第九章核保和理賠

1、 第九章第九章 核保和理賠核保和理賠v教學(xué)目的和要求：教學(xué)目的和要求：v1、掌握核保、索賠和理賠的含義、掌握核保、索賠和理賠的含義v2、熟悉核保和理賠的程序、熟悉核保和理賠的程序v重點(diǎn)和難點(diǎn)：重點(diǎn)和難點(diǎn)：v保險(xiǎn)核保和理賠過程中的業(yè)務(wù)要點(diǎn)保險(xiǎn)核保和理賠過程中的業(yè)務(wù)要點(diǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營的主要環(huán)節(jié)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營的主要環(huán)節(jié)保險(xiǎn)理賠保險(xiǎn)理賠防災(zāi)防損防災(zāi)防損承保承保展業(yè)展業(yè) 保險(xiǎn)展業(yè)也稱推銷保險(xiǎn)單，它是保險(xiǎn)展業(yè)人員引保險(xiǎn)展業(yè)也稱推銷保險(xiǎn)單，它是保險(xiǎn)展業(yè)人員引導(dǎo)具有保險(xiǎn)潛在需要的人參加保險(xiǎn)的行為，也是導(dǎo)具有保險(xiǎn)潛在需要的人參加保險(xiǎn)的行為，也是為投保人提供為投保人提供 投保服務(wù)的行為，它是保險(xiǎn)經(jīng)營的投保服務(wù)的行為，

2、它是保險(xiǎn)經(jīng)營的起點(diǎn)。起點(diǎn)。 保險(xiǎn)展業(yè)由保險(xiǎn)宣傳和銷售保險(xiǎn)單兩種行為構(gòu)保險(xiǎn)展業(yè)由保險(xiǎn)宣傳和銷售保險(xiǎn)單兩種行為構(gòu)成。成。 第一節(jié)第一節(jié) 保險(xiǎn)核保保險(xiǎn)核保v 2008年年11月月5日清晨，戴某的雇員張某駕駛貨車由廈門前往福日清晨，戴某的雇員張某駕駛貨車由廈門前往福州。途中，貨車車頭右側(cè)碰撞在主車道上行走的陳某。陳某當(dāng)場死亡。州。途中，貨車車頭右側(cè)碰撞在主車道上行走的陳某。陳某當(dāng)場死亡。事后，高速公路警方作出事故認(rèn)定書，認(rèn)定雙方負(fù)同等責(zé)任。事后，高速公路警方作出事故認(rèn)定書，認(rèn)定雙方負(fù)同等責(zé)任。2009年年3月，陳某家人將肇事司機(jī)、車主和月，陳某家人將肇事司機(jī)、車主和某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司一同告上法庭，索

3、一同告上法庭，索賠賠70余萬元。余萬元。 v 法院認(rèn)為，法院認(rèn)為， 戴某于戴某于2008年年3月向某保險(xiǎn)公司投保車輛強(qiáng)制險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn)。某保月向某保險(xiǎn)公司投保車輛強(qiáng)制險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn)。某保險(xiǎn)公司作為被投保人，險(xiǎn)公司作為被投保人，未履行應(yīng)有的職責(zé)，且對已注銷車輛予以承保未履行應(yīng)有的職責(zé)，且對已注銷車輛予以承保。因此法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任，遂判定保險(xiǎn)公司賠付死者家因此法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任，遂判定保險(xiǎn)公司賠付死者家屬各項(xiàng)費(fèi)用屬各項(xiàng)費(fèi)用10萬余元，戴某賠償萬余元，戴某賠償20余萬元。余萬元。 本案對保險(xiǎn)公司有什么樣的啟示？本案對保險(xiǎn)公司有什么樣的啟示？第一節(jié)第一節(jié) 保險(xiǎn)核保保險(xiǎn)核保 一、保險(xiǎn)核

4、保的含義一、保險(xiǎn)核保的含義 保險(xiǎn)人對愿意參加保險(xiǎn)的人所提出的投保申保險(xiǎn)人對愿意參加保險(xiǎn)的人所提出的投保申請經(jīng)過審核，決定請經(jīng)過審核，決定是否接受是否接受的過程。的過程。 二、保險(xiǎn)核保的基本要求二、保險(xiǎn)核保的基本要求 基本要求基本要求擴(kuò)大承保能力并保擴(kuò)大承保能力并保證保險(xiǎn)人經(jīng)營的穩(wěn)證保險(xiǎn)人經(jīng)營的穩(wěn)定性，即保險(xiǎn)經(jīng)營定性，即保險(xiǎn)經(jīng)營的承保額與承保能的承保額與承保能力相適應(yīng)力相適應(yīng)保證核保質(zhì)量，保證核保質(zhì)量，獲得最大經(jīng)營收益獲得最大經(jīng)營收益基于公司凈資產(chǎn)規(guī)?；A(chǔ)之上的公司基于公司凈資產(chǎn)規(guī)?；A(chǔ)之上的公司業(yè)務(wù)容量，用業(yè)務(wù)容量比率來衡量的業(yè)務(wù)容量，用業(yè)務(wù)容量比率來衡量的，凈承保費(fèi)，凈承保費(fèi)/公司凈資產(chǎn)公司

5、凈資產(chǎn)對核保標(biāo)的認(rèn)真進(jìn)對核保標(biāo)的認(rèn)真進(jìn)行選擇，區(qū)別對待行選擇，區(qū)別對待 三、核保的環(huán)節(jié)與程序三、核保的環(huán)節(jié)與程序制定核保方針，制定核保方針，編制核保手冊編制核保手冊核保信息收集核保信息收集審核審核核保決策核保決策簽發(fā)正式簽發(fā)正式保險(xiǎn)單保險(xiǎn)單審核中還要分審核中還要分析影響核保的析影響核保的因素因素單證管理單證管理制定承保方針制定承保方針獲取評價(jià)承保信息獲取評價(jià)承保信息審查核保審查核保投保單投保單體檢報(bào)告體檢報(bào)告地區(qū)銷售經(jīng)理地區(qū)銷售經(jīng)理投保單審核投保單審核保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的核保保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的核保作出承保決定作出承保決定單證管理單證管理有條件承保有條件承保正常承保拒絕承保拒絕承保續(xù)續(xù) 保保1. 投保單投

6、保單2. 保險(xiǎn)展業(yè)人員和投保人保險(xiǎn)展業(yè)人員和投保人3. 社會公共部門社會公共部門核保信息的收集核保信息的收集展業(yè)人員實(shí)際上是核保的第一展業(yè)人員實(shí)際上是核保的第一道防線，通過展業(yè)人員首先要道防線，通過展業(yè)人員首先要排除的是道德風(fēng)險(xiǎn)、同時(shí)通過排除的是道德風(fēng)險(xiǎn)、同時(shí)通過指導(dǎo)投保人填寫投保單來確保指導(dǎo)投保人填寫投保單來確保保險(xiǎn)單的真實(shí)性保險(xiǎn)單的真實(shí)性審查核保審查核保v 實(shí)際上經(jīng)歷了四次實(shí)際上經(jīng)歷了四次風(fēng)險(xiǎn)選擇過程風(fēng)險(xiǎn)選擇過程審核的目標(biāo)：審核的目標(biāo)：辨別投保危險(xiǎn)的程度辨別投保危險(xiǎn)的程度對不同危險(xiǎn)程度的投保標(biāo)的進(jìn)行分類對不同危險(xiǎn)程度的投保標(biāo)的進(jìn)行分類按不同的標(biāo)準(zhǔn)承保、制定費(fèi)率按不同的標(biāo)準(zhǔn)承保、制定費(fèi)率 人

