8糖尿病的綜合管理

1、糖尿病的綜合管理 糖尿病治療目標(biāo)-“健康新7點(diǎn)” 糖尿病的發(fā)生機(jī)制與生活方式的關(guān)系 糖尿病綜合管理-“五駕馬車(chē)”123食物消化、吸收糖原分解非糖物質(zhì)糖異生能量分解代謝糖原合成脂肪、蛋白質(zhì)及其他轉(zhuǎn)變超過(guò)腎糖閾尿糖血糖血糖的來(lái)源血糖的去向潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)（第14版）,人民衛(wèi)生出版社,2007:246-266.激素直接調(diào)節(jié)神經(jīng)間接調(diào)節(jié)姚泰主編. 生理學(xué) 七年制教材,人民衛(wèi)生出版社.2001年8月第一版 血 糖 升 高血 糖 降 低胰島細(xì)胞胰島素分泌胰高血糖素分泌胰島細(xì)胞下丘腦區(qū)域1腎上腺素分泌腎上腺髓質(zhì)下丘腦區(qū)域2減少來(lái)源，增加去路增加來(lái)源，減少去路血 糖 升 高胰島細(xì)胞胰島素分泌血

2、 糖 降 低正常糖尿病1975年2004年糖尿病發(fā)病率24.3%13.7%Lancet Diabetes Endocrinol ,2014; 2: 5664 .Nauru島（瑙魯島）的故事肥胖是糖尿病發(fā)生的重要原因精神因素也是糖尿病發(fā)生的原因之一無(wú)知與糖尿病密切相關(guān)體細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性下降，導(dǎo)致糖的利用發(fā)生障礙肥大的脂肪細(xì)胞上胰島素受體數(shù)量減少導(dǎo)致胰島素抵抗體重越大對(duì)胰島素的需要量越大，導(dǎo)致胰島細(xì)胞超負(fù)荷脂肪細(xì)胞比例增加而肌肉細(xì)胞比例下降導(dǎo)致糖利用障礙大腦邊緣系統(tǒng)與內(nèi)臟活動(dòng)（如進(jìn)食）和情緒等密切相關(guān)同時(shí)具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)的功能因此精神因素可通過(guò)大腦邊緣系統(tǒng)影響血糖代謝1995年世界糖尿病

3、日主題：降低無(wú)知的代價(jià) Ning et al. JAMA. 2013;310(9):948-59100%30.10%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%DiabetesDiagnose占糖尿病患者的比例我國(guó)有7成糖尿病患者不知道自己患有糖尿病，十分不利于糖尿病的控制血糖持續(xù)升高是糖尿病的基本特征，與胰島素分泌或作用障礙有關(guān)不良生活方式是顯著增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)肥胖是糖尿病發(fā)生的重要原因 糖尿病治療目標(biāo)-“健康新7點(diǎn)” 糖尿病的發(fā)生機(jī)制與生活方式的關(guān)系 糖尿病綜合管理-“五駕馬車(chē)”123通過(guò)控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來(lái)消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性并發(fā)癥通過(guò)良好的代謝控制

4、達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命遠(yuǎn)期目標(biāo)近期目標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.糖尿病管理的“5駕馬車(chē)”是宗旨：積極的糖尿病教育能夠幫助患者 獲得正確糖尿病知識(shí)，轉(zhuǎn)變不良生活方式 提高自我管理糖尿病的能力，包括學(xué)會(huì)科學(xué)飲食與運(yùn)動(dòng)、正確監(jiān)測(cè)血糖、規(guī)范注射胰島素等 早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)、早獲益糖尿病的自然進(jìn)程、臨床表現(xiàn)和危害個(gè)體化控制目標(biāo)個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)處方藥物使用方法（包括注射技術(shù)）自我血糖監(jiān)測(cè)方案和操作方法自我護(hù)理藥物不良反應(yīng)及預(yù)防和緊急應(yīng)對(duì)措施隨訪(fǎng)頻率和自測(cè)內(nèi)容（體重、腰圍等）中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中

5、華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.控制總熱量攝入合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素盡可能滿(mǎn)足個(gè)體飲食喜好超重或肥胖者適度減重設(shè)定合理的體重目標(biāo)由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估設(shè)定目標(biāo)制定原則中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.1 根據(jù)理想體重確定每日飲食總熱量2 根據(jù)總熱量計(jì)算每日所需食物交換份3 合理分配一日三餐，均衡搭配中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.根據(jù)體型和勞動(dòng)強(qiáng)度算出日每公斤理想體重所需熱量總熱量 = 理想體重每公斤體重需要的熱量正常：-20%20%肥胖：20%消瘦：-2

