減慢輸液速度，24小時補液量可達 3000-4000ml，液體選擇以晶體液（生理鹽水、 5%糖鹽水、平衡鹽

14、）為主，必要時可適當補充膠 體溶液如白蛋白、全血等。常用者為低分子左旋 糖酸24小時最多不超過100ml。在補充血容量基 礎上酌情應用血管活性藥物，多巴胺、多巴酚丁 胺、間羥胺或東莨菪堿等。 27 四、糾正酸中毒： 補堿量按1mmol=0.3（正常-HCO3- 測得-HCO3）體重（kg）計算 （1mmol=2.1ml 4%碳酸氫鈉）。先輸入計 算量的1/3，再根據(jù)病情和血氣值補充。也 可用11.2%的乳酸鈉和3.63%的三羥甲基氨 甲烷糾正酸中毒。 28 五、腎上腺皮質激素： 氫化考的松200600mg/d或地塞米松 1030mg/d,分次加入液體中靜滴，療程 35天。同時加用雷尼替丁150

15、mg，12 次/d，預防應激性潰瘍。 29 六、防治并發(fā)癥： 有早期心衰或急性肺水腫征象時，可 給予西地蘭2.4mg加入5%葡萄糖液20 40ml，緩慢靜注，可同時加用速尿20- 40mg。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，彌漫性 血管內(nèi)凝血，腎功衰竭，心律紊亂給予相 應治療。 30 【預防】 肺炎球菌肺炎為細菌性肺炎最常見的。近年由于 抗生素廣泛應用，臨床上以輕型或不典型者為常 見。多數(shù)預后良好，經(jīng)合理治療2周左右多可康復。 但年老體弱、原有慢性疾病、病情嚴重并發(fā)休克 者預后較差。因此須注意預防上呼吸道感染，加 強耐寒鍛煉；避免淋雨受寒、醉酒、過度疲勞等 誘因；積極治療原發(fā)病，如慢性心肺疾病、慢性 肝

16、病、糖尿病和口咽部疾病等，可預防肺炎的發(fā) 生。 31 【概述【概述 】 葡萄球菌肺炎多數(shù)是由金黃色葡萄球菌（金葡菌） 引起的肺部化膿性炎癥。 可分為原發(fā)（吸入）性和繼發(fā)（血源）性兩類。 起病急驟，全身毒性癥狀明顯，咳嗽，咳膿血痰， 多數(shù)病人消瘦。病情較重，易出現(xiàn)并發(fā)癥。 血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比值明顯增高。 治療以有效抗生素和支持療法為主，伴有膿胸或 其他部位化膿性病源時，應及時切開引流。 32 金黃色葡萄球菌性肺炎約占社區(qū)獲得性肺 炎的2%,及醫(yī)院獲得性肺炎的10%15%.下 列病人易得這種肺炎：嬰兒和老年人；住 院病人和體質嚴重虛弱,尤其是氣管切開,氣 管插管,免疫抑制,或近期做過手術的

17、病人； 患有囊性纖維化或肉芽腫性疾病的兒童和 青年；病毒性肺炎,特別是甲型,乙型流感后 發(fā)生細菌性重復感染的病人；靜脈吸毒而 容易得葡萄球菌性三尖瓣心內(nèi)膜炎伴栓塞 性肺炎的病人. 33 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn) 】 起病多急驟，中毒癥狀嚴重，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、 咳嗽、咳膿血痰，并有進行性氣急和紫紺。嚴重 者常伴有早期末梢回圈衰竭、休克。常并發(fā)氣胸 和膿胸。 急性重病容，部分患者可有神志模糊或昏迷，血 壓下降，皮膚等身體其他部位有化膿性病源。少 數(shù)患者有出血性皮疹。肺部無明顯實變體征，可 有叩診濁音和干濕羅音。如并發(fā)膿胸或膿氣胸時 則呼吸音減低或消失。 34 【診斷依據(jù)【診斷依據(jù) 】 多有葡萄球菌感

18、染病源。 發(fā)病急，畏寒、高熱、進行性氣急、紫紺、血痰或膿血痰、 胸痛。病情常較嚴重，可有早期末梢回圈衰竭，感染性休 克。肺部可有干濕性羅音。 血白細胞計數(shù)明顯增高，可達的次方， 中性粒細胞增多，核左移并有中毒顆粒。病情過重或年老 體弱者，白細胞可正常或偏低。 痰、血培養(yǎng)找致病菌有助于診斷。 線征象有一定特征性，早期為多發(fā)片狀陰影，逐漸形成 膿腫，膿腫形成空洞并有液平，也可有單個液氣囊腔，亦 常有膿氣胸。 血氣分析：及下降 35 【治療原則【治療原則 】 及早使用有效抗生素。 加強支持療法。 對癥治療。止咳、祛痰等。 處理并發(fā)癥。 36 【用藥原則【用藥原則 】 一般首先選用耐內(nèi)酰胺酶的青霉素制

19、劑，如苯甲異惡 唑青霉素（新青霉素）、鄰氯苯甲異惡唑青霉素或頭孢 菌素類抗生素，如頭孢唑琳，也可用菌必治。療程常需 -周以上。 對青霉素及頭孢菌素過敏者可用紅霉素、林可霉素或氯霉 素、萬古霉素等。 嚴重感染者可用苯唑青霉素或頭孢菌素加用氨基甙類抗生 素（丁胺卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素等）。 嚴重的病例應以靜脈用藥為主，注意支持療法和防止并發(fā) 癥。 有膿胸或其他部位感染者應予排膿引流。氣胸時應予抽氣 治療。 37 【提示 】 葡萄球菌肺炎，是由金黃色葡萄球菌引起的急性肺部感染。 原發(fā)性的較少，大多是某處發(fā)生感染以后再引起肺炎（繼 發(fā)性），當患者出現(xiàn)高熱、咳膿性痰，發(fā)紺等癥狀時要高 度警惕“葡萄