7、身保險(xiǎn)需要收集的信息人身保險(xiǎn)需要收集的信息核保內(nèi)容核保內(nèi)容生理因素生理因素非生理因素非生理因素年齡年齡性別性別健康狀況健康狀況家族史家族史職業(yè)職業(yè)嗜好嗜好環(huán)境環(huán)境保費(fèi)繳保費(fèi)繳納方式納方式經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況投保動(dòng)機(jī)投保動(dòng)機(jī)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)需要收集的信息財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)需要收集的信息v第一、審核投保財(cái)產(chǎn)所處的第一、審核投保財(cái)產(chǎn)所處的環(huán)境環(huán)境v第二、審核投保財(cái)產(chǎn)的第二、審核投保財(cái)產(chǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)隱患主要風(fēng)險(xiǎn)隱患和重要防護(hù)和重要防護(hù)部位及防護(hù)措施狀況部位及防護(hù)措施狀況v第三、審核有無正處于危險(xiǎn)狀態(tài)中的財(cái)產(chǎn)第三、審核有無正處于危險(xiǎn)狀態(tài)中的財(cái)產(chǎn)v第四、檢查各種安全管理制度的制定和落實(shí)情況第四、檢查各種安全管理制度的制定和落實(shí)情

8、況 對人身保險(xiǎn)收集信息的審核對人身保險(xiǎn)收集信息的審核核保內(nèi)容核保內(nèi)容生理因素生理因素非生理因素非生理因素年齡年齡性別性別健康狀況健康狀況家族史家族史職業(yè)職業(yè)嗜好嗜好環(huán)境環(huán)境保費(fèi)繳保費(fèi)繳納方式納方式經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況投保動(dòng)機(jī)投保動(dòng)機(jī)年齡不同，死年齡不同，死亡風(fēng)險(xiǎn)不同亡風(fēng)險(xiǎn)不同對人的壽命和死對人的壽命和死亡率影響不一樣亡率影響不一樣職業(yè)危險(xiǎn)程度不職業(yè)危險(xiǎn)程度不同，死亡率不一同，死亡率不一樣樣影響投保影響投保能力能力一般情況下，相一般情況下，相同年齡女性的保同年齡女性的保費(fèi)費(fèi)率比男性？費(fèi)費(fèi)率比男性？案例一案例一v歲男性歲男性 企業(yè)經(jīng)理企業(yè)經(jīng)理 參加深圳社保無個(gè)人參加深圳社保無個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)v 吸

9、煙史：吸煙史：1010支支/ /日（年時(shí)間）；日（年時(shí)間）；v 飲酒史：飲酒史：應(yīng)酬性飲酒，飲酒應(yīng)酬性飲酒，飲酒25年，一般酒精濃度年，一般酒精濃度38度，度，2兩兩/次次v 既往病史：既往病史：無；無； v 家族史：家族史：其父有高血壓病，其父有高血壓病，7歲死于心臟病歲死于心臟病v 保險(xiǎn)計(jì)劃：保險(xiǎn)計(jì)劃：某終身壽險(xiǎn)萬，終身重疾某終身壽險(xiǎn)萬，終身重疾20萬，附加豁免。萬，附加豁免。v 體檢過程：體檢過程：身高身高/體重：體重：174cm/70kg； v 血壓：血壓：130/75 血脂：血脂：CHO（膽固醇）（膽固醇）:7.2、 TG（血脂）：（血脂）：2.9，HDL（高密度脂蛋白）：（高密度脂

10、蛋白）：1.12；有吸煙史，有誘發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)有吸煙史，有誘發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)不嗜酒不嗜酒無病史無病史高血壓病史增加子女高血壓病史增加子女患病危險(xiǎn)患病危險(xiǎn)膽固醇高，有心血管疾病隱患膽固醇高，有心血管疾病隱患投保資料：投保人及被保險(xiǎn)人張某，男，投保資料：投保人及被保險(xiǎn)人張某，男，32歲，未婚，歲，未婚，職業(yè)為農(nóng)民，四川省江安縣某鄉(xiāng)人。身高職業(yè)為農(nóng)民，四川省江安縣某鄉(xiāng)人。身高175cm，體重，體重65Kg，年收入，年收入1.5萬；既往無投保記錄；無吸煙史及飲萬；既往無投保記錄；無吸煙史及飲酒史；健康告知無異常；無遺傳性家族病史。購買壽險(xiǎn)酒史；健康告知無異常；無遺傳性家族病史。購買壽險(xiǎn)公司某產(chǎn)品公司某產(chǎn)品1

11、份，風(fēng)險(xiǎn)保額份，風(fēng)險(xiǎn)保額5萬，萬，20年繳，年保費(fèi)年繳，年保費(fèi)592元。元。受益人為法定。受益人為法定。 v 核保分析：被保險(xiǎn)人為青年男性，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)小，受益關(guān)核保分析：被保險(xiǎn)人為青年男性，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)小，受益關(guān)系合理，健康告知無異常，投保險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，目的系合理，健康告知無異常，投保險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，目的明確，無明顯逆選擇及道德風(fēng)險(xiǎn)，其累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)保額明確，無明顯逆選擇及道德風(fēng)險(xiǎn)，其累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)保額5 5萬元，萬元，乍一看，可以算得上是一件標(biāo)準(zhǔn)件。但核保員沒有放過乍一看，可以算得上是一件標(biāo)準(zhǔn)件。但核保員沒有放過任何一點(diǎn)蛛絲馬跡。通過對被保險(xiǎn)人生存地區(qū)及生存條任何一點(diǎn)蛛絲馬跡。通過對被保險(xiǎn)人生存地區(qū)及生存條

12、件分析，以其件分析，以其175cm175cm的身高，的身高，1.51.5萬的年收入，在該居住萬的年收入，在該居住地區(qū)無疑是地區(qū)無疑是“鉆石王老五鉆石王老五”級青年，成為異性追逐的對級青年，成為異性追逐的對象。而象。而 3232歲仍然未婚，必有緣由。于是將這張所謂的歲仍然未婚，必有緣由。于是將這張所謂的“標(biāo)準(zhǔn)件標(biāo)準(zhǔn)件”轉(zhuǎn)核保生存調(diào)查。轉(zhuǎn)核保生存調(diào)查。 對財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)收集信息的審核對財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)收集信息的審核v第一、審核投保財(cái)產(chǎn)所處的第一、審核投保財(cái)產(chǎn)所處的環(huán)境環(huán)境v第二、審核投保財(cái)產(chǎn)的第二、審核投保財(cái)產(chǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)隱患主要風(fēng)險(xiǎn)隱患和重要防護(hù)和重要防護(hù)部位及防護(hù)措施狀況部位及防護(hù)措施狀況v第三、審核有無正處