6、0%=身高-105理想體重估算體型計(jì)算總熱量2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版).P83-88將食物分成四大類(lèi)，每份食物的熱量為90千卡包括谷薯類(lèi)、蔬果類(lèi)、肉蛋類(lèi)和油脂類(lèi)每日所需食物交換份=每日所需總熱量每份食物熱量數(shù)（90）2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版).P83-88； 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.脂肪30%蛋白質(zhì)1520%碳水化合物5060%一日三餐最常見(jiàn)的分配方案是早餐1/5、午餐2/5，晚餐2/5或早、午、晚各占1/3的熱量1建議正餐食物比例：將餐盤(pán)想象成由三部分組成，分別放置蔬菜、主食和肉類(lèi)，體積比例約

7、為2:1:121.許曼音主編.糖尿病學(xué),第2版.P241; 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組編譯.與糖尿病一起生活您和家人必備的生活指南（第一版）. 規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以幫助您： 改善胰島素敏感性和骨骼肌功能 改善脂肪和蛋白質(zhì)代謝 預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥 改善心理狀態(tài)運(yùn)動(dòng)治療原則：1. 在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行2. 循序漸進(jìn)，持之以恒3. 定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常，并且活動(dòng)后加重嚴(yán)重糖尿病腎病糖尿病足嚴(yán)重的眼底病變新近發(fā)生的血栓有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳無(wú)運(yùn)動(dòng)

8、禁忌的糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，并堅(jiān)持實(shí)施中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.每周運(yùn)動(dòng)頻率：每周35次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：維持心率=170-年齡（簡(jiǎn)易算法）運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：2060分鐘，但不包括熱身和結(jié)束后的整理運(yùn)動(dòng)為避免急性損傷，應(yīng)該在數(shù)周到一個(gè)月的周期運(yùn)動(dòng)后逐漸增加運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間和強(qiáng)度中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南(2012), P5,51即使是每周僅2小時(shí)的步行，也能使糖尿病患者全因死亡率下降39%，心血管事件誘發(fā)的死亡率下降34%口服降糖藥胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素促泌劑：磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、DPP-4

9、抑制劑其他機(jī)制降血糖：雙胍類(lèi)、TZDs、糖苷酶抑制劑中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版) .中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑生活方式干預(yù)-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類(lèi)基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)/DPP-4抑制劑抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑一線(xiàn)藥物治療二線(xiàn)藥

10、物治療三線(xiàn)藥物治療四線(xiàn)藥物治療如血糖控制不達(dá)標(biāo)（A1C7.0%）則進(jìn)入下一步治療反映實(shí)時(shí)血糖水平評(píng)估餐前和餐后高血糖及生活事件(鍛煉、用餐、運(yùn)動(dòng)及情緒應(yīng)激等)和降糖藥物對(duì)血糖的影響發(fā)現(xiàn)低血糖為患者制定個(gè)體化生活方式和優(yōu)化藥物干預(yù)方案提高治療的有效性和安全性中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2011年版),中華糖尿病雜志.2011;3(1):13-21基礎(chǔ)胰島素：監(jiān)測(cè)空腹血糖預(yù)混胰島素：監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖餐時(shí)胰島素：監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖使用胰島素治療每周監(jiān)測(cè)24 次空腹或餐后血糖或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3 天7點(diǎn)血糖譜使用口服降糖藥治療每天監(jiān)測(cè)47次直到血糖得到控制血糖控制非常差或病情危重中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2011年版),中華糖尿病雜志.2011;3(1):13-21血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每周3天復(fù)診前1天已達(dá)標(biāo)每周3次復(fù)診前1天未達(dá)標(biāo)：每周3天，復(fù)診前1天測(cè)5點(diǎn)血糖；已達(dá)標(biāo)：每周3次，復(fù)診前1天測(cè)5點(diǎn)血糖中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2011年版),中華糖尿病雜志.2011;3(1):13-21教育是核心監(jiān)測(cè)是保障飲食是基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)是手段藥物是武器達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵 糖尿病治療目標(biāo)-“健康新7點(diǎn)” 糖尿病的發(fā)生機(jī)制與生活方式的關(guān)系