《大隱靜脈曲張的護理查房》

1、 普外二科 于新彤1 疾病知識介紹 大隱靜脈是全身最長的皮下淺靜脈，在足背內(nèi)側(cè)，起自足背靜脈，在下肢內(nèi)側(cè)上行，直至腹股溝處。 下肢靜脈曲張多發(fā)生在小腿內(nèi)側(cè)，嚴重的可向上擴展，直達大腿內(nèi)側(cè)，甚至全下肢都可看到迂曲成團的曲張靜脈。這部分病人的下肢靜脈曲張主要發(fā)生在大隱靜脈及其分支，因此叫大隱靜脈曲張。 在下肢靜脈曲張中，大隱靜脈曲張占90%以上，也常有人（甚至很多外科醫(yī)院）把下肢靜脈曲張叫做大隱靜脈曲張。2 病情介紹 患者李朋顯，男性，61歲，右下肢靜脈出現(xiàn)蚯蚓狀團塊5年余，伴患肢腫脹，色素沉著2年余，站立時更明顯。為進一步治療收入院。查體：T：36.8，P:68次/分，R： 16次/分， BP：

2、130/80mmHg， 體重60kg，身高170cm。輔助檢查：B超示：右下肢大隱靜脈迂曲擴張，瓣膜功能不全，大隱靜脈瓣功能（Penhes）試驗陰性，深靜脈通暢試驗（Trendelenburg)陽性。實驗室檢查血糖、白細胞、凝血酶原時間均正常。3 病情介紹既往史：患者吸煙20余年，飲白酒每日2兩，無高血壓及糖尿及心臟病家族病史。入院診斷：右下肢淺靜脈曲張。入院后遵醫(yī)囑給予二級護理、普通飲食、術前抗生素預防治療，下肢抬高20-30。予完善各項檢查，如血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，胸片，心電圖，B超等。于2016- 1- 29 07:30 在硬膜外麻醉下行右側(cè)大隱靜脈高位結扎剝脫術術后給二級護理，普通

3、飲食，給予彈力繃帶加壓包扎，下肢抬高20-30。給予營養(yǎng)對癥支持治療。術后經(jīng)治療，于2016- 2- 3要求出院，后定期門診復查，直至健康痊愈。4 致病因素致病因素一、先天因素：靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁相對薄弱，在靜脈一、先天因素：靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下擴張，靜脈瓣瓣竇處的擴張導致原有的靜脈瓣膜無法緊壓作用下擴張，靜脈瓣瓣竇處的擴張導致原有的靜脈瓣膜無法緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導致發(fā)病。失，不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導致發(fā)病。二、后天因素：靜

4、脈內(nèi)壓持久升高二、后天因素：靜脈內(nèi)壓持久升高 靜脈血本身由于重力作用，對靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產(chǎn)生一定壓力，正常情況下不會對其造成損害。但當靜脈內(nèi)瓣膜產(chǎn)生一定壓力，正常情況下不會對其造成損害。但當靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高時，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂，使壓力持續(xù)升高時，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂，使靜脈瓣關閉不全，導致發(fā)病。靜脈瓣關閉不全，導致發(fā)病。5 1、長時間站立者 因肌肉疲勞和地心引力原因，致腿部血液回流不暢， 血液粘度增加導致下肢疾病。教師教師收銀員收銀員交交警警護士護士6 2、長時間靜坐者 因長時間靜坐和地心引力原因，致腿部血液回流不暢， 血液粘度增加導致下肢疾

5、病。白白領領話務員話務員 7 3、經(jīng)常出差或坐飛機 通常所謂的經(jīng)濟艙綜合癥，即由于高空失重，造成腿部血液 回流不暢，導致下肢腿病，嚴重時易發(fā)生肺栓塞。 乘務員乘務員空空姐姐8 4、其他： 慢慢性性咳咳嗽嗽孕婦孕婦重體力勞動重體力勞動習慣性便秘習慣性便秘肥胖肥胖 9 臨床表現(xiàn) 早期的癥狀是：長時間站立后，腿酸脹不適，容易疲勞、乏力；一般來說早晨起床時癥狀較輕，工作忙碌一天后，晚上癥狀加重；有的患者在足踝內(nèi)側(cè)會有麻木和輕度的疼痛感；雙小腿有類似蚯蚓狀藍色的曲張靜脈團塊。 后期的癥狀是：雙腿長時間站立后酸脹很重，甚至影響工作；雙小腿布滿曲張靜脈團；出現(xiàn)足踝的濕疹、潰瘍，由于靜脈曲張發(fā)展到中晚期出現(xiàn)足