13、于危險(xiǎn)狀態(tài)中的財(cái)產(chǎn)第三、審核有無正處于危險(xiǎn)狀態(tài)中的財(cái)產(chǎn)v第四、檢查各種安全管理制度的制定和落實(shí)情況第四、檢查各種安全管理制度的制定和落實(shí)情況這些因素會影響到是否承保及以何種費(fèi)率承保這些因素會影響到是否承保及以何種費(fèi)率承保（四）影響核保的因素（四）影響核保的因素逆向選擇的存在逆向選擇的存在道德風(fēng)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)公司自身經(jīng)營因素公司自身經(jīng)營因素其他因素其他因素影響核保影響核保的因素的因素v要求嚴(yán)格篩要求嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，選的基礎(chǔ)上，制定差異費(fèi)率制定差異費(fèi)率v要求以適當(dāng)?shù)谋ｎ~、要求以適當(dāng)?shù)谋ｎ~、分析投保人的財(cái)務(wù)狀況分析投保人的財(cái)務(wù)狀況和品質(zhì)和品質(zhì)v保險(xiǎn)人的承保能保險(xiǎn)人的承保能力、市場占有率；力、市場占有率

14、；展業(yè)部門與核保部展業(yè)部門與核保部門間的協(xié)調(diào)；核保門間的協(xié)調(diào)；核保人員的素質(zhì)和能力人員的素質(zhì)和能力（五）核保決策的主要內(nèi)容（五）核保決策的主要內(nèi)容v 核保決策的結(jié)果核保決策的結(jié)果v 1、拒絕承保、拒絕承保v 2、接受承保、接受承保v 3、有條件承保、有條件承保 對保險(xiǎn)對保險(xiǎn)費(fèi)率控制費(fèi)率控制 核保決策核保決策 對保險(xiǎn)對保險(xiǎn)客戶控制客戶控制 保險(xiǎn)金保險(xiǎn)金額的控制額的控制 對保險(xiǎn)對保險(xiǎn)責(zé)任控制責(zé)任控制 對投保對投保標(biāo)的控制標(biāo)的控制v聲明事項(xiàng)聲明事項(xiàng)v承保事項(xiàng)，即保險(xiǎn)責(zé)任承保事項(xiàng)，即保險(xiǎn)責(zé)任v免責(zé)事項(xiàng)免責(zé)事項(xiàng)v條件事項(xiàng)條件事項(xiàng)v正式簽發(fā)保單后，經(jīng)過投保人或被保險(xiǎn)人交付保正式簽發(fā)保單后，經(jīng)過投保人或被保

15、險(xiǎn)人交付保費(fèi)和簽收保險(xiǎn)單環(huán)節(jié)，有關(guān)單證應(yīng)即歸檔，并妥費(fèi)和簽收保險(xiǎn)單環(huán)節(jié)，有關(guān)單證應(yīng)即歸檔，并妥善保管。善保管。v 遼寧保監(jiān)局認(rèn)真做好車險(xiǎn)作廢單證管理工作切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)遼寧保監(jiān)局認(rèn)真做好車險(xiǎn)作廢單證管理工作切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范防范v 黑龍江省財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司單證管理指引（試行）黑龍江省財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司單證管理指引（試行）v 浙江保監(jiān)局啟動(dòng)意外險(xiǎn)單證數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺測試浙江保監(jiān)局啟動(dòng)意外險(xiǎn)單證數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺測試 核保案例核保案例1：乙肝病史案例核保思路：乙肝病史案例核保思路： v 被保險(xiǎn)人：男性被保險(xiǎn)人：男性v 年齡：年齡：31歲歲 未婚未婚 年收入年收入6萬萬v 職業(yè)：公司內(nèi)勤職業(yè)：公司內(nèi)勤v 受益人：母親受益人：

16、母親v 健康告知：健康告知：2004年年9月因肝炎住院月因肝炎住院3個(gè)月。同時(shí)告知為個(gè)月。同時(shí)告知為肝炎病毒攜帶者。余無異常。肝炎病毒攜帶者。余無異常。v 投保險(xiǎn)種：投保險(xiǎn)種： 兩全壽險(xiǎn)兩全壽險(xiǎn)10萬萬v 附加提前給付重疾附加提前給付重疾10萬萬原始處理分析經(jīng)過原始處理分析經(jīng)過v 核保分析一：核保分析一：v 被保險(xiǎn)人歲男性，投保安享組合萬，告知被保險(xiǎn)人歲男性，投保安享組合萬，告知年月因肝炎住院個(gè)月。分析，年月因肝炎住院個(gè)月。分析，v 第一，被保險(xiǎn)人住院時(shí)間較長需要調(diào)取當(dāng)時(shí)病歷了解當(dāng)時(shí)第一，被保險(xiǎn)人住院時(shí)間較長需要調(diào)取當(dāng)時(shí)病歷了解當(dāng)時(shí)情況；情況；v 第二抽查體檢了解目前肝功能及身體狀況。第二抽查

17、體檢了解目前肝功能及身體狀況。v 其三下發(fā)問卷了解出院后是否復(fù)查繼續(xù)治療等情況。其三下發(fā)問卷了解出院后是否復(fù)查繼續(xù)治療等情況。核保分析二：核保分析二：v 問卷顯示；被保險(xiǎn)人年首次發(fā)現(xiàn)肝炎，問卷顯示；被保險(xiǎn)人年首次發(fā)現(xiàn)肝炎，年首次就醫(yī)，利用干擾素治療年半，現(xiàn)在沒有繼續(xù)治年首次就醫(yī)，利用干擾素治療年半，現(xiàn)在沒有繼續(xù)治療。最近一次年月查體，乙肝小三陽，療。最近一次年月查體，乙肝小三陽，陰性，肝功能正常。家族成員中無類似病例。陰性，肝功能正常。家族成員中無類似病例。v 被保險(xiǎn)人提供病歷顯示被保險(xiǎn)人自年首次住被保險(xiǎn)人提供病歷顯示被保險(xiǎn)人自年首次住院治療起，停藥后肝功能反復(fù)異常，至年月已院治療起，停藥后肝

18、功能反復(fù)異常，至年月已次住院。被保險(xiǎn)人年月自行體檢的報(bào)告顯示次住院。被保險(xiǎn)人年月自行體檢的報(bào)告顯示乙肝小三陽，乙肝小三陽，陰性。此次查體，肝功能正陰性。此次查體，肝功能正常，乙肝小二陽。常，乙肝小二陽。v 綜合以上，被保險(xiǎn)人慢性乙肝遷延不愈達(dá)年，可綜合以上，被保險(xiǎn)人慢性乙肝遷延不愈達(dá)年，可拒保。拒保。反思反思v 此次保單審閱過程中，要求查體，考慮為年住院此次保單審閱過程中，要求查體，考慮為年住院為次住院，調(diào)取病歷同時(shí)要求查體，提高效率，節(jié)約時(shí)為次住院，調(diào)取病歷同時(shí)要求查體，提高效率，節(jié)約時(shí)間。但調(diào)取病歷及問卷，顯示年發(fā)現(xiàn)，多次住院，間。但調(diào)取病歷及問卷，顯示年發(fā)現(xiàn)，多次住院，若當(dāng)時(shí)先問卷及調(diào)取

