中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南

1、一、前言感染性腹瀉病是全球發(fā)病率高和流行廣泛的傳染病，對人類尤其是兒童的健康危害嚴(yán)重。在我國，根據(jù)一些省份的入戶調(diào)查資 料，全人口的腹瀉病發(fā)病率為 0.17 0.70 次/人年， 5歲以下兒童則為 2.50 3.38 次/人年1 。兒童急性感染性腹瀉通常由胃 腸道病毒和細(xì)菌感染所致，臨床上常伴或不伴嘔吐、惡心、發(fā)熱、腹痛等癥狀。兒童急性感染性腹瀉的病因多為病毒感染，以 輪狀病毒、諾如病毒最為常見，細(xì)菌病原包括大腸埃希菌屬、彎曲菌屬、沙門菌屬以及志賀菌屬等。我國小兒腹瀉病調(diào)查結(jié)果顯示，每年有 2 個發(fā)病季節(jié)高峰，一個高峰為 6 至 8 月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌，另一高峰為 10

2、至 12 月， 主要病原為輪狀病毒。無論何種病因所致的急性感染性腹瀉，治療方法主要為補(bǔ)液治療 口服補(bǔ)液鹽 (ORS) 、靜脈補(bǔ)液 以預(yù)防 和治療水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、飲食治療、藥物治療。為了規(guī)范腹瀉病的診治， 2009 年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組、感 染學(xué)組及中華兒科雜志編輯委員會，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)和聯(lián)合國兒童基金會 (UNICEF)2005 年聯(lián)合發(fā)表的腹瀉管理推薦指南，制定了 “兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識 ”2 ，強(qiáng)調(diào)腹瀉病管理中脫水征的識別、口服補(bǔ)液、繼續(xù)喂養(yǎng)，提倡母乳 喂養(yǎng)， 推薦使用低滲 ORS和補(bǔ)鋅治療。 “專家共識 ”的推行和實施， 在規(guī)范腹瀉病治療、 早期

3、應(yīng)用 ORS預(yù)防和糾正脫水、 減少靜 脈補(bǔ)液、減少抗生素濫用方面起到了積極的作用，取得了一些效果。但是上述治療方法以及眾多藥物的療效、安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué) 指標(biāo)如何，是廣大兒科醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注的。為了更好地幫助臨床醫(yī)生恰當(dāng)?shù)毓芾砑毙愿腥拘愿篂a患兒，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組及 中華兒科雜志 編輯部委員會再次組織兒科消化病、 感染病以及流行病學(xué)專家組成的專家工作組， 在原有的 “專 家共識 ”基礎(chǔ)上，參考 WHO及 UNICEF的“腹瀉病臨床管理指南 ”以及美國、 英國等有關(guān)腹瀉病的指南， 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則分析國 內(nèi)外截至 2013 年 6 月的臨床研究資料， 制定 “中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實

4、踐指南 ”，以便給兒科醫(yī)生在臨床實踐時參考。關(guān)于診斷、口服補(bǔ)液、繼續(xù)喂養(yǎng)、補(bǔ)鋅治療等已成為定論的，本臨床實踐指南將應(yīng)用原有的共識和其他指南的證據(jù)。對于爭論 較大的一些治療方法，包括兒童急性腹瀉病重度脫水?dāng)U容選擇液體、去乳糖飲食、抗病毒藥物、抗生素、非特異止瀉藥物 ( 微生 態(tài)制劑、 蒙脫石 、消旋卡多曲 等) 的應(yīng)用，提出臨床問題，對提出的臨床問題分別檢索文獻(xiàn)、收集證據(jù)，應(yīng)用循證學(xué)方法進(jìn)行證 據(jù)評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論征求專家意見，形成推薦意見。二、方法學(xué)1. 文獻(xiàn)查詢：檢索了截至 2013 年 6 月 Pubmed、Cochrane 、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫 (CB

5、M) 、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫刊登的相關(guān)文獻(xiàn)，中文檢索主題 “急性腹瀉”或“腸炎”“兒童”或“小兒”“患兒”“嬰兒”“嬰幼兒”，檢索PubMed檢索式為 (“Diarrhea/ therapy ” Mesh OR “ gastroenteritis/therapy” Mesh) AND (English lang OR Chinese lang) AND( “ infant ” MeSH Terms OR “ child ”MeSH Terms OR “ adolescent ”MeSH Terms) ，檢索 EMBASE 和 Cochrane 圖書館， 限定 關(guān)鍵詞： diarrhea 、 di

