醫(yī)學診斷學：血尿少尿尿頻

1、 概概 念念 血尿：新鮮尿液離心（血尿：新鮮尿液離心（10ml尿以尿以1500轉(zhuǎn)速轉(zhuǎn)速/分，分，5 分鐘）沉渣鏡檢，分鐘）沉渣鏡檢，RBC3/HP，或新鮮尿液直接計，或新鮮尿液直接計 數(shù)數(shù)RBC8000/ml，或，或3小時尿沉渣細胞計數(shù)，男小時尿沉渣細胞計數(shù)，男 性性RBC 30000/h，女性，女性40000/h，或，或12小時尿小時尿 Addis計數(shù)計數(shù)RBC 5106。 分類：鏡下血尿和肉眼血尿。分類：鏡下血尿和肉眼血尿。 病病 因因 1. 泌尿系統(tǒng)疾?。好谀蛳到y(tǒng)疾病： 原發(fā)性腎小球疾?。涸l(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、新月體性腎炎、腎病、新月體性腎炎、FSGS等等 繼發(fā)性腎小球疾病：繼發(fā)

2、性腎小球疾病：SLE、HSPN、鏈球菌感染后腎炎、鏈球菌感染后腎炎 感染：腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、腎及膀胱結(jié)核感染：腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、腎及膀胱結(jié)核 結(jié)石：腎、輸尿管、膀胱及尿道結(jié)石等結(jié)石：腎、輸尿管、膀胱及尿道結(jié)石等 腫瘤：腎、輸尿管、膀胱及前列腺腫瘤等腫瘤：腎、輸尿管、膀胱及前列腺腫瘤等 遺傳性疾?。哼z傳性腎炎、多囊腎、腎及尿路的各種畸形等遺傳性疾病：遺傳性腎炎、多囊腎、腎及尿路的各種畸形等 血管性疾?。耗I動脈血栓形成及栓塞、腎靜脈血栓形成、腎動靜血管性疾?。耗I動脈血栓形成及栓塞、腎靜脈血栓形成、腎動靜 脈畸形等脈畸形等 其他原因：如間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死及泌尿

3、系統(tǒng)外傷等。其他原因：如間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死及泌尿系統(tǒng)外傷等。 2. 泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾病泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾病 前列腺炎、精囊炎；前列腺炎、精囊炎； 急性盆腔炎或膿腫；急性盆腔炎或膿腫； 宮頸癌、輸卵管炎、陰道炎；宮頸癌、輸卵管炎、陰道炎； 急性闌尾炎；急性闌尾炎； 直腸和結(jié)腸癌等。直腸和結(jié)腸癌等。 病病 因因 3. 全身性疾病全身性疾病 血液?。貉翰。?ITP、再障、白血病、凝血因子缺乏、使用抗、再障、白血病、凝血因子缺乏、使用抗 凝劑治療；凝劑治療； 感染性疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎、敗血癥、傳染病等；感染性疾病：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、傳染病等； 血管疾?。喝鐞盒愿哐獕?、充血性心力衰竭等；

4、血管疾?。喝鐞盒愿哐獕?、充血性心力衰竭等； 內(nèi)分泌代謝疾?。禾悄虿∧I病、腎淀粉樣變等。內(nèi)分泌代謝疾?。禾悄虿∧I病、腎淀粉樣變等。 病病 因因 4. 理化因素及藥物理化因素及藥物 放射性腎炎和膀胱炎；放射性腎炎和膀胱炎； 化學物質(zhì)汞、鉛和鎘等重金屬；動植物毒素中毒；化學物質(zhì)汞、鉛和鎘等重金屬；動植物毒素中毒； 磺胺藥、磺胺藥、NSAIDs、甘露醇等藥物；、甘露醇等藥物； 環(huán)磷酰胺引起出血性膀胱炎、肝素和華法林過量。環(huán)磷酰胺引起出血性膀胱炎、肝素和華法林過量。 5. 功能性：功能性：運動性血尿運動性血尿 6. 特發(fā)性：特發(fā)性：經(jīng)全面仔細檢查未能明確血尿原因者。經(jīng)全面仔細檢查未能明確血尿原因者。 病