19、病歷，則可不必要求體檢。其二從體若當(dāng)時(shí)先問卷及調(diào)取病歷，則可不必要求體檢。其二從體檢項(xiàng)目上看，應(yīng)加查。對于慢性乙肝患者尤其是帶檢項(xiàng)目上看，應(yīng)加查。對于慢性乙肝患者尤其是帶病多年者，尤應(yīng)注意。病多年者，尤應(yīng)注意。26v 案例介紹：案例介紹：2002年年1月，平安保險(xiǎn)公司契約部核保醫(yī)師在核保時(shí)發(fā)月，平安保險(xiǎn)公司契約部核保醫(yī)師在核保時(shí)發(fā)現(xiàn)，有四個(gè)連續(xù)的客戶體檢資料中的心電圖一項(xiàng)比較可疑，好像是同現(xiàn)，有四個(gè)連續(xù)的客戶體檢資料中的心電圖一項(xiàng)比較可疑，好像是同一人的心電圖，而且四個(gè)客戶是同一天在同一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的體檢。一人的心電圖，而且四個(gè)客戶是同一天在同一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的體檢。核保醫(yī)師再次對這四個(gè)客戶

20、的心電圖作了比較，結(jié)果顯示這四張心電核保醫(yī)師再次對這四個(gè)客戶的心電圖作了比較，結(jié)果顯示這四張心電圖就是一個(gè)人的，于是契約部將該問題反映到了稽核監(jiān)察部?；吮O(jiān)圖就是一個(gè)人的，于是契約部將該問題反映到了稽核監(jiān)察部?；吮O(jiān)察部人員接到報(bào)案后，立即找到相關(guān)的四名保險(xiǎn)代理人進(jìn)行詢問。察部人員接到報(bào)案后，立即找到相關(guān)的四名保險(xiǎn)代理人進(jìn)行詢問。v 起初，四名代理人不肯交代問題，堅(jiān)稱這四張心電圖絕不是一個(gè)人的。起初，四名代理人不肯交代問題，堅(jiān)稱這四張心電圖絕不是一個(gè)人的。此后，稽核監(jiān)察部與契約部一起走訪了客戶當(dāng)時(shí)體檢的定點(diǎn)醫(yī)院，得此后，稽核監(jiān)察部與契約部一起走訪了客戶當(dāng)時(shí)體檢的定點(diǎn)醫(yī)院，得到了體檢醫(yī)師的證實(shí)，

21、四張心電圖確實(shí)為同一人的。四位客戶同一天到了體檢醫(yī)師的證實(shí)，四張心電圖確實(shí)為同一人的。四位客戶同一天在同一定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行體檢，四個(gè)代理人又是同一營業(yè)部的，加上定點(diǎn)在同一定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行體檢，四個(gè)代理人又是同一營業(yè)部的，加上定點(diǎn)醫(yī)院的證實(shí)和科學(xué)的依據(jù)，四個(gè)代理人在種種證據(jù)面前終于低下了頭，醫(yī)院的證實(shí)和科學(xué)的依據(jù)，四個(gè)代理人在種種證據(jù)面前終于低下了頭，交代了所有事實(shí)。交代了所有事實(shí)。27原來，這四位客戶的心電圖都不太正常，有可能會被拒保，原來，這四位客戶的心電圖都不太正常，有可能會被拒保，為了手中的業(yè)務(wù)，代理人使鋌而走險(xiǎn)，由其中一個(gè)代理人為了手中的業(yè)務(wù)，代理人使鋌而走險(xiǎn)，由其中一個(gè)代理人代替四名客戶做了

22、心電圖。紙里終究包不住火，在契約部代替四名客戶做了心電圖。紙里終究包不住火，在契約部核保醫(yī)師的火眼金睛下，他們的伎倆終于現(xiàn)出了核保醫(yī)師的火眼金睛下，他們的伎倆終于現(xiàn)出了“原形原形”，公司也與他們解除了代理合同。公司也與他們解除了代理合同。 第二節(jié)第二節(jié) 保險(xiǎn)理賠保險(xiǎn)理賠v一、理賠概述一、理賠概述v理賠理賠保險(xiǎn)人在承保的保險(xiǎn)事故發(fā)生，被保險(xiǎn)保險(xiǎn)人在承保的保險(xiǎn)事故發(fā)生，被保險(xiǎn)人提出人提出索賠索賠的要求以后，根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，的要求以后，根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，對事故的原因和損失情況進(jìn)行調(diào)查并予以賠償?shù)膶κ鹿实脑蚝蛽p失情況進(jìn)行調(diào)查并予以賠償?shù)男袨?。行為。v索賠索賠被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)標(biāo)的遭受損失以后，按被

23、保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)標(biāo)的遭受損失以后，按照保單有關(guān)條款的規(guī)定，向保險(xiǎn)人要求賠償?shù)男姓毡斡嘘P(guān)條款的規(guī)定，向保險(xiǎn)人要求賠償?shù)男袨?。為。二、理賠的程序二、理賠的程序受理賠案受理賠案初步審核初步審核確認(rèn)事故確認(rèn)事故原因原因確定賠償金額確定賠償金額進(jìn)行保險(xiǎn)賠償進(jìn)行保險(xiǎn)賠償處理余損處理余損實(shí)行代位追實(shí)行代位追償權(quán)償權(quán)（一）受理賠案（一）受理賠案31（二）初步審核（二）初步審核v 第二十二條第二十二條 保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故

24、的性質(zhì)、應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料證明和資料。 保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。補(bǔ)充提供。1、審核中對提交材料的規(guī)定、審核中對提交材料的規(guī)定如果現(xiàn)在在校期如果現(xiàn)在在校期間被車撞傷，我間被車撞傷，我們索賠的時(shí)候應(yīng)們索賠的時(shí)候應(yīng)提交什么材料？提交什么材料？證明和資料包括：證明和資料包括：v 一、保險(xiǎn)單或者保險(xiǎn)憑證的正本；一、保險(xiǎn)單或者保險(xiǎn)憑證的正本；v

25、二、已支付保險(xiǎn)費(fèi)的憑證；二、已支付保險(xiǎn)費(fèi)的憑證；v 三、賬冊、收據(jù)、發(fā)票、裝箱單、運(yùn)輸合同等有關(guān)財(cái)產(chǎn)的三、賬冊、收據(jù)、發(fā)票、裝箱單、運(yùn)輸合同等有關(guān)財(cái)產(chǎn)的原始單據(jù)；原始單據(jù)；v 四、身份證、工作證、戶口簿或者其他證明人身保險(xiǎn)被保四、身份證、工作證、戶口簿或者其他證明人身保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人姓名、年齡、職業(yè)等情況的證明材料；險(xiǎn)人姓名、年齡、職業(yè)等情況的證明材料；v 五、確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等的證明和資五、確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等的證明和資料；如調(diào)查檢驗(yàn)報(bào)告、出險(xiǎn)證明書、損害鑒定、被保險(xiǎn)人料；如調(diào)查檢驗(yàn)報(bào)告、出險(xiǎn)證明書、損害鑒定、被保險(xiǎn)人死亡證明或者喪失勞動(dòng)能力程度鑒定、責(zé)任案件的

