醫(yī)院病案管理工作制度

1、 縣中醫(yī)醫(yī)院病案管理制度一、病案室工作制度1、病案室在醫(yī)務(wù)科直接領(lǐng)導(dǎo)下工作。2、工作人員必須堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。3、嚴(yán)格遵守病案借閱制度，熱情接待查訪人員，不得利用工作之便隨意為他人私借病案。4、對按規(guī)定外借的病案，應(yīng)定期追還歸檔，保管好病案信息資料。5、對疾病編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模糊的病案分類，應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系，保證疾病編碼準(zhǔn)確，減少誤差。6、定期檢查上架病案，對插錯(cuò)、漏檔、破損的病案，及時(shí)糾正和修復(fù)。7、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏。8、保持病案架清潔、整齊，做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、鼠咬、火災(zāi)。9、認(rèn)真做好病案

2、質(zhì)量監(jiān)控工作，即時(shí)反饋查缺補(bǔ)漏。10、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。二、病案管理委員會工作制度1、在院長辦公會領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院病案資料的管理工作密切配合臨床、教學(xué)和科研。2、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查、收集科室對病案管理工作意見和建議。3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好用好病案的要求。4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。5、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提

3、高。三、病案借閱制度為了確保病案的安全，以便更好地為醫(yī)療，教學(xué)，科研服務(wù)，特制定以下制度：1、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。2、患者再入院需調(diào)用的病案只能在病案科閱覽室內(nèi)查閱，原則上不得借出。3、省、市、區(qū)醫(yī)保辦，財(cái)務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目檢查，醫(yī)療糾紛等需要借出的病案，借閱科室需辦理相關(guān)借閱手續(xù)后借閱，必須妥善保管，即時(shí)歸還。4、上級主管部門安排的檢查、驗(yàn)收所需要的病案，原則上在病案科查閱。確需短時(shí)借出的，需主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字同意，要嚴(yán)格按檢查所規(guī)定的數(shù)量，不得隨意擴(kuò)大借閱數(shù)量。5、各科室病歷質(zhì)量的監(jiān)控, 應(yīng)在病歷移交病案科前完成，除

4、查缺補(bǔ)漏外, 入庫病案原則上不得再作修改。6、教學(xué)查房, 疑難病例、死亡病例討論等需借閱病案時(shí)，需經(jīng)主管醫(yī)生申請, 科室主任簽字，醫(yī)務(wù)科審批后方可借閱。并且于5個(gè)工作日內(nèi)必須歸還，逾期不還者，上報(bào)醫(yī)務(wù)科,并給以扣除借閱者100元獎(jiǎng)金的處理。7、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師查閱病案需經(jīng)相關(guān)科室主任簽字，醫(yī)務(wù)科審批后方可查閱。臨床科研課題所需查閱病案，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。8、借閱者必須對病案的保密性、整潔性、完整性負(fù)責(zé)，不得拆卸、涂改、污損。嚴(yán)禁發(fā)生病案遺失, 否則將追究相關(guān)責(zé)任.四、病案閱覽室工作制度1、病案室工作人員積極認(rèn)真為臨床服務(wù)。2、保持室內(nèi)整潔，安靜。不能在室內(nèi)吸煙、吃零食、亂扔碎紙宵、不隨地吐痰、扔果

5、皮、嚴(yán)禁高聲喧嘩、吵鬧。3、凡院內(nèi)職工、查閱病案時(shí)，應(yīng)辦理查閱登記手續(xù)。其他人員查閱需經(jīng)相關(guān)科室主任簽字，醫(yī)務(wù)科審批，方可查閱。4、嚴(yán)禁涂劃、損壞，私自改動(dòng)病案，嚴(yán)禁私自將病案帶離病案科。5、特殊情況需將病案帶離病案科者，需相關(guān)科室主任同意簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可借閱。五、病案查閱制度（試行）1、管好病案的目的是使用病案。對于本院職工因醫(yī)療、教學(xué)、科研前來查閱病案的人員，病案室人員應(yīng)提供良好的服務(wù)和必要的幫助。2、本院病案使用權(quán)屬本院醫(yī)護(hù)人員及工作人員，進(jìn)修醫(yī)師及其他人員，需經(jīng)相關(guān)科室主任簽字，醫(yī)務(wù)科審批后方可查閱。3、本院醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需查閱病案，病案只準(zhǔn)在閱覽室內(nèi)查閱，不得私自