6、arrhoea 、 gastroenteritis，并基于新近發(fā)表的系統(tǒng)性綜述、循證指南及高質(zhì)量臨床試驗。2. 證據(jù)評價：參照英國牛津循證證據(jù)分級 3 和 Sackett 等 4 指定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)采納的證據(jù)來源的不同，將證據(jù)水平分為 4 級。 A 級：證據(jù)來源于同質(zhì)隨機(jī)對照試驗(RCT) 的系統(tǒng)評價或 Meta 分析、單個 RCT；B 級：證據(jù)來源于多個高質(zhì)量的隊列研究的系統(tǒng)評價、多個高質(zhì)量的隊列研究、單個高質(zhì)量的病例一對照研究或單個質(zhì)量較差的RCT；C 級：證據(jù)來源于大樣本的病例報道、質(zhì)量差的單個隊列研究或病例對照研究； D 級：證據(jù)來源于專家意見。3. 形成推薦意見：證據(jù)評定形成初步推薦意

7、見，然后采用開放式討論，反復(fù)征求專家意見，形成推薦意見。推薦強(qiáng)度判定綜合 證據(jù)級別高低和利弊權(quán)衡兩方面因素 5 。強(qiáng)烈推薦：證據(jù)強(qiáng)度 A級或 B 級，且益處非常明顯；推薦：證據(jù)強(qiáng)度 B級且益處明顯， 或某種條件下不可能進(jìn)行高質(zhì)量研究 ( 證據(jù)強(qiáng)度 C) 但益處明顯；選擇：證據(jù)質(zhì)量可疑或益處不明顯；不推薦：缺乏證據(jù)且益處 不明顯。三、診斷 2( 呈稀水便、 糊狀變、 黏液膿血便 )1. 急性腹瀉病的診斷： 根據(jù)大便性狀和次數(shù)作出判斷。 根據(jù)家長和看護(hù)者對患兒大便性狀改變 和大便次數(shù)比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷，可伴有或不伴有腹痛、嘔吐、腹脹，病程在 2 周以內(nèi)1，對中、重度脫水盡可能行2. 脫

8、水的評估：對于腹瀉病患兒進(jìn)行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估。脫水程度的分度與評估見表 血鉀、鈉、氯檢測和血氣分析。表1 急性腹瀉病患兒在不同脫水程度時的表現(xiàn)脫水表現(xiàn)輕度中度重度丟失體液占體重比例 （%）35 5 1010精神狀態(tài)稍差煩躁、易激惹萎靡、昏迷皮膚彈性尚可差極差，捏起皮膚回復(fù) 2s口唇稍干、口渴干燥明顯干燥前囟、眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端溫度正常稍涼四肢厥冷尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快血壓正常正常或稍降降低或休克3. 水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別：根據(jù)患兒糞便性狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉。非炎性腹瀉大便為水樣， 糞常規(guī)檢查未見白細(xì)胞，多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染；

9、炎性腹瀉糞便呈黏液膿性、膿血便，多為侵襲性細(xì)菌感染。4. 腹瀉病因：根據(jù)糞便性狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步估計病因。對于急性感染性腹瀉，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂優(yōu)先于病因診斷。免疫功能正常的患兒出現(xiàn)急性水樣腹瀉 24h 之內(nèi)，無需糞便培養(yǎng)。脫水、發(fā)熱或糞 便中帶有血液和膿液的患兒需要進(jìn)行微生物檢查。四、治療（一）補(bǔ)液治療1. 口服補(bǔ)液：證據(jù)評定：應(yīng)用于治療輕度、中度脫水（A 級），選擇 ORS（A級） 或低滲 ORS（A級） 。推薦意見：目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示口服補(bǔ)液方法與靜脈輸液一樣有效，口服補(bǔ)液是急性感染性腹瀉有效及性價比最高的治療方法 6-7 。強(qiáng)烈推薦用于預(yù)

10、防脫水和治療輕度、中度脫水。ORS 的組分為：鈉 90mmol/L ，鉀 20mmol/L ，葡萄糖 111mmoL/L ， 總滲透壓為 311mOsm/L 。2002 年 5月， WHO推薦了新的低滲性 ORS，組分為：鈉 75mmol/L ，鉀 20mmol/L ，葡萄糖 75mmoL/L ，總滲透壓為 245mOsm/L 。配方為每升含氯化鈉 2.5g 、氯化鉀 1.6g 、枸櫞酸鉀 2.9g 、無水葡萄糖 13.5g 。ORS和低滲 ORS都有 效，但是按照中國的國情，強(qiáng)烈推薦低滲ORS。從患兒腹瀉開始， 就給予口服足夠的液體以預(yù)防脫水， 給予 ORS和其他清潔用水， 在每次稀便后補(bǔ)充