26、結(jié)論性死亡證明或者喪失勞動(dòng)能力程度鑒定、責(zé)任案件的結(jié)論性意見等；意見等；v 六、索賠清單，如受損財(cái)產(chǎn)清單、各種費(fèi)用清單、其他要六、索賠清單，如受損財(cái)產(chǎn)清單、各種費(fèi)用清單、其他要求保險(xiǎn)人基輔的詳細(xì)清單等求保險(xiǎn)人基輔的詳細(xì)清單等2、對材料審核的重點(diǎn)、對材料審核的重點(diǎn)v主要是針對索賠的主要是針對索賠的有效性有效性進(jìn)行審核，以此來確定進(jìn)行審核，以此來確定否要承擔(dān)賠償責(zé)任否要承擔(dān)賠償責(zé)任v保險(xiǎn)合同是否有效保險(xiǎn)合同是否有效v損失是否由所保危險(xiǎn)引起損失是否由所保危險(xiǎn)引起v已遭損毀的財(cái)產(chǎn)是否所投保的財(cái)產(chǎn)已遭損毀的財(cái)產(chǎn)是否所投保的財(cái)產(chǎn)v損失是否在被保的地域發(fā)生損失是否在被保的地域發(fā)生v損失是否在承保時(shí)間內(nèi)發(fā)生損

27、失是否在承保時(shí)間內(nèi)發(fā)生v索賠人員是否有權(quán)提出賠償要求索賠人員是否有權(quán)提出賠償要求判斷下列保險(xiǎn)合同是否有效判斷下列保險(xiǎn)合同是否有效1 1、在簽訂人身保險(xiǎn)合同的時(shí)候，投保人違反了最大誠信原、在簽訂人身保險(xiǎn)合同的時(shí)候，投保人違反了最大誠信原則則 。2 2、在投保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的時(shí)候，我為地王大廈投保。、在投保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的時(shí)候，我為地王大廈投保。3 3、5 5歲的孩子以投保人的身份為自己買保險(xiǎn)。歲的孩子以投保人的身份為自己買保險(xiǎn)。4 4、投保人在簽了保險(xiǎn)合同以后，故意制造保險(xiǎn)事故。、投保人在簽了保險(xiǎn)合同以后，故意制造保險(xiǎn)事故。5 5、投保時(shí)投保人的真實(shí)年齡超過了合同的限制、投保時(shí)投保人的真實(shí)年齡超過了

28、合同的限制解除合同解除合同合同無效合同無效解除合同解除合同解除合同解除合同合同無效合同無效35v 1、單一原因致?lián)p、單一原因致?lián)pv 損失原因只有一個(gè)，它就是近因。是保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人承損失原因只有一個(gè)，它就是近因。是保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任；不是保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人則不承擔(dān)賠償責(zé)任。擔(dān)賠償責(zé)任；不是保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人則不承擔(dān)賠償責(zé)任。v 2、多種原因同時(shí)致?lián)p、多種原因同時(shí)致?lián)p同時(shí)發(fā)生多種原因致?lián)p同時(shí)發(fā)生多種原因致?lián)p多種原因均為多種原因均為保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)賠償責(zé)任承擔(dān)賠償責(zé)任多種原因均為除外責(zé)任多種原因均為除外責(zé)任不承擔(dān)賠償責(zé)任不承擔(dān)賠償責(zé)任多種原因既有保險(xiǎn)多種原因既有保險(xiǎn)責(zé)任也有除外責(zé)任責(zé)任也

29、有除外責(zé)任如果結(jié)果可以分解，如果結(jié)果可以分解，只賠償保險(xiǎn)責(zé)任部分只賠償保險(xiǎn)責(zé)任部分結(jié)果不能分解，協(xié)商賠付結(jié)果不能分解，協(xié)商賠付v3、多種原因連續(xù)發(fā)生致?lián)p、多種原因連續(xù)發(fā)生致?lián)pv如果多種原因連續(xù)發(fā)生致?lián)p，各原因之間有因果如果多種原因連續(xù)發(fā)生致?lián)p，各原因之間有因果關(guān)系，則看第一個(gè)原因，第一個(gè)原因是保險(xiǎn)責(zé)任，關(guān)系，則看第一個(gè)原因，第一個(gè)原因是保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人就賠，否則不賠保險(xiǎn)人就賠，否則不賠v4、多種原因間斷至損、多種原因間斷至損v在一系列連續(xù)發(fā)生的原因中，有一項(xiàng)新的獨(dú)立的在一系列連續(xù)發(fā)生的原因中，有一項(xiàng)新的獨(dú)立的原因介入，導(dǎo)致?lián)p失原因介入，導(dǎo)致?lián)p失，那么新的獨(dú)立原因就是近那么新的獨(dú)立原因就是近因，

30、獨(dú)立原因如果是保險(xiǎn)責(zé)任就賠，否則不賠因，獨(dú)立原因如果是保險(xiǎn)責(zé)任就賠，否則不賠37v（一）確定損失價(jià)值：（一）確定損失價(jià)值：v實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值法：重置成本減去折舊或減去自然實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值法：重置成本減去折舊或減去自然磨損等后確定價(jià)值。磨損等后確定價(jià)值。v重置價(jià)值法：按照損失發(fā)生時(shí)的市場價(jià)格所購商重置價(jià)值法：按照損失發(fā)生時(shí)的市場價(jià)格所購商品的價(jià)值來確定損失價(jià)值的方法；品的價(jià)值來確定損失價(jià)值的方法；v約定價(jià)值法：按照保險(xiǎn)合同雙方在簽訂合同時(shí)約約定價(jià)值法：按照保險(xiǎn)合同雙方在簽訂合同時(shí)約定的財(cái)產(chǎn)價(jià)值為賠償給付時(shí)的價(jià)值。定的財(cái)產(chǎn)價(jià)值為賠償給付時(shí)的價(jià)值。（二）確定賠償金額（二）確定賠償金額v 1比例賠償方式比例賠

31、償方式v 如果是不定值保險(xiǎn)，按照保障程度（保險(xiǎn)金額與損失當(dāng)時(shí)如果是不定值保險(xiǎn)，按照保障程度（保險(xiǎn)金額與損失當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值的比例）計(jì)算賠償金額。保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值的比例）計(jì)算賠償金額。v （1)若保險(xiǎn)金額若保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)價(jià)值賠償保險(xiǎn)價(jià)值賠償 ，即足額保險(xiǎn)時(shí)，賠償金，即足額保險(xiǎn)時(shí)，賠償金額為：額為： v 賠償金額賠償金額=損失金額；損失金額；v （2）若保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)價(jià)值，即不足額保險(xiǎn)時(shí)，其賠）若保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)價(jià)值，即不足額保險(xiǎn)時(shí)，其賠償金額為：償金額為： 賠償金額損失金額賠償金額損失金額（保險(xiǎn)金額（保險(xiǎn)金額/實(shí)際價(jià)值）實(shí)際價(jià)值）v2、定值保險(xiǎn)賠償方式、定值保險(xiǎn)賠償方式（1）若發(fā)生全損時(shí)，賠償金