5、病 因因 1. 免疫異常免疫異常 自身免疫反應(yīng)：循環(huán)自身免疫反應(yīng)：循環(huán)IC或原位或原位IC沉積在腎小球沉積在腎小球GBM GBM破壞，使破壞，使RBC進入尿液，形成血尿進入尿液，形成血尿 免疫反應(yīng)免疫反應(yīng) 腎小血管發(fā)生炎性反應(yīng)，壞死、擴張、腎小血管發(fā)生炎性反應(yīng)，壞死、擴張、 狹窄、閉塞，造成血尿，如結(jié)節(jié)性多動脈炎、顯微鏡狹窄、閉塞，造成血尿，如結(jié)節(jié)性多動脈炎、顯微鏡 下多血管炎和韋格納肉芽腫等。下多血管炎和韋格納肉芽腫等。 發(fā)生機制發(fā)生機制 2. 感染引起的炎性反應(yīng)感染引起的炎性反應(yīng)：尿路感染使尿路黏膜出現(xiàn)水腫、尿路感染使尿路黏膜出現(xiàn)水腫、 淤血、小血管破壞；淤血、小血管破壞； 3. 泌尿系統(tǒng)

6、組織破壞泌尿系統(tǒng)組織破壞：泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石和外傷使泌泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石和外傷使泌 尿系統(tǒng)組織受到破壞侵蝕造成出血；尿系統(tǒng)組織受到破壞侵蝕造成出血； 4. 運動損傷運動損傷：運動使腎臟過度移動、擠壓、缺血、血管牽運動使腎臟過度移動、擠壓、缺血、血管牽 扯或扭曲等；扯或扭曲等； 5. 其他其他：中毒、過敏和腎血管畸形等很多原因都可使腎實中毒、過敏和腎血管畸形等很多原因都可使腎實 質(zhì)缺血壞死。質(zhì)缺血壞死。 發(fā)生機制發(fā)生機制 1. 分段尿異常分段尿異常 初血尿（初初血尿（初1015ml） 終末血尿（終末終末血尿（終末1030ml） 全程血尿。全程血尿。 尿三杯試驗：大概了解血尿來源尿三杯試驗：大概了

7、解血尿來源 第一杯（第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、結(jié)石、尿道狹窄和損傷等）：前尿道（前尿道炎、結(jié)石、尿道狹窄和損傷等） 第三杯（第三杯（+）：膀胱頸、三角區(qū)或后尿道）：膀胱頸、三角區(qū)或后尿道 （前列腺炎、精囊炎、（前列腺炎、精囊炎、 膀胱頸和三角區(qū)炎）膀胱頸和三角區(qū)炎） 全程（全程（+）：腎、輸尿管或膀胱頸以上（腎炎、結(jié)核、腫瘤、結(jié)石）：腎、輸尿管或膀胱頸以上（腎炎、結(jié)核、腫瘤、結(jié)石） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2. 鏡下血尿鏡下血尿 血尿定位：根據(jù)鏡下紅細胞形態(tài)判斷腎性或腎后性血尿血尿定位：根據(jù)鏡下紅細胞形態(tài)判斷腎性或腎后性血尿 非腎小球性血尿（均一性血尿）非腎小球性血尿（均一性血尿） 腎小球性血

