醫(yī)院病案管理工作制度

1、 縣中醫(yī)醫(yī)院病案管理制度一、病案室工作制度1、病案室在醫(yī)務科直接領導下工作。2、工作人員必須堅守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。3、嚴格遵守病案借閱制度，熱情接待查訪人員，不得利用工作之便隨意為他人私借病案。4、對按規(guī)定外借的病案，應定期追還歸檔，保管好病案信息資料。5、對疾病編碼要認真仔細，遇到模糊的病案分類，應閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系，保證疾病編碼準確，減少誤差。6、定期檢查上架病案，對插錯、漏檔、破損的病案，及時糾正和修復。7、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏。8、保持病案架清潔、整齊，做到室內通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、鼠咬、火災。9、認真做好病案

2、質量監(jiān)控工作，即時反饋查缺補漏。10、加強業(yè)務知識學習，提高病案管理質量。二、病案管理委員會工作制度1、在院長辦公會領導下，全面負責醫(yī)院病案資料的管理工作密切配合臨床、教學和科研。2、定期對病案管理工作進行督促、檢查、收集科室對病案管理工作意見和建議。3、根據(jù)有關材料討論和確定疾病診斷和手術的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好用好病案的要求。4、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。5、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質量的不斷提

3、高。三、病案借閱制度為了確保病案的安全，以便更好地為醫(yī)療，教學，科研服務，特制定以下制度：1、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的相關醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病案。2、患者再入院需調用的病案只能在病案科閱覽室內查閱，原則上不得借出。3、省、市、區(qū)醫(yī)保辦，財務收費項目檢查，醫(yī)療糾紛等需要借出的病案，借閱科室需辦理相關借閱手續(xù)后借閱，必須妥善保管，即時歸還。4、上級主管部門安排的檢查、驗收所需要的病案，原則上在病案科查閱。確需短時借出的，需主管院領導簽字同意，要嚴格按檢查所規(guī)定的數(shù)量，不得隨意擴大借閱數(shù)量。5、各科室病歷質量的監(jiān)控, 應在病歷移交病案科前完成，除

4、查缺補漏外, 入庫病案原則上不得再作修改。6、教學查房, 疑難病例、死亡病例討論等需借閱病案時，需經(jīng)主管醫(yī)生申請, 科室主任簽字，醫(yī)務科審批后方可借閱。并且于5個工作日內必須歸還，逾期不還者，上報醫(yī)務科,并給以扣除借閱者100元獎金的處理。7、進修、實習醫(yī)師查閱病案需經(jīng)相關科室主任簽字，醫(yī)務科審批后方可查閱。臨床科研課題所需查閱病案，需經(jīng)醫(yī)務科批準。8、借閱者必須對病案的保密性、整潔性、完整性負責，不得拆卸、涂改、污損。嚴禁發(fā)生病案遺失, 否則將追究相關責任.四、病案閱覽室工作制度1、病案室工作人員積極認真為臨床服務。2、保持室內整潔，安靜。不能在室內吸煙、吃零食、亂扔碎紙宵、不隨地吐痰、扔果

5、皮、嚴禁高聲喧嘩、吵鬧。3、凡院內職工、查閱病案時，應辦理查閱登記手續(xù)。其他人員查閱需經(jīng)相關科室主任簽字，醫(yī)務科審批，方可查閱。4、嚴禁涂劃、損壞，私自改動病案，嚴禁私自將病案帶離病案科。5、特殊情況需將病案帶離病案科者，需相關科室主任同意簽字，經(jīng)醫(yī)務科批準后方可借閱。五、病案查閱制度（試行）1、管好病案的目的是使用病案。對于本院職工因醫(yī)療、教學、科研前來查閱病案的人員，病案室人員應提供良好的服務和必要的幫助。2、本院病案使用權屬本院醫(yī)護人員及工作人員，進修醫(yī)師及其他人員，需經(jīng)相關科室主任簽字，醫(yī)務科審批后方可查閱。3、本院醫(yī)護人員因醫(yī)療、教學、科研需查閱病案，病案只準在閱覽室內查閱，不得私自