32、額）若發(fā)生全損時(shí)，賠償金額=保險(xiǎn)金額；保險(xiǎn)金額；（2）發(fā)生部分損失時(shí)：賠償金額保險(xiǎn)金額）發(fā)生部分損失時(shí)：賠償金額保險(xiǎn)金額（損失（損失價(jià)值價(jià)值/保險(xiǎn)標(biāo)的出現(xiàn)前完好價(jià)值）保險(xiǎn)標(biāo)的出現(xiàn)前完好價(jià)值）3、第一損失賠償方式、第一損失賠償方式v 第一損失賠償方式是指保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)人第一損失賠償方式是指保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)人僅按保險(xiǎn)金額限度內(nèi)的僅按保險(xiǎn)金額限度內(nèi)的實(shí)際損失金額實(shí)際損失金額予以賠償，予以賠償，而對保險(xiǎn)金額之外的損失不予賠償?shù)姆绞?。該賠而對保險(xiǎn)金額之外的損失不予賠償?shù)姆绞?。該賠償方式比較簡便，但不夠準(zhǔn)確。主要適用于家庭償方式比較簡便，但不夠準(zhǔn)確。主要適用于家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。這種方法的特點(diǎn)這

33、種方法的特點(diǎn)是賠償金額取決于保險(xiǎn)金額與損是賠償金額取決于保險(xiǎn)金額與損失金額，而不考慮保險(xiǎn)金額與財(cái)產(chǎn)價(jià)值之間的比失金額，而不考慮保險(xiǎn)金額與財(cái)產(chǎn)價(jià)值之間的比例關(guān)系。例關(guān)系。4、限額責(zé)任賠償方式v（1）不足限額賠償方式）不足限額賠償方式v 這是指保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)規(guī)定保險(xiǎn)這是指保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)規(guī)定保險(xiǎn)保障的標(biāo)準(zhǔn)限額，保險(xiǎn)人只對實(shí)際價(jià)值低于標(biāo)準(zhǔn)保障的標(biāo)準(zhǔn)限額，保險(xiǎn)人只對實(shí)際價(jià)值低于標(biāo)準(zhǔn)保障限額之差予以賠償?shù)姆绞?。這種方式適用于保障限額之差予以賠償?shù)姆绞?。這種方式適用于農(nóng)作物保險(xiǎn)。農(nóng)作物保險(xiǎn)。計(jì)算公式為：計(jì)算公式為：賠償金額限額責(zé)任實(shí)際收獲量賠償金額限額責(zé)任實(shí)際收獲量 v（2）超限額賠償方式）

34、超限額賠償方式v這是指保險(xiǎn)人事先規(guī)定一個(gè)免賠限度，在損這是指保險(xiǎn)人事先規(guī)定一個(gè)免賠限度，在損失超過該限度時(shí)才予以賠償?shù)姆绞?。失超過該限度時(shí)才予以賠償?shù)姆绞?。v按免賠方式分為：按免賠方式分為：第一、第一、相對免賠方式相對免賠方式：是保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度是保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度超過達(dá)到規(guī)定的免賠限度時(shí)，保險(xiǎn)人按超過達(dá)到規(guī)定的免賠限度時(shí)，保險(xiǎn)人按全部損失全部損失予以賠償?shù)姆绞?。予以賠償?shù)姆绞?。v第二、絕對免賠方式：是保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度第二、絕對免賠方式：是保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度超過規(guī)定免賠限度時(shí)，保險(xiǎn)人超過規(guī)定免賠限度時(shí)，保險(xiǎn)人只對超過限度的那只對超過限度的那部分損失部分損失予以賠償?shù)姆绞健Ｓ枰再r償?shù)姆绞?。?/p>

35、習(xí)練習(xí)v （一）（一）投保年齡：投保年齡：第一被保險(xiǎn)人（父母之一）第一被保險(xiǎn)人（父母之一）21至至55周歲；周歲； 第二被保險(xiǎn)人（子女）第二被保險(xiǎn)人（子女）0至至16周歲。周歲。v 保險(xiǎn)期間：保險(xiǎn)期間：25年。年。v 繳費(fèi)方式：繳費(fèi)方式：年繳。繳費(fèi)期間：年繳。繳費(fèi)期間：25年。年。v 受受 益益 人：人：第一被保險(xiǎn)人的受益人第一被保險(xiǎn)人的受益人第二被保險(xiǎn)人；第二被保險(xiǎn)人； 第第二被保險(xiǎn)人的受益人二被保險(xiǎn)人的受益人指定或法定繼承人。指定或法定繼承人。v （二）保險(xiǎn)責(zé)任：在合同責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列（二）保險(xiǎn)責(zé)任：在合同責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)責(zé)任：v （1）第一被保險(xiǎn)人于

36、合同生效一年內(nèi)因疾病導(dǎo)致身故或）第一被保險(xiǎn)人于合同生效一年內(nèi)因疾病導(dǎo)致身故或身體全殘，且第二被保險(xiǎn)人仍生存的，按其所繳保險(xiǎn)費(fèi)的身體全殘，且第二被保險(xiǎn)人仍生存的，按其所繳保險(xiǎn)費(fèi)的1.2倍向第二被保險(xiǎn)人一次性給付身故或全殘保險(xiǎn)金，合倍向第二被保險(xiǎn)人一次性給付身故或全殘保險(xiǎn)金，合同終止。同終止。 v （2 2）在第二被保險(xiǎn)人年滿二十五周歲前，第一被保險(xiǎn)人因意外傷害）在第二被保險(xiǎn)人年滿二十五周歲前，第一被保險(xiǎn)人因意外傷害或合同生效一年后因疾病導(dǎo)致身故或身體全殘，且第二被保險(xiǎn)人仍生或合同生效一年后因疾病導(dǎo)致身故或身體全殘，且第二被保險(xiǎn)人仍生存的，從第一被保險(xiǎn)人身故或身體全殘之日起，在第一被保險(xiǎn)人身故存的

37、，從第一被保險(xiǎn)人身故或身體全殘之日起，在第一被保險(xiǎn)人身故或全殘之日以及身故或全殘之日的每年對應(yīng)日，按照保險(xiǎn)單上載明的或全殘之日以及身故或全殘之日的每年對應(yīng)日，按照保險(xiǎn)單上載明的保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金額給付比例向第二被保險(xiǎn)人給付相應(yīng)保險(xiǎn)金（該給付比例在給付比例向第二被保險(xiǎn)人給付相應(yīng)保險(xiǎn)金（該給付比例在每年給付時(shí)，根據(jù)第二被保險(xiǎn)人當(dāng)時(shí)的年齡分別確定，詳見附表），每年給付時(shí)，根據(jù)第二被保險(xiǎn)人當(dāng)時(shí)的年齡分別確定，詳見附表），直至第二被保險(xiǎn)人二十五周歲生日前一日或身故（以先發(fā)生者為準(zhǔn)），直至第二被保險(xiǎn)人二十五周歲生日前一日或身故（以先發(fā)生者為準(zhǔn)），合同終止。合同終止。v （3 3）在第二被保險(xiǎn)人年滿二十五周歲后