8、尿（多變形血尿）腎小球性血尿（多變形血尿） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 伴隨癥狀伴隨癥狀 伴疼痛伴疼痛泌尿系統(tǒng)結(jié)石泌尿系統(tǒng)結(jié)石 u腎結(jié)石：腰部脹痛為主；腎結(jié)石：腰部脹痛為主； u輸尿管結(jié)石：絞痛，向下腹部及會陰部放射；輸尿管結(jié)石：絞痛，向下腹部及會陰部放射； u膀胱尿道結(jié)石：排尿困難及排尿中斷，伴尿頻、膀胱尿道結(jié)石：排尿困難及排尿中斷，伴尿頻、 尿急；尿急； 泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎結(jié)核及腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎結(jié)核及腎盂腎炎 伴膀胱刺激癥狀伴膀胱刺激癥狀膀胱或后尿道病變，以急性膀胱膀胱或后尿道病變，以急性膀胱 炎最多見；急性腎盂腎炎、急性前列腺炎、膀胱結(jié)核、炎最多見；急性腎盂腎炎、急性前列腺炎、膀胱結(jié)核、 腫

9、瘤腫瘤 伴腹部腫塊伴腹部腫塊腎腫瘤、多囊腎、腎下垂、異位腎腎腫瘤、多囊腎、腎下垂、異位腎 伴出血傾向伴出血傾向血液疾患如白血病、血友病、血液疾患如白血病、血友病、ITP等等 伴發(fā)熱伴發(fā)熱急性腎盂腎炎、腎結(jié)核、流行性出血熱、急性腎盂腎炎、腎結(jié)核、流行性出血熱、 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病 伴隨癥狀伴隨癥狀 伴高血壓水腫蛋白尿伴高血壓水腫蛋白尿腎小球腎炎；腎小球腎炎； 伴乳糜尿伴乳糜尿慢性腎盂腎炎、絲蟲??；慢性腎盂腎炎、絲蟲?。?無癥狀性血尿無癥狀性血尿IgA腎病、薄基底膜腎病、腎腫瘤。腎病、薄基底膜腎病、腎腫瘤。 伴隨癥狀伴隨癥狀 血尿與年齡性別關(guān)系：血尿與年齡性別關(guān)系： u兒童血尿兒童血尿腎小球

10、腎炎、腎母細胞瘤、先天性腎積水腎小球腎炎、腎母細胞瘤、先天性腎積水 u40歲以下成人血尿歲以下成人血尿女性：尿路感染；男性：結(jié)石、女性：尿路感染；男性：結(jié)石、 前列腺炎、結(jié)核、尿道炎；前列腺炎、結(jié)核、尿道炎； u40歲以上成人歲以上成人腫瘤、前列腺增生、感染。腫瘤、前列腺增生、感染。 伴隨癥狀伴隨癥狀 概概 念念 尿路刺激征尿路刺激征 尿頻尿頻：單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。：單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。 尿急尿急：有尿意即需立即排尿，難以控制致尿失禁。：有尿意即需立即排尿，難以控制致尿失禁。 尿痛尿痛：排尿時尿道、恥骨上區(qū)及會陰部不適感，：排尿時尿道、恥骨上區(qū)及會陰部不適感， 主要為刺痛或灼痛。主要為

11、刺痛或灼痛。 病因與發(fā)生機制病因與發(fā)生機制 感染感染：最常見原因。：最常見原因。 （1）尿路感染：如腎積膿、腎盂腎炎、輸尿管炎等，可）尿路感染：如腎積膿、腎盂腎炎、輸尿管炎等，可 伴發(fā)下尿路感染。伴發(fā)下尿路感染。 （2）膀胱炎及尿道炎：結(jié)核、真菌、衣原體、淋球菌）膀胱炎及尿道炎：結(jié)核、真菌、衣原體、淋球菌 （3）膀胱或尿道鄰近部位的感染：子宮內(nèi)膜炎、輸卵管）膀胱或尿道鄰近部位的感染：子宮內(nèi)膜炎、輸卵管 炎、陰道炎、尿道旁腺炎、前列腺炎、龜頭炎、尖炎、陰道炎、尿道旁腺炎、前列腺炎、龜頭炎、尖 銳濕疣、生殖器單純皰疹等；結(jié)腸、直腸或闌尾的銳濕疣、生殖器單純皰疹等；結(jié)腸、直腸或闌尾的 炎癥、膿腫等。

