護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)___

1、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)_ 篇一：護(hù)理病歷_1 慢性支氣管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭護(hù)理病歷。 【病人資料】 李玉龍，男性，65歲，農(nóng)民。 主訴： 咳嗽，咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。 具體資料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候改變或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù)23個(gè)月。六年前開(kāi)頭有氣喘，起初在提重物和快步行走時(shí)氣促。以后漸漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲憊，基本不再下地干活。平常服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。2周前因受涼后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀，不易咳出，每日量約30ML,有胸悶，動(dòng)則氣促。1周來(lái)發(fā)熱，體溫38 左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)覺(jué)神志

2、模糊，嗜睡。 既往無(wú)肺炎，肺結(jié)核和過(guò)敏史，無(wú)高血壓，無(wú)心臟病史。