38、，第一被保險(xiǎn)人身故或身體）在第二被保險(xiǎn)人年滿二十五周歲后，第一被保險(xiǎn)人身故或身體全殘，且第二被保險(xiǎn)人仍生存的，將按照本合同保險(xiǎn)金額向第二被保全殘，且第二被保險(xiǎn)人仍生存的，將按照本合同保險(xiǎn)金額向第二被保險(xiǎn)人一次性給付身故或全殘保險(xiǎn)金，合同終止。險(xiǎn)人一次性給付身故或全殘保險(xiǎn)金，合同終止。 v （4 4）第二被保險(xiǎn)人先于第一被保險(xiǎn)人身故的，無息返還所繳保險(xiǎn)費(fèi)，）第二被保險(xiǎn)人先于第一被保險(xiǎn)人身故的，無息返還所繳保險(xiǎn)費(fèi)，合同終止。合同終止。 v （5 5）第一被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的，將豁免以后各期保險(xiǎn)費(fèi)。）第一被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的，將豁免以后各期保險(xiǎn)費(fèi)。領(lǐng)取年領(lǐng)取年齡齡項(xiàng)目項(xiàng)目給付比例給付比例0 0至

39、至1111周周歲歲 基本養(yǎng)基本養(yǎng)育金育金10% 10% 1212至至1717周歲周歲 中學(xué)教中學(xué)教育金育金20% 20% 1818至至2323周歲周歲 大學(xué)教大學(xué)教育金育金30% 30% 2424周歲周歲 繼續(xù)深繼續(xù)深造金造金100% 100% 附表：年給付比例附表：年給付比例年給付金額保險(xiǎn)金額年給付金額保險(xiǎn)金額相應(yīng)年齡的給付比例相應(yīng)年齡的給付比例投保案例，王先生：投保案例，王先生：28周歲周歲 兒子王子：兒子王子：0周歲；投保了該險(xiǎn)種，保額：周歲；投保了該險(xiǎn)種，保額：10萬元；萬元；保險(xiǎn)期間：保險(xiǎn)期間：25年；繳費(fèi)期間：年；繳費(fèi)期間：25年；年繳保費(fèi)：年；年繳保費(fèi)：700元；元；試分析下列兩

40、種情形下，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付給受益人的保險(xiǎn)金情況試分析下列兩種情形下，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付給受益人的保險(xiǎn)金情況（1）如果第一被保險(xiǎn)人在投保）如果第一被保險(xiǎn)人在投保3個(gè)月因?yàn)榧膊∩砉?，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付受益人多少個(gè)月因?yàn)榧膊∩砉剩ｋU(xiǎn)公司應(yīng)給付受益人多少保險(xiǎn)金？保險(xiǎn)金？（2）如果第一被保險(xiǎn)人在投保）如果第一被保險(xiǎn)人在投保3個(gè)月因意外傷害導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付受益?zhèn)€月因意外傷害導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付受益人多少保險(xiǎn)金，人多少保險(xiǎn)金，如何給付？如何給付？v（1）第一被保險(xiǎn)人在投保）第一被保險(xiǎn)人在投保3個(gè)月因?yàn)榧膊∩砉?，個(gè)月因?yàn)榧膊∩砉?，適用于保險(xiǎn)責(zé)任條款第一條，保險(xiǎn)公司按所繳保適用于保險(xiǎn)責(zé)任條款第一條，保險(xiǎn)公司

41、按所繳保費(fèi)的費(fèi)的1.2倍給付保險(xiǎn)金倍給付保險(xiǎn)金v所以，保險(xiǎn)給付金是所以，保險(xiǎn)給付金是 700元元*1.2倍倍=840元元v （2）第一被保險(xiǎn)人在投保）第一被保險(xiǎn)人在投保3個(gè)月后因?yàn)橐馔馍砉?，適用個(gè)月后因?yàn)橐馔馍砉剩m用于保險(xiǎn)責(zé)任條款第二條，保險(xiǎn)公司每年都要給付第二被于保險(xiǎn)責(zé)任條款第二條，保險(xiǎn)公司每年都要給付第二被保險(xiǎn)人，即受益人，按相應(yīng)比例給付，具體如下，保險(xiǎn)人，即受益人，按相應(yīng)比例給付，具體如下，領(lǐng)取年齡領(lǐng)取年齡項(xiàng)目項(xiàng)目給付比例給付比例給付額給付額小計(jì)小計(jì)0至至11周歲周歲 基本養(yǎng)育金基本養(yǎng)育金10% 每年每年1萬萬12萬萬12至至17周周歲歲 中學(xué)教育金中學(xué)教育金20% 每年每年2萬萬12

42、萬萬18至至23周周歲歲 大學(xué)教育金大學(xué)教育金30% 每年每年3萬萬18萬萬24周歲周歲 繼續(xù)深造金繼續(xù)深造金100% 10萬萬10萬萬保險(xiǎn)公司累計(jì)支付保險(xiǎn)金為：保險(xiǎn)公司累計(jì)支付保險(xiǎn)金為：12+12+18+10=52萬萬49v財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的賠償方式：貨幣賠償、修復(fù)原物、更換部件、重置50六、處理損余、行使代位追償權(quán)六、處理損余、行使代位追償權(quán)v財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，財(cái)產(chǎn)標(biāo)的遭受保險(xiǎn)責(zé)任事故損失后，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，財(cái)產(chǎn)標(biāo)的遭受保險(xiǎn)責(zé)任事故損失后，保險(xiǎn)人履行了對被保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任，則即擁有保險(xiǎn)人履行了對被保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任，則即擁有對保險(xiǎn)標(biāo)的的所有權(quán)。對保險(xiǎn)標(biāo)的的所有權(quán)。v人身保險(xiǎn)只有在健康保險(xiǎn)中的一些情況，允許行人

43、身保險(xiǎn)只有在健康保險(xiǎn)中的一些情況，允許行使代位追償權(quán)。使代位追償權(quán)。vhttp:/ 理賠更順暢理賠更順暢v 新法規(guī)定，按照合同約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整新法規(guī)定，按照合同約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)的，應(yīng)“及時(shí)一次性及時(shí)一次性”通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供；保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或給付補(bǔ)充提供；保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定；對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，要求保險(xiǎn)人在三十日內(nèi)作出核定；對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，要求保

44、險(xiǎn)人說明拒賠理由等。說明拒賠理由等。v 核保期也能獲得賠償核保期也能獲得賠償v 觀察期內(nèi)引入臨時(shí)合同進(jìn)行保障投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)觀察期內(nèi)引入臨時(shí)合同進(jìn)行保障投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。依法成立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。自成立時(shí)生效。v 中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會鼓勵(lì)壽險(xiǎn)公司引入中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會鼓勵(lì)壽險(xiǎn)公司引入“臨時(shí)合同臨時(shí)合同”這一特這一特殊處理規(guī)則。保險(xiǎn)公司可以根據(jù)實(shí)際情況，在投保人支付殊處理規(guī)則。保險(xiǎn)公司可以根據(jù)實(shí)際情況，在投保人支付首期保險(xiǎn)費(fèi)起至同意承保，或發(fā)出拒保通知書并退還保險(xiǎn)首期保險(xiǎn)費(fèi)起至同意承保，或發(fā)出拒保通知書并

