傾斜試驗課件新

1、河南省中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院河南省中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟中心心臟中心 心內(nèi)三病區(qū)心內(nèi)三病區(qū)劉艷萍劉艷萍內(nèi)容概論操作方法判斷標(biāo)準(zhǔn)及分類注意事項治療方法概論血管迷走性暈厥(Vasovagal syncope, VVS)是最常見的暈厥類型，系心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙所致。有報道502例暈厥患者行直立傾斜試驗，其中有325例發(fā)生暈厥或暈厥先兆，總陽性率達(dá)64.7%。1 說明臨床表現(xiàn)為暈厥的患者中血管迷走性暈厥所占的比例相當(dāng)高。1 徐金義，孫汝平，王光公, 2008年 第31卷 第1期 概論該病多見于年輕女性，常發(fā)生在站立位，大部分病人在發(fā)作前出現(xiàn)先兆癥狀：惡心、出汗、便意等；繼而發(fā)展為意識喪失

2、伴姿勢不能維持，平臥數(shù)分鐘后意識恢復(fù)，通常無后遺癥。VVS并不增加心血管患病率和病死率，預(yù)后良好，但常呈反復(fù)發(fā)作，對患者的生活和心理危害性較大，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量。發(fā)病機制各種刺激（如緊張、嘈雜環(huán)境、見血等）通過迷走神經(jīng)反射-內(nèi)臟和肌肉小血管擴張、心率減慢-血壓降低-腦部低灌注-黑朦、意識喪失。診斷詳細(xì)了解病史，排除引起暈厥的心、腦疾病。直立傾斜試驗：通過再現(xiàn)患者暈厥情景而達(dá)到診斷的目的，是診斷血管迷走性暈厥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。操作方法操作方法1基礎(chǔ)試驗階段： 試驗前3d停用影響自主神經(jīng)的藥物；試驗前禁食4h以上；被試者平臥于傾斜床上，安靜狀態(tài)下平臥5min，后站立10分鐘，如果為陰性，繼續(xù)行藥

3、物激發(fā)試驗。2藥物激發(fā)階段： 常用于激發(fā)試驗的藥物有異丙腎上腺素、硝酸酯類藥物等。操作方法異丙腎上腺素誘發(fā)試驗過程：平臥5分鐘，直立10分鐘；以1g/min小時輸入藥液（告知患者用藥后心率會增快），平臥5分鐘，直立10分鐘；以3g/min輸入藥液，平臥5分鐘，直立10分鐘；以5g/min輸入藥液，平臥5分鐘，直立10分鐘； 以上每次平臥和直立后都要記錄血壓、心率。 一般床直立60-80操作方法硝酸甘油誘發(fā)試驗過程平臥10分鐘，直立20分鐘；舌下含服硝酸甘油0.5mg后，1min、3min、5min、7min、10min、12min、15min分別記錄血壓、心率。直立傾斜試驗誘發(fā)血管迷走性暈厥的

4、機理血管迷走性暈厥患者，由平臥位變成傾斜位時，身體下部靜脈的血流淤積程度較健康人更為顯著，回心血量突然過度減少，左室強力收縮，刺激左室后下區(qū)的機械感受器，由此感受器產(chǎn)生強烈沖動傳至腦干，反射性引起交感神經(jīng)活性減低，迷走神經(jīng)興奮亢進，導(dǎo)致心率減慢和外周血管擴張，心排出量減少，血壓下降，發(fā)生暈厥。直立傾斜試驗適用范圍（1）所有不明原因暈厥(包括黑朦、頭暈)排除器質(zhì)性心臟病的，或器質(zhì)性心臟病不能解釋暈厥；（2）需要與癲癇鑒別；（3）反復(fù)出現(xiàn)不明原因跌倒，特別是老年人；（4）追蹤血管迷走性暈厥的治療效果。判斷標(biāo)準(zhǔn)（一）1 血壓下降：收縮壓80mmHg和/或舒張壓50mmHg,或平均動脈壓下降25%。2

5、 心率下降：竇性心動過緩（HR50bp/min）。3 出現(xiàn)心律失常：交界性心律，一過性以上房室傳導(dǎo)阻滯或心臟停搏。判斷標(biāo)準(zhǔn)（二） 4 接近暈厥：試驗過程中患者出現(xiàn)面色蒼白，出汗，胸悶，過度換氣，繼之黑朦，反應(yīng)遲鈍，但無意識喪失，恢復(fù)平臥位后癥狀立即消失。5 暈厥：突發(fā)的短暫的意識喪失伴不能維持自主體位，暈厥前可伴或不伴有暈厥先兆，恢復(fù)平臥位后，意識可在幾秒鐘后恢復(fù)正常。結(jié)果判斷：1、2、3任意一項，加上4、5任意一項可判斷為陽性。分類心臟抑制型（表現(xiàn)為心率下降，心率下降幅度20% ）；血管抑制型（表現(xiàn)為血壓下降收縮80mmHg ）；混合型（表現(xiàn)為心率血壓下降血壓下降，收縮壓80mmHg，同時心

6、率下降幅度20%）。 注意事項一試驗環(huán)境：應(yīng)選擇安靜、光線暗淡與溫度適宜的試驗環(huán)境。在試驗場所，必須備有急救藥物以及心肺復(fù)蘇（除顫）等設(shè)備?；颊邷?zhǔn)備：試驗前休息2045分鐘，禁食4小時，避免情緒緊張。注意事項二試驗前3天停用影響自主神經(jīng)的藥物，試驗前禁食4h以上，給患者介紹試驗中應(yīng)注意的問題，然后讓被試者平臥于傾斜床上，安靜平臥10min，連接好心電監(jiān)護儀，開放靜脈通路。備齊常用藥品，如多巴胺，硫酸阿托品等。連接好心電監(jiān)護儀，開放靜脈通路。注意事項三 傾斜臺：傾斜臺要求有支撐腳板，兩側(cè)有護欄，胸、膝關(guān)節(jié)處有固定帶，以免膝關(guān)節(jié)屈曲，并可防止受試者跌倒。傾斜臺變位應(yīng)平穩(wěn)迅速，它的變位角度應(yīng)準(zhǔn)確能達(dá)

7、6080，并要求在1015s內(nèi)到位。 傾斜角度：傾斜角度取6080，但常用為70角。傾斜角小，陽性率低；傾斜角大，特異性降低。 注意事項四一旦患者出現(xiàn)陽性體征，應(yīng)立即停藥并密切觀察其心率、血壓至平穩(wěn)，且不適癥狀消失后方可離開，同時出具報告單。血管迷走性暈厥的治療試驗后對陽性結(jié)果者進行健康宣教。指導(dǎo)患者平時可增加水、鹽攝入量，靠墻站立訓(xùn)練每次30min，每日2次，避免可能觸發(fā)暈厥發(fā)作的各種誘因，如高溫、脫水、過度疲勞、長時間站立等。 部分暈厥患者的發(fā)病常與疼痛、見血、恐懼等情感因素有關(guān)，尤其是年輕女性情感因素可引起大腦高級中樞的活動異常。針對不同患者實施個性化教育。藥物治療暈厥多次發(fā)作者考慮藥物治療。對血管抑制型，主要采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利治療，對心臟抑制型和混和型可用倍他樂克。通常治療3個月左右時間，絕大部分患者可