急性呼吸窘迫綜合征診治指南

1、急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征診治診治指南指南ARDSARDS診斷和治療指南診斷和治療指南ARDS病理生理與發(fā)病機制ARDS的概念的變遷ARDS的治療 ARDS的臨床特征與診斷 Domain 1Domain 2Domain 3Domain 4ARDSARDS的概念的變遷的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補充。1967199420052011Company HistoryAECC提出ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義ARDSARDS的定義的定義2005年年Delphi標(biāo)

2、準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1.高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素2.急性起?。喊l(fā)病時間 2個區(qū)間；5.無心源性因素：無充血性心衰的臨床證據(jù) （可通過肺動脈導(dǎo)管或超聲判斷）6.肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性50ml/cmH2O （鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺點：不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F 200-300的ALI患者 Acute Lung Injury: 雙側(cè)肺浸潤 無左房高壓 PaO2/FiO2 300ALI ALI 和和 ARDS ARDS定義定義ARDS:ARDS:PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 10L/min或CRS40ml/cmH2O校正分鐘通氣量（VECORR=分鐘通

3、氣量PaCO2/40mmHg）Crs為靜息時呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 病理生理特征病理生理特征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學(xué)影像學(xué)病理病理病因病因 20122012柏林柏林ARDS的概念的概念 ARDS是一種與暴露于危險因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷 特點是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。 這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。 并伴有一系列生理機能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。 形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）ARDSARDS新定義的變化新定義的變化2. 2.加入最低呼吸機加入最

4、低呼吸機 設(shè)置參數(shù)設(shè)置參數(shù)3. 3.預(yù)測有效性輕度預(yù)測有效性輕度 增加增加ARDSARDS柏林柏林新定義與以前定義相比的變化新定義與以前定義相比的變化11. 1.去除急性肺損傷去除急性肺損傷 的判定的判定233項病理機制病理機制肺泡上皮和肺毛細血管肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫非心源性肺水腫肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重嚴(yán)重V/QV/Q比例失調(diào)，特別比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流顯增加，從而是肺內(nèi)分流顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓成引發(fā)肺動脈高壓 大量炎性

5、介質(zhì)大量炎性介質(zhì)( (細胞因子、細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等血小板活化因子等) )參參 與肺與肺損傷過程損傷過程?中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）正常肺泡和血流肺泡內(nèi)充滿液體透明膜形成肺小血管栓塞肺不張ARDSARDS的病理改變的病理改變病理變化病理變化正常肺正常肺ARDS肺肺 引起引起ARDS的危險因素的危險因素病因與發(fā)病率發(fā)病率病因與發(fā)病率發(fā)病率患病率患病率% %25-50%40%9-26%11-25%危險因素持續(xù)作用時間與發(fā)病率危險因素持續(xù)作用時間與發(fā)病率患病率患病率%ALI/ARDSALI

6、/ARDS的臨床特征與診斷的臨床特征與診斷 急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤影；無左心功能不全證據(jù)。 歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性起??；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg 不管呼氣末正壓(PEEP)水平；正位X線胸片顯示雙肺均有班片狀陰影；肺動脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨

7、床證據(jù).如PaO2/FiO2300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI19941994年歐年歐美聯(lián)席會美聯(lián)席會議提出的議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)AECCAECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限 AECC標(biāo)準(zhǔn) AECC局限性病程病程 急性起病 無具體時間ALIALI PaO2/FiO2300mmHg誤解201-300 mmHg為ALI氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2200 mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標(biāo)PAWPPAWPPAWP18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性危險

8、因素危險因素?zé)o未考慮AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑有關(guān)質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭-時限？ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯誤回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%，特異性為84% 按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤病變）其敏感性為84%，特異性為51%ARDSARDS有待完善有待完善AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑有關(guān)質(zhì)疑胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對浸潤性病變的理解可能不一致氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）:可因吸氧濃度的不同和呼吸機參數(shù)的變化而變化，特別是PEEP。氧合指數(shù)氧合指數(shù)胸片胸片PAWPPAWP： 典型的ARDS患者可因胸膜壓高或快速的液體復(fù)蘇而使 PAWP增加A

9、RDSARDS需要新的診斷標(biāo)準(zhǔn)！需要新的診斷標(biāo)準(zhǔn)！1994診斷準(zhǔn)確性 不高！敏感性為84%，而特異性僅為51% 柏林柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則20112011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議在年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議在ARDSARDS流行病學(xué)、病理流行病學(xué)、病理生理學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上，提出了生理學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上，提出了ARDSARDS新標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn) （草案）（草案）2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)-ARDS-ARDS發(fā)病時間發(fā)病時間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1 1