6、帶離病案室。查閱時(shí)要愛護(hù)病案，不準(zhǔn)在病案上標(biāo)注、涂改和撕毀，最遲于當(dāng)天下班前歸還。4、公安、檢察、法院、國家安全機(jī)關(guān)及其他辦案機(jī)關(guān)因辦案需要，需查閱相關(guān)病案資料的應(yīng)當(dāng)持有公函及有效身份證明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后，方可到病案室查閱。5、病案是醫(yī)院的重要醫(yī)療文件，任何醫(yī)護(hù)人員和工作人員無權(quán)將病案帶走或交他人帶走，亦不得私藏病案或私自外借病案，否則，由此造成的一切后果由本人自行承擔(dān)。六、病歷管理制度根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】193號。為保證病歷檔案的安全，結(jié)合實(shí)際工作中出現(xiàn)的新問題，對醫(yī)院原有的病歷管理制度作出新的修訂。第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保證

7、病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，制定本管理制度。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條 醫(yī)院建立病歷管理制度，設(shè)置病案室并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷和病案的保存和管理工作。第四條 門（急）診病歷由患者自行保管，住院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。第五條 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條 除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。 因科研、教學(xué)、臨床工作等需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)科室主任及醫(yī)務(wù)科主任簽字同意后方可查閱。不得泄露患者

8、隱私。第七條 在患者住院期間，其住院病歷由所在科室（病區(qū)）負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管?？剖覒?yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由科室指定的專（兼）職人員統(tǒng)一保管，并在3個(gè)工作日內(nèi)移交病案室。第八條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由科室指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。第九條 醫(yī)院只受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：（一） 患者本人或代理人；（二） 死亡患者近親屬或其代理人；（三） 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第十條 醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一） 申請人

9、為患者本人的，應(yīng)提供其有效身份證明；（二） 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三） 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四） 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五） 申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦

10、人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十一條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。并經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字同意。第十二條 醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的入院記錄，體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。第十三條 醫(yī)務(wù)科受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請后，復(fù)印病歷資料應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)師與患者一并前往辦理，復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科蓋章，申請存根留檔醫(yī)務(wù)科，另一聯(lián)附在

11、病歷末頁。第十四條 病案室復(fù)印病歷資料按云價(jià)費(fèi)發(fā)1992290號文件規(guī)定收費(fèi)a4每頁0.5元。第十五條 發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛爭議時(shí)，在醫(yī)患雙方在場的情況下封存病歷，封存的病歷由病案室保管。封存病歷時(shí)由患者填寫醫(yī)療資料封存申請書。所封存的病歷資料清單一式三份，分別由醫(yī)、患雙方各持一份，封存病歷袋內(nèi)存一份。封存的病歷可以是復(fù)印件。七、病案室病案復(fù)印制度（試行）一、病案室負(fù)責(zé)本院有關(guān)歸檔病案的復(fù)印工作，其他資料不予復(fù)印。二、患者復(fù)印病案時(shí)需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，必須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求，由患者本人持身份證及復(fù)印件進(jìn)行復(fù)印，委托親屬或他人復(fù)印的，應(yīng)當(dāng)持有授權(quán)委托書或其他有效身份證明。三、復(fù)印病案時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第十五條規(guī)定的范圍給予復(fù)印，包括：病案首頁、出院小結(jié)、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、護(hù)理記錄。復(fù)印后須加蓋復(fù)印專用章。四、患者應(yīng)妥善保管其復(fù)印的病案資料，因其保管不善導(dǎo)致私人資料外泄的，由患者本人自行承擔(dān)后果。五、公安、檢察、法院、國家安全機(jī)關(guān)等辦案