12、炎癥、膿腫等。 病因與發(fā)生機制病因與發(fā)生機制 腫瘤腫瘤膀胱、尿道及其鄰近器官（如前列腺、子宮、膀胱、尿道及其鄰近器官（如前列腺、子宮、 輸卵管、結(jié)腸、直腸等）的腫瘤，壓迫膀胱致膀胱容輸卵管、結(jié)腸、直腸等）的腫瘤，壓迫膀胱致膀胱容 量減少，或侵害刺激膀胱、尿道，或繼發(fā)感染；量減少，或侵害刺激膀胱、尿道，或繼發(fā)感染； 結(jié)石或其他刺激結(jié)石或其他刺激膀胱內(nèi)巨大結(jié)石；放射等慢性損膀胱內(nèi)巨大結(jié)石；放射等慢性損 傷導致的膀胱或尿道慢性纖維化、瘢痕收縮、間質(zhì)性傷導致的膀胱或尿道慢性纖維化、瘢痕收縮、間質(zhì)性 膀胱炎、尿道肉阜、憩室膀胱、尿道內(nèi)異物刺激等；膀胱炎、尿道肉阜、憩室膀胱、尿道內(nèi)異物刺激等； 女性妊娠晚

13、期膀胱受壓。上述病因還可通過壓迫阻塞女性妊娠晚期膀胱受壓。上述病因還可通過壓迫阻塞 尿道或刺激尿道痙攣、導致排尿不暢，膀胱內(nèi)殘余尿尿道或刺激尿道痙攣、導致排尿不暢，膀胱內(nèi)殘余尿 量增加，有效容量減少。量增加，有效容量減少。 病因與發(fā)生機制病因與發(fā)生機制 化學刺激化學刺激脫水時尿液高度濃縮、高酸性尿刺激膀脫水時尿液高度濃縮、高酸性尿刺激膀 胱和尿道；某些藥物如環(huán)磷酰胺可刺激膀胱。胱和尿道；某些藥物如環(huán)磷酰胺可刺激膀胱。 神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致膀胱排空或貯存神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致膀胱排空或貯存 功能紊亂而導致排尿異常。某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷功能紊亂而導致排尿異常。某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷

14、 （如大腦皮質(zhì)或基底節(jié)部位病變、帕金森病、多發(fā)性（如大腦皮質(zhì)或基底節(jié)部位病變、帕金森病、多發(fā)性 硬化等）?？梢鸢螂赘叻磻?yīng)性。硬化等）?？梢鸢螂赘叻磻?yīng)性。 多尿?qū)е碌哪蝾l多尿?qū)е碌哪蝾l大量飲水、利尿劑、腎臟或內(nèi)分大量飲水、利尿劑、腎臟或內(nèi)分 泌代謝?。ㄈ缒虮腊Y）等引起的多尿等。泌代謝?。ㄈ缒虮腊Y）等引起的多尿等。 精神因素精神因素精神緊張、焦慮和恐懼。精神緊張、焦慮和恐懼。 1. 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎：高熱、畏寒、腎區(qū)叩擊痛，可伴：高熱、畏寒、腎區(qū)叩擊痛，可伴 或不伴尿路刺激征；急性膀胱炎和尿道炎僅表現(xiàn)或不伴尿路刺激征；急性膀胱炎和尿道炎僅表現(xiàn) 為尿道刺激征。為尿道刺激征。 2. 腎結(jié)核

15、腎結(jié)核：早期由于含結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏：早期由于含結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏 膜，晚期由于合并膀胱結(jié)核，出現(xiàn)膀胱攣縮、膀膜，晚期由于合并膀胱結(jié)核，出現(xiàn)膀胱攣縮、膀 胱容量減少，尿頻癥狀更重，常伴乏力、潮熱、胱容量減少，尿頻癥狀更重，常伴乏力、潮熱、 盜汗等全身癥狀。盜汗等全身癥狀。 臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀 3.尿道感染尿道感染：伴尿道口膿性分泌物及紅腫，多見于：伴尿道口膿性分泌物及紅腫，多見于 淋球菌、沙眼衣原體感染等性傳播性疾病。淋球菌、沙眼衣原體感染等性傳播性疾病。 4.急性前列腺炎急性前列腺炎：起病急、可伴感染中毒癥狀，直：起病急、可伴感染中毒癥狀，直 腸指檢示前列腺腫大