45、退還保險(xiǎn)費(fèi)期間，為消費(fèi)者提供臨時(shí)保障。費(fèi)期間，為消費(fèi)者提供臨時(shí)保障。54v 案例：安女士某年案例：安女士某年5 5月投保了某保險(xiǎn)公司月投保了某保險(xiǎn)公司1 1萬元人壽保險(xiǎn)，萬元人壽保險(xiǎn)，附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)1 1萬元。她在投保書健康告知萬元。她在投保書健康告知“目前是目前是否生病或有自覺不適癥狀否生病或有自覺不適癥狀“欄內(nèi)填寫了欄內(nèi)填寫了“無無”。由于安女。由于安女士投保時(shí)年齡已超過士投保時(shí)年齡已超過5050歲，保險(xiǎn)公司要求其在定點(diǎn)醫(yī)院作歲，保險(xiǎn)公司要求其在定點(diǎn)醫(yī)院作普通體檢，因體檢無異常，保險(xiǎn)公司以標(biāo)準(zhǔn)件予以承保。普通體檢，因體檢無異常，保險(xiǎn)公司以標(biāo)準(zhǔn)件予以承保。v 次年次年2 2

46、月，安女士因頭暈住院治療，診斷為月，安女士因頭暈住院治療，診斷為“頸椎病頸椎病”。保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)安女士的病歷中多處有關(guān)于安女士保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)安女士的病歷中多處有關(guān)于安女士反復(fù)頭暈十余年，并有曾經(jīng)暈倒的記載。鑒于安女士在投反復(fù)頭暈十余年，并有曾經(jīng)暈倒的記載。鑒于安女士在投保時(shí)故意隱瞞上述病癥，保險(xiǎn)公司以不實(shí)告知為由，作出保時(shí)故意隱瞞上述病癥，保險(xiǎn)公司以不實(shí)告知為由，作出了拒賠的決定。了拒賠的決定。案例案例2：交通事故賠償騙保案：交通事故賠償騙保案v 20082008年年 8 8 月月 15 15 日，張某將其一輛東風(fēng)貨車向某保險(xiǎn)公日，張某將其一輛東風(fēng)貨車向某保險(xiǎn)公司投保車損險(xiǎn)、三責(zé)險(xiǎn)

47、司投保車損險(xiǎn)、三責(zé)險(xiǎn) ( ( 限額限額 20 20 萬萬 ) ) ，保期為，保期為 2008 2008 年年 8 8 月月 16 16 日零時(shí)起至日零時(shí)起至 2009 2009 年年 8 8 月月 15 15 日日 24 24 時(shí)止。時(shí)止。 2008 2008 年年 10 10 月月 13 13 日，張某駕駛該車在江蘇市境內(nèi)由日，張某駕駛該車在江蘇市境內(nèi)由于雨天路滑撞死一人，張某負(fù)全部責(zé)任。經(jīng)交警部門調(diào)解，于雨天路滑撞死一人，張某負(fù)全部責(zé)任。經(jīng)交警部門調(diào)解，張某賠償死者家屬各項(xiàng)費(fèi)用張某賠償死者家屬各項(xiàng)費(fèi)用 93440 93440 元，分別為死亡補(bǔ)償元，分別為死亡補(bǔ)償費(fèi)費(fèi) 60730 60730

48、 元，喪葬費(fèi)元，喪葬費(fèi) 3000 3000 元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi) 27510 27510 元，交通費(fèi)等其他費(fèi)用元，交通費(fèi)等其他費(fèi)用 2200 2200 元。事故結(jié)案后，張某向保元。事故結(jié)案后，張某向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)人在審查被撫養(yǎng)人生活費(fèi)時(shí)發(fā)現(xiàn)死者撫險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)人在審查被撫養(yǎng)人生活費(fèi)時(shí)發(fā)現(xiàn)死者撫養(yǎng)其父、母的證明材料為村委會出具并由派出所加蓋印章，養(yǎng)其父、母的證明材料為村委會出具并由派出所加蓋印章，而按規(guī)定應(yīng)由當(dāng)?shù)嘏沙鏊苯佑秒娔X打印出被撫養(yǎng)人的有而按規(guī)定應(yīng)由當(dāng)?shù)嘏沙鏊苯佑秒娔X打印出被撫養(yǎng)人的有關(guān)情況。關(guān)情況。v 保險(xiǎn)人便產(chǎn)生疑問，隨即赴死者所在地調(diào)查，經(jīng)走訪當(dāng)?shù)厝罕娏私獾?/p>

49、死者的父親已去世多年，此證明材料系死者親屬騙取的。保險(xiǎn)人在掌握這一證據(jù)后，向張某說明情況，對撫養(yǎng)父親生活費(fèi)予以剔除。v 此案是受害者采用欺騙手段詐騙被保險(xiǎn)人的交通事故賠償金。v 去年去年 7 7 月月 14 14 日，王某將其一輛解放貨車向某保險(xiǎn)公司日，王某將其一輛解放貨車向某保險(xiǎn)公司投保第三者責(zé)任險(xiǎn)投保第三者責(zé)任險(xiǎn) ( ( 限額限額 50 50 萬元萬元 ) ) ，保期為，保期為 2000 2000 年年 7 7 月月 15 15 日零時(shí)起至日零時(shí)起至 2001 2001 年年 7 7 月月 14 14 日日 24 24 時(shí)止。時(shí)止。 2000 2000 年年 12 12 月月 17 17

50、日，王某駕駛該車在江蘇市境內(nèi)因日，王某駕駛該車在江蘇市境內(nèi)因制動(dòng)失靈撞死一人，王某負(fù)全部責(zé)任。經(jīng)交警部門調(diào)解，制動(dòng)失靈撞死一人，王某負(fù)全部責(zé)任。經(jīng)交警部門調(diào)解，王某賠償死者家屬王某賠償死者家屬 119250 119250 元，分別為死亡補(bǔ)償費(fèi)元，分別為死亡補(bǔ)償費(fèi) 60730 60730 元，喪葬費(fèi)元，喪葬費(fèi) 3000 3000 元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi) 55020 55020 元，交通元，交通費(fèi)費(fèi) 500 500 元。事故結(jié)案后，王某向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公元。事故結(jié)案后，王某向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司理賠人員在審查時(shí)發(fā)現(xiàn)派出所出具的死者戶籍證明是司理賠人員在審查時(shí)發(fā)現(xiàn)派出所出具的死者戶籍證明是“獨(dú)生子獨(dú)生子”，此證明并無任何異?，F(xiàn)象，據(jù)此完全可以立，此證明并無任何異?，F(xiàn)象，據(jù)此完全可以立即賠付，但由于被撫養(yǎng)人生活費(fèi)金額較大，保險(xiǎn)公司還是即賠付，但由于被撫養(yǎng)人生活費(fèi)金額較大，保險(xiǎn)公司還是決定赴死者所在地作調(diào)查，決定赴死者所在地作調(diào)查，v 在調(diào)查中了解到死者還有一個(gè)哥哥，在市某行