6、踝部的潰瘍。10 疾病發(fā)展11 處理原則 非手術治療 1、支持療法 避免久站、久坐，間歇性抬高患肢，穿彈力襪或彈力繃帶 2、硬化治療 曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑：將高張性溶液(如高濃度鹽水）注射到曲張的靜脈，破壞血管內(nèi)膜，使其封愈后消失。但僅能治療小的曲張血管、且治療中可能會有劇痛，色素沉淀，甚至發(fā)炎，紅腫，潰爛等后遺癥，且有容易復發(fā)及復發(fā)后難以處理的問題，所以僅適用于少數(shù)輕癥、深淺靜脈功能良好的患者。 手術治療 深靜脈通暢、無手術禁忌癥患者手術分為：傳統(tǒng)的大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術、腹腔鏡下交通支 離斷術、靜脈曲張激光閉合術12 手術治療方法13大隱靜脈高位結扎剝脫術14 大隱靜脈試驗大隱靜脈試驗

7、大隱靜脈試驗大隱靜脈試驗15 是識別下肢深靜脈是否通暢的體征識別方法。尤其是下肢靜脈曲張是否可以手術的重要體征。 患者站立位，靜脈充分充盈后，用止血帶在腹股溝下方壓迫靜脈，病人用力伸屈腿部20次或下蹲20次，如充盈的曲張靜脈迅速消失或明顯減輕，沉重感減輕，表示深靜脈通暢，交通靜脈完好，為陰性，是可以進行淺靜脈手術的重要標志。反之，曲張靜脈增加或沉重感加重，表示深靜脈有堵塞，為陰性。1、深靜脈通暢試驗、深靜脈通暢試驗16 深靜脈通暢實驗對下肢靜脈曲張是否選擇手術，起到十分重要的決定作用。如果病人的淺靜脈（大隱靜脈或小隱靜脈）功能不良、不通暢，同時深靜脈的功能和通暢程度也有問題，就不能再做手術結扎

8、淺靜脈，否則則會迫使原來功能不良的深淺靜脈系統(tǒng)負擔下肢靜脈的血液回流，完全由功能不良的深靜脈系統(tǒng)來承擔，不但不會緩解臨床癥狀，反而會加重病情。 下肢靜脈通暢實驗不良者，為下肢靜脈結扎或切除的禁忌癥。此類病人不但手術不能進行，即使彈力襪，彈力繃帶等壓迫曲張的靜脈（非手術治療）也不適宜。 臨床意義臨床意義17 2、大隱靜脈瓣功能試驗18 臨床意義 大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗):用來測定大隱靜脈瓣膜的功能，單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。方法是患者平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止血帶綁在大腿根部卵圓窩下方處。隨后讓病人站立，10s內(nèi)解開止血帶，大隱靜

9、脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。病變部位極可能位于卵圓窩水平，深靜脈血通過隱股靜脈連接點泄入淺靜脈系統(tǒng)。淺靜脈如緩慢地(超過30s)而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由毛細血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。如果病人站立后，止血帶未解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明返流人該靜脈的血液來自小隱靜脈或某些功能不全的交通靜脈。19圍手術期圍手術期 情景劇情景劇201入院篇入院篇21 熱情接診 精心護理，感動服務22 精心護理，感動服務病區(qū)介紹23詳細問診精心護理，感動服務24 精心護理，感動服務入院宣教25 精心護理，感動服務路徑化護理262手術前篇手術前篇27 關懷護理，貫穿全程關懷護理