16、、明顯觸痛。腸指檢示前列腺腫大、明顯觸痛。 5.慢性前列腺炎慢性前列腺炎：會陰部酸脹、肛門下墜、恥骨上：會陰部酸脹、肛門下墜、恥骨上 隱痛并向腹股溝放射、性功能障礙、頭昏、失眠、隱痛并向腹股溝放射、性功能障礙、頭昏、失眠、 乏力等，查體：前列腺質(zhì)韌、輕壓痛。乏力等，查體：前列腺質(zhì)韌、輕壓痛。 臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀 6.前列腺增生肥大前列腺增生肥大：伴尿道口膿性分泌物及紅腫，：伴尿道口膿性分泌物及紅腫， 多見于淋球菌、沙眼衣原體感染等性傳播性疾病。多見于淋球菌、沙眼衣原體感染等性傳播性疾病。 7.膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石：常伴排尿困難、尿流中斷或尿流分叉。：常伴排尿困難、尿流中斷或尿流分

17、叉。 尿道結(jié)石時尿痛癥狀突出伴排尿困難、尿線變細、尿道結(jié)石時尿痛癥狀突出伴排尿困難、尿線變細、 終末血尿、尿潴留。終末血尿、尿潴留。 8.神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱：見于有神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史者，伴：見于有神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史者，伴 下肢感覺和運動障礙。下肢感覺和運動障礙。 臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀 少尿、無尿、多尿定義少尿、無尿、多尿定義 腎前性：腎前性： 各種導致各種導致腎血流量減少、腎小球濾過率降低腎血流量減少、腎小球濾過率降低的因素。的因素。 u有效血容量不足：有效血容量不足：各種原因的大出血、嚴重脫水、重度低蛋白血癥、各種原因的大出血、嚴重脫水、重度低蛋白血癥、 肝硬化、腎病綜合征

18、等；肝硬化、腎病綜合征等； u心血管疾?。盒难芗膊。盒菘?、心衰、心包壓塞、休克、心衰、心包壓塞、AMI、APE、嚴重心律失常、嚴重心律失常 u腎血管病變：腎血管病變：腎動脈狹窄、多發(fā)性大動脈炎、腎動脈血栓形成、高血腎動脈狹窄、多發(fā)性大動脈炎、腎動脈血栓形成、高血 壓危象等原因引起的持續(xù)腎動脈痙攣等。壓危象等原因引起的持續(xù)腎動脈痙攣等。 腎源性：腎源性： 腎實質(zhì)損害所致腎實質(zhì)損害所致腎小球和腎小管功能受損腎小球和腎小管功能受損。 u腎小球病變：腎小球病變：急性腎炎、急進性腎炎、急性腎炎、急進性腎炎、Goodpasture綜合征、綜合征、LN、 Wegner肉芽腫、急進性高血壓、肉芽腫、急進性高

19、血壓、TTP等；等； u腎小管腎小管-間質(zhì)疾?。洪g質(zhì)疾病：急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、壞死性腎乳急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、壞死性腎乳 頭炎、急性高尿酸血癥、敗血癥等；頭炎、急性高尿酸血癥、敗血癥等； u腎血管病變：腎血管病變：如惡性小動脈性腎硬化、腎靜脈血栓形成等；如惡性小動脈性腎硬化、腎靜脈血栓形成等； u其他：其他：腎移植后的急性排斥反應(yīng)等。腎移植后的急性排斥反應(yīng)等。 腎后性腎后性： 各種原因所致各種原因所致尿路梗阻尿路梗阻。 u輸尿管梗阻輸尿管梗阻：結(jié)石、腫瘤、血凝塊、膿塊、乳糜塊造成腎盂或輸尿：結(jié)石、腫瘤、血凝塊、膿塊、乳糜塊造成腎盂或輸尿 管內(nèi)機械性梗阻；結(jié)核等慢性感染后粘