20、球菌肺炎”。 近年發(fā)現(xiàn)金葡萄菌耐青霉素菌株達以上，因此，治 療時應首選異惡唑組青霉素，并在治療前盡早作痰、血細 菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便選用有效抗生素。 療程常需周以上，此外還應加強支持療法，攝入高 蛋白、高熱量、高維生素的飲食，也可小量多次輸血。 多數(shù)患者經(jīng)積極有效治療后可康復，少數(shù)病情嚴重，伴有 膿毒血癥和嚴重并發(fā)癥者預后不良。 38 【概述】 指克雷白桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌或綠 膿桿菌（銅綠假單胞菌）等革蘭氏陰性桿菌所致的肺炎， 多數(shù)為繼發(fā)性肺炎。 多見于年老體弱或原有慢性支氣管肺疾患者，亦可通過 機械呼吸器、霧化器或各種導管而感染。 主要病理改變?yōu)榉稳~實變或支氣管肺炎

21、的融合性實變，引 起組織壞死甚至多發(fā)性空洞，大多數(shù)見于下葉肺，半數(shù)以 上為兩側性。 肺炎常累及胸膜，引起胸腔積液，甚至膿胸。 診斷依靠分離出致病菌，血清抗體測定對診斷亦有幫助。 治療上以應用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素為主。 39 【癥狀體癥】 起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，嚴重病例伴有周圍回圈 衰竭，肺水腫和呼吸衰竭。呼吸道癥狀多有胸痛、 咳嗽?？茸丶t色粘稠膠凍狀痰為克雷白桿菌肺炎 的特征性表現(xiàn)。咳綠色膿痰者多為綠膿桿菌感染。 暗灰痰有糞臭味為大腸桿菌感染。痰有腐敗性尸 臭味多為厭氧菌感染。 急性重病容。部分患者血壓下降，肺部可有實變 體征或呼吸音減低和濕羅音。 40 【診斷依據(jù)】 在原有全身或肺部

22、疾病基礎上出現(xiàn)重復感染或院內(nèi)感染， 臨床上有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，重癥者可有紫紺或休克表現(xiàn)。 查體可發(fā)現(xiàn)雙肺濕羅音，實變或胸腔積液體征。 血白細胞計數(shù)多數(shù)增加，但也可正?；驕p少。中性粒細胞 增高可不明顯，但有核左移或中毒顆粒。 痰涂片或培養(yǎng)可找到革蘭氏陰性桿菌。 線胸片可見膿密片狀陰影或伴空洞形成及胸腔積液現(xiàn)象。 綠膿桿菌肺炎病變多呈兩側中、下肺野散在結節(jié)陰影。典 型的肺炎桿菌大葉性實變多發(fā)生在右上葉，易形成不規(guī)則 的透光區(qū)，葉間隙下墜，少數(shù)呈支氣管肺段分布。腸道革 蘭氏陰性桿菌肺炎，常呈小葉分布。 41 【治療原則】 針對致病菌并結合藥敏試驗選用有效抗生 素。 支持療法。 對癥治療。 治療并發(fā)癥

23、。 42 【用藥原則 】 1.克雷白氏桿菌肺炎的治療首選氨基糖甙類抗生素，如慶大霉素、妥 布霉素、丁胺卡那霉素。重癥者宜加用頭孢菌素如頭孢三秦等。氧哌 嗪青霉素與氨基糖甙類聯(lián)用效果亦佳。部分病例可使用氯霉素及復方 新諾明。療程3-4周。 2.綠膿桿菌肺炎的治療可選用羥S青霉素、磺S青霉素、夫S青霉素、 氧哌嗪青霉素或加用氨基糖甙類或頭孢菌素類(如頭孢氧哌嗪)，也可 用氟哌酸等喹諾酮類藥。 3.治療流感嗜血桿菌肺炎，首選氨S青霉素。重癥患者可加用氯霉素 或氨基糖甙類。氟秦酸亦有效。感染嚴重，可選用頭孢菌素類，療程 2-3周。 4.治療大腸桿菌肺炎時，一般采用氨S青霉素、羧S青霉素，并和一種 氨基

24、糖甙類抗生素合用，也可聯(lián)用氯霉素。必要時用頭孢塞甲羧。 5.變形桿菌肺炎的治療以卡那霉素、慶大霉素為首選藥。 43 【小結】 該病是由革蘭氏陰性桿菌（克雷白桿菌、大腸桿 菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌等）引起的肺部炎 癥。 老年體弱者出現(xiàn)有急性肺炎和全身中毒性癥狀嚴 重時，須結合其咳嗽、咳痰的特征考慮本病。 確診有待于痰的細菌學檢查。 治療之前應盡量作細菌的藥物敏感試驗，及早使 用有效抗生素是治愈的關鍵，應大劑量、長療程、 聯(lián)合用藥，靜脈滴注為主，輔以霧化吸入治療。 要重視支持療法。 44 【概述】【概述】 支原體肺炎是肺炎支原體引起的急性呼吸 道感染伴肺炎，是社區(qū)獲得性肺炎中非細 菌性肺炎的常見病因。 本病好發(fā)于秋冬季，以兒童、青年多見， 可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。 嚴重的支原體肺炎也可導致死亡。 45 【病因】【病因】 病原為肺炎支原體，是一種介于細菌和病 毒之間的微生物，無細胞壁結構。 肺炎支原體是能在無細胞培養(yǎng)基上生長的 最小微生物之一，平均直徑1251