11、一定量的液體 （ 6 個月者： 50ml ；6 個月 2 歲者： 100ml ；210 歲者： 150ml ；10 歲以上的患者隨意 ） 直至腹瀉停止。輕至中度脫水：應(yīng)用 ORS，用量 （ml）= 體重 （kg） （50 75） ，4h 內(nèi)服完。 4h 后評估脫水情況，然后選擇適當(dāng)方案。2. 靜脈補(bǔ)液：證據(jù)評定：靜脈補(bǔ)液應(yīng)用于重度脫水 （A 級） ，靜脈輸液的液體采用含堿的糖鹽混合液（C 級）。推薦意見：強(qiáng)烈推薦靜脈補(bǔ)液用于急性腹瀉病合并重度脫水 5,8-9 ，具體時間見表 2，在補(bǔ)液過程中，每 12 小時評估一次患 兒脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度。表 2 不同年齡急性腹瀉病患兒靜脈輸液

12、時間 （h）年齡（月）第一階段 （20ml/kg）第二階段 （80ml/kg）6 個月患兒，體重 45kg) ： 1 次/d ，每周 3d 為 1 療程；推薦或采用 5d療法：首日 10mg/(kgd) ，后4d 減半使用。一般 1療程即可，嚴(yán)重者需要治療 23 個療程鼠傷寒沙門菌頭孢噻肟50 100mg/(kgd)，分 24 次靜脈滴注選擇頭孢曲松20 100mg/(kg d)，單次或分 2 次靜脈滴注選擇頭孢他啶30 100mg/(kg d)，分 23 次靜脈滴注選擇頭孢哌酮50 200mg/(kg d)，分 23 次靜脈滴注選擇哌拉西林-他唑巴劑量為 60 150mg/(kgd) ，分

13、34 次靜脈滴注選擇坦亞胺培南a30 60mg/(kg d) ，重癥可增至 100mg/(kg d)，每日總量不超過 2g，分 34 次靜滴(每 6強(qiáng)烈推薦8 小時 )肺炎克雷伯菌頭孢哌酮-舒巴坦80 160mg/(kgd)，分 23 次靜脈滴注選擇亞胺培南30 60mg/(kg d) ，重癥可增至 100mg/(kg d)，每日總量不超過 2g，分 34 次靜滴(每 6強(qiáng)烈推薦8 小時 )金黃色葡萄球菌(停用原來抗生素 )萬古霉素20 40mg/(kg d) ，靜脈滴注，每 12 或 8 小時分次使用推薦利奈唑胺10mg/(kg 次)，每 8 小時分次靜脈滴注選擇艱難梭菌(停用原來抗生素 )

14、甲硝唑30mg/(kg d)，分 4 次推薦萬古霉素20 40mg/(kg d) ，口服，分 4 次推薦白色念珠菌制霉菌素5 萬 10 萬 U/(kg d) ，分 3 次口服選擇氟康唑3mg/(kg d) ，單次口服選擇克霉唑25 50mg/kg ，分 23 次口服選擇酮康唑3 5mg/kg ，單次或分 2 次口服選擇注： a不作為兒科臨床抗生素首選藥物，針對產(chǎn)超廣譜- 內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌以及多重耐藥鼠傷寒沙門菌5. 抗病毒藥物：證據(jù)評定： D 級。推薦意見：尚無針對引起胃腸道感染的病毒的藥物，抗病毒應(yīng)用于急性腹瀉病的治療無證據(jù)， 不推薦應(yīng)用。6. 中醫(yī)中藥：采用辨證方藥、推拿、針灸等方法。療效有待于大規(guī)模臨床試驗驗證，產(chǎn)生本土化證據(jù)。(五) 急性感染性腹瀉病的家庭治療原則無脫水征和輕度脫水征的患兒可在家庭治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該向家長進(jìn)行健康宣教，使家長在實施急性腹瀉病家庭治療時掌握以 下幾條原則： (1) 給予患兒足夠的液體以預(yù)防脫水； (2) 補(bǔ)鋅治療； (3) 盡早恢復(fù)飲食； (4) 對病情未好轉(zhuǎn)