20、連堵塞輸尿管；腎下垂或游走管內(nèi)機械性梗阻；結(jié)核等慢性感染后粘連堵塞輸尿管；腎下垂或游走 腎致腎扭轉(zhuǎn)、輸尿管損傷、水腫、瘢痕或輸尿管外壓迫、纖維增生引腎致腎扭轉(zhuǎn)、輸尿管損傷、水腫、瘢痕或輸尿管外壓迫、纖維增生引 起輸尿管受壓迫、牽拉等。起輸尿管受壓迫、牽拉等。 u尿道梗阻尿道梗阻：膀胱、尿道結(jié)石堵塞；尿道狹窄、前列腺增生或腫瘤、：膀胱、尿道結(jié)石堵塞；尿道狹窄、前列腺增生或腫瘤、 膀胱尿道及其鄰近組織腫瘤、膀胱破裂、尿道斷裂、神經(jīng)膀胱等。膀胱尿道及其鄰近組織腫瘤、膀胱破裂、尿道斷裂、神經(jīng)膀胱等。 腎臟疾?。耗I臟疾?。郝阅I炎、慢性腎盂腎炎、近端腎小管功能異慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、近端腎小管功能異

21、常性疾病（如腎性糖尿、腎性氨基酸尿、常性疾?。ㄈ缒I性糖尿、腎性氨基酸尿、Fanconi綜合征綜合征 等）、遠端腎小管功能異常性疾病（如腎性尿崩癥和等）、遠端腎小管功能異常性疾?。ㄈ缒I性尿崩癥和 Bartter綜合征等）、近端和（或）遠端腎小管功能異常疾綜合征等）、近端和（或）遠端腎小管功能異常疾 ?。I小管酸中毒、急性腎小管壞死多尿期，特發(fā)性尿鈣增病（腎小管酸中毒、急性腎小管壞死多尿期，特發(fā)性尿鈣增 多癥等）。其他如失鉀性腎病、高鈣性腎病等。多癥等）。其他如失鉀性腎病、高鈣性腎病等。 內(nèi)分泌內(nèi)分泌-代謝障礙疾病代謝障礙疾?。禾匕l(fā)性或繼發(fā)性尿崩癥、糖尿病、原發(fā)性甲：特發(fā)性或繼發(fā)性尿崩癥、糖尿病、

22、原發(fā)性甲 狀旁腺功能亢進癥和原發(fā)性醛固酮增多癥等。狀旁腺功能亢進癥和原發(fā)性醛固酮增多癥等。抑制腎小管對水的重抑制腎小管對水的重 吸收、或?qū)е履蛞褐腥苜|(zhì)異常增多，產(chǎn)生滲透性利尿?qū)е露嗄?。吸收、或?qū)е履蛞褐腥苜|(zhì)異常增多，產(chǎn)生滲透性利尿?qū)е露嗄颉?排尿性多尿排尿性多尿：短時間內(nèi)大量飲水，高鈉鹽飲食、高血糖等引起血漿高：短時間內(nèi)大量飲水，高鈉鹽飲食、高血糖等引起血漿高 滲透壓或干燥綜合征等導致煩渴多飲，導致血容量增高，抑制抗利尿激滲透壓或干燥綜合征等導致煩渴多飲，導致血容量增高，抑制抗利尿激 素分泌引起多尿。使用各種利尿劑、有利尿作用的藥物等。素分泌引起多尿。使用各種利尿劑、有利尿作用的藥物等。 精神性多尿癥精神性多尿癥：習慣、心理或精神因素等導致強迫性多飲引起多尿。：習慣、心理或精神因素等導致強迫性多飲引起多尿。 伴心慌、氣短、夜間不能平臥伴心慌