10、，貫穿全程術前指導28 病人心理狀況 入院后患者感到焦慮、恐懼，心情低落，經(jīng)醫(yī)護人員鼓勵，給予相關疾病指導后，患者后期恢復好，積極配合手術治療。 建議家屬在生活中，治療中多給與關懷照顧，養(yǎng)成良好的習慣29 術前護理 （1）臥床休息。抬高患肢20-30，以利靜 脈血回流。避免長時間站立或坐立，不穿 過緊內(nèi)褲，避免腹內(nèi)壓增高因素：如咳嗽、 便秘 （2）給予含豐富纖維、清淡、刺激性小的 飲食。備皮、術前應用抗生素、禁煙、酒。 （3）給予患者心理安撫，減輕緊張、焦慮 等不良情緒。 （4）維持良好坐姿，膝蓋勿交叉過久穿彈 力襪或彈力繃帶加壓包扎 （5）做好術前準備。術前1天將曲張靜脈 用記號筆作標記。3

11、0 針對其他患者補充 遵醫(yī)囑治療患肢病變，創(chuàng)造手術條件。下 肢慢性潰瘍者，每日換藥，至創(chuàng)面清潔后 手術；有皮膚炎癥者，涂止癢、消炎藥至 炎癥消退后手術；血栓性靜脈炎給予消炎、 硫酸鎂濕敷，炎癥控制后手術；患肢潰瘍 惡變、靜脈曲張嚴重，發(fā)生急性曲張靜脈 破裂時，用紗布加壓包扎即可止血，必要 時縫扎破裂靜脈。 肥胖者有計劃減肥。313手術交接篇手術交接篇32 關懷護理，貫穿全程關懷護理，貫穿全程手術前查對33 關懷護理，貫穿全程關懷護理，貫穿全程護送患者手術344術后交接篇術后交接篇35 關懷護理，貫穿全程關懷護理，貫穿全程術后認真交接36 護理診斷 焦慮：與擔心術后恢復有關。 生活自理能力低下：

12、與術后活動度降低有關。 知識缺乏：缺乏疾病相關知識。37 護理措施 1、臥床休息：術后抬高患肢20-30，促進靜脈回流；臥床期間，指導患者做足背伸屈運動。 2、觀察手術切口：觀察有無切口或皮下滲血，局部切口有無紅、腫、壓痛等感染征象。 3、早期活動：術后24-48小時下床活動，但必須使用彈力繃帶或穿彈力襪，應采取慢走的方式活動，以促進血液循環(huán)，不要久站或久坐、盤腿、蹺二郎腿等。 4、合理充分營養(yǎng)，促進傷口愈合。 補充：術前存在潰瘍、出血的患者，術后下床時間不宜過早，避免潰瘍愈合不佳，并繼續(xù)換藥，用彈力繃帶護腿。385日常護理篇日常護理篇39 優(yōu)質(zhì)護理，卓越服務術后健康指導40 術后護理 術后臥

13、床24小時，患肢抬高2030度。盡早下床活動，預防靜脈血栓發(fā)生 監(jiān)測心率，脈搏，呼吸，血壓情況，如有異常及時通知醫(yī)生處理。 觀察術口恢復情況，觀察術側(cè)肢體切口有無出血、滲血，評估患足局部有無水腫、疼痛、皮溫、足背動脈搏動，遠端血運情況、有無因彈力繃帶過緊引起血流障礙等，有異常及時協(xié)助醫(yī)師處理41 術后護理 正確執(zhí)行醫(yī)囑，麻醉副作用消失，無惡心、嘔吐后逐漸恢復飲食。正確給予營養(yǎng)，支持治療。 下肢抬高30，以減輕水腫。床上足背伸屈和旋轉(zhuǎn)活動，預防深靜脈血栓 協(xié)助患者做好生活護理，加強感染創(chuàng)面治療和換藥，防止并發(fā)癥，禁煙、酒 給予患者心理安撫，減輕緊張、焦慮等不良情緒。426術后護理篇術后護理篇43