10、周內(nèi)周內(nèi)胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)X X線或線或CTCT掃描示雙肺致密影，不能用積液、大葉掃描示雙肺致密影，不能用積液、大葉/ /肺不張或結(jié)節(jié)不能肺不張或結(jié)節(jié)不能完全解釋完全解釋肺水腫起因肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭; ;如果沒有如果沒有ARDSARDS的危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除靜水壓性肺水腫的危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)氧合指數(shù)輕度輕度200 mmHg PaO200 mmHg PaO2 2/FiO/FiO2 2300 mmHg with PEEP300 mmHg with PEEP或或CPA

11、P 5 cmHCPAP 5 cmH2 2O O中度中度100 mmHg PaO100 mmHg 12cmH2O、尤其是16cmH2O時明顯改善生存率。 以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。 靜態(tài)靜態(tài)P-V曲線高、位轉(zhuǎn)折點曲線高、位轉(zhuǎn)折點VCVVCV時靜態(tài)測定第一、二拐點時靜態(tài)測定第一、二拐點, , 以便設(shè)置最佳以便設(shè)置最佳PEEPPEEP和避免氣壓傷或高容積傷和避免氣壓傷或高容積傷壓力壓力cmH2O推薦意見推薦意見1010 ARDS患者機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級） 自主呼吸自主呼吸 VS 機械通氣機械通氣V

12、TVA/Q.VA/Q.VA/Q.VA/Q.VTFroese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man.Anesthesiology 1974; 41:242-255 自主呼吸自主呼吸 控制機械通氣控制機械通氣 解解 讀讀 自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。 推薦意見推薦意見1111 若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位。（推薦級別：B級）解解 讀讀 由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機械通氣患者

13、胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。 低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上），VAP的患病率分別為34%和8%。 推薦意見推薦意見1212 常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。（推薦級別：D級） 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松松 合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。 機械通氣時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以Ramsay評分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。 每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清

14、醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006） 危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率， 并可能延長住院時間。機械通氣的ARDS患者應(yīng)量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量， 以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）推薦意見l3 對機械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估)。(推薦級別：B級)推薦意見l4 對機械通氣的ARDS患者，不推薦

15、常規(guī)使用肌松劑。(推薦級別：E級)中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）液體通氣液體通氣 概念：部分液體通氣是在常規(guī)機械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。 可作為嚴(yán)重ARDS患者常規(guī)機械通氣無效時的一種選擇。中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）體外膜氧合技術(shù)體外膜氧合技術(shù)(ECMO)(ECMO) 建立體外循環(huán)后可減輕肺負擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。 ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。 隨著ECMO技術(shù)的改進，需要進一步的大規(guī)模研究結(jié)果來

16、證實ECMO在ARDS治療中的地位中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）3.3.藥物治療藥物治療（1）液體管理（2）糖皮質(zhì)激素（3）一氧化氮(NO)吸入（4）肺泡表面活性物質(zhì)（5）前列腺素E（6）N-乙酰半胱氨酸和 丙半胱氨酸（7）環(huán)氧化酶抑制劑（8）細胞因子單克隆抗體 或拮抗劑（9）己酮可可堿及其衍化 物利索茶堿（10）重組人活化蛋白c（11）酮康唑（12）魚油中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）（1 1）液體管理）液體管理限制性液體管理（限制液體、利尿，液體負平衡）非限制性液體管理 （液體正平衡）推薦意見

17、推薦意見1515 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B級）解解 讀讀 研究顯示液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。 應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機械通氣時間，進而減少呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生 關(guān)鍵： 維持灌注壓和減少血管外肺水尋找平衡。 有效血容量不足會加重低血壓和休克，但過多的液體又會加重肺水腫 ，我們液體管理策略是早期目標(biāo)管理下開放性輸液，組織灌注第一，改善氧合第二。ARDS液體治療的再思考.推薦意見推薦意見1616

18、存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合。（推薦級別：C級）晶體液晶體液膠體液膠體液輸液種類輸液種類中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）解解 讀讀 ARDS患者采用晶體還是膠體液進行液體復(fù)蘇一直存在爭論。 研究證實，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率也明顯增加。 對于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補充白蛋白等膠體溶液的同時聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合。 （2 2）糖皮質(zhì)激素）糖皮質(zhì)激素 激素，用還是不用？激素，用還是不用？推薦意見推薦意見1717 不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級別：B級） 解解 讀讀 全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS發(fā)