6、帶離病案室。查閱時要愛護病案，不準在病案上標注、涂改和撕毀，最遲于當天下班前歸還。4、公安、檢察、法院、國家安全機關及其他辦案機關因辦案需要，需查閱相關病案資料的應當持有公函及有效身份證明，并經(jīng)醫(yī)務科審核批準后，方可到病案室查閱。5、病案是醫(yī)院的重要醫(yī)療文件，任何醫(yī)護人員和工作人員無權將病案帶走或交他人帶走，亦不得私藏病案或私自外借病案，否則，由此造成的一切后果由本人自行承擔。六、病歷管理制度根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】193號。為保證病歷檔案的安全，結合實際工作中出現(xiàn)的新問題，對醫(yī)院原有的病歷管理制度作出新的修訂。第一條 為了加強醫(yī)院病歷管理，保證

7、病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)相關法規(guī)，制定本管理制度。第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條 醫(yī)院建立病歷管理制度，設置病案室并配備專職人員，具體負責醫(yī)院病歷和病案的保存和管理工作。第四條 門（急）診病歷由患者自行保管，住院病歷由醫(yī)院負責保管。第五條 嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。 因科研、教學、臨床工作等需要查閱病歷的，需經(jīng)相關科室主任及醫(yī)務科主任簽字同意后方可查閱。不得泄露患者

8、隱私。第七條 在患者住院期間，其住院病歷由所在科室（病區(qū)）負責集中、統(tǒng)一保管?？剖覒斣谑盏阶≡夯颊叩幕瀱危z驗報告）、醫(yī)學影像檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由科室指定的專（兼）職人員統(tǒng)一保管，并在3個工作日內移交病案室。第八條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制需要帶離病區(qū)時，應當由科室指定專門人員負責攜帶和保管。第九條 醫(yī)院只受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：（一） 患者本人或代理人；（二） 死亡患者近親屬或其代理人；（三） 保險機構。第十條 醫(yī)院由醫(yī)務科負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：（一） 申請人

9、為患者本人的，應提供其有效身份證明；（二） 申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；（三） 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四） 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；（五） 申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦

10、人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十一條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。并經(jīng)醫(yī)務科簽字同意。第十二條 醫(yī)院可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷中的入院記錄，體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。第十三條 醫(yī)務科受理復印或者復制病歷資料的申請后，復印病歷資料應當由主管醫(yī)師與患者一并前往辦理，復印件由醫(yī)務科蓋章，申請存根留檔醫(yī)務科，另一聯(lián)附在

11、病歷末頁。第十四條 病案室復印病歷資料按云價費發(fā)1992290號文件規(guī)定收費a4每頁0.5元。第十五條 發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛爭議時，在醫(yī)患雙方在場的情況下封存病歷，封存的病歷由病案室保管。封存病歷時由患者填寫醫(yī)療資料封存申請書。所封存的病歷資料清單一式三份，分別由醫(yī)、患雙方各持一份，封存病歷袋內存一份。封存的病歷可以是復印件。七、病案室病案復印制度（試行）一、病案室負責本院有關歸檔病案的復印工作，其他資料不予復印。二、患者復印病案時需經(jīng)醫(yī)務科審批，必須符合醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的要求，由患者本人持身份證及復印件進行復印，委托親屬或他人復印的，應當持有授權委托書或其他有效身份證明。三、復印病案時，按醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定第十五條規(guī)定的范圍給予復印，包括：病案首頁、出院小結、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理報告、護理記錄。復印后須加蓋復印專用章。四、患者應妥善保管其復印的病案資料，因其保管不善導致私人資料外泄的，由患者本人自行承擔后果。五、公安、檢察、法院、國家安全機關等辦案