14、 優(yōu)質(zhì)護理，卓越服務優(yōu)質(zhì)護理，卓越服務患肢功能鍛煉44 健康教育 1、平時應進行適當?shù)捏w育鍛煉，增加血管壁彈性。 2、坐時雙膝勿交叉過久，以免壓迫、影響靜脈回 流。臥床時抬高患肢3040，以利靜脈回流。 3、禁煙、酒，保持大便通暢，防止便秘，避免長 時間站立和過多的負重，肥胖者應有計劃地減輕 體重。 4、避免用過緊的腰帶、吊襪和緊身衣物。 5、局部皮膚如已出現(xiàn)變薄、光亮、汗毛稀疏等 ，應注意保護。尤其是糖尿病病人，以免破損后 形成慢性潰瘍，不易愈合。45 健康教育 6、縛扎彈力繃帶或穿彈力襪，應用前，先躺下并抬高患肢。 7、如手術，為避免術后發(fā)生切口感染，應做好充分的皮膚準備，保持皮膚清潔，盡

15、量做到無濕疹及潰瘍創(chuàng)面。如患有慢性潰瘍，應創(chuàng)面濕敷，抬高患肢，待潰瘍好轉(zhuǎn)、創(chuàng)面清潔后手術。 8、術后抬高患肢，彈性繃帶松緊要適宜，維持2周方可拆除。臥床期間做足背伸屈運動，爭取早期下床活動，促進下肢靜脈回流，以免下肢深靜脈血栓形成。出院后繼續(xù)應用彈性襪或彈力繃帶1-3個月， 并可逐步增加活動量。46 并發(fā)癥及預防（1）下肢靜脈血栓形成： 最常見，手術炎癥刺激、臥床時血流緩慢、 手術后凝血功能增強等導致。術后第一日鼓勵患者床上活動，按摩患 肢腓腸肌，做踝部環(huán)繞和足背伸屈運動，促進血液循環(huán)，此外，鼓勵 患者多飲水以降低血液粘滯度，同時密切觀察患者皮膚色澤、溫度、感覺， 如果出現(xiàn)患者腫脹、皮膚淤紫、

16、皮溫下降、疼痛等癥狀，說明可能繼發(fā)下肢 靜脈血栓形成，應通知醫(yī)生及時處理，并遵醫(yī)囑定量服用藥物，常用阿司匹林 等抗血小板、活血化瘀藥物。 （2）濕疹和潰瘍：控制感染、硫酸鎂濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥。 （3）曲張靜脈破裂出血：抬高患肢、加壓包扎、必要時縫扎止血。（4）下肢水腫.疼痛.感覺異常等不適：抬高患肢、加壓包扎注意松緊度。（5）下肢靜脈曲張復發(fā)：加強術后護理，復發(fā)率較低。（6）切口難以愈合或不愈合：需要手術植皮。（7）術后心腦血管意外，重要器官功能不全：加強肢體功能鍛煉。早期活動。477出院護理篇出院護理篇49 優(yōu)質(zhì)護理，卓越服務優(yōu)質(zhì)護理，卓越服務出院健康指導出院健康指導日常生活指導

17、50 1、去除影響下肢靜脈回流的因素：避免使用過緊的腰帶和緊身衣物；避免肥胖，因過重會使腿部負擔增加；避免提超過10Kg的重物；平時注意保持良好的坐姿，避免久坐、久站和盤腿。 2、飲食：低鹽低脂，鹽太多會導致體內(nèi)吸水，進而導致小腿腫脹，對血管造成壓力。 3、休息與活動：休息時適當抬高患肢；進行適當體育鍛煉，增強血管壁彈性。 4、彈力治療：手術后宜繼續(xù)使用彈力襪或彈力繃帶1-3個月。彈力襪其彈性可維持約6個月，當彈力襪失去彈性時應立即更換。 5、戒煙戒酒，定期門診復查。 優(yōu)質(zhì)護理，卓越服務優(yōu)質(zhì)護理，卓越服務 感動服務感動服務精心護理，精心護理，51 成功案例 52 穿靜脈曲張襪 靜脈曲張襪是一種具有促進靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品，它是一種醫(yī)用治療器械，一種治療靜脈曲張類疾病的醫(yī)用器械。它不是普通的襪子，它是由力的作用和分布的，在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%，壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效地緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力53選選擇擇靜靜脈脈曲曲張張襪襪54 彈力襪分為以下幾級壓力： 一級低壓預防保健型（1525mmHg）：適用于靜脈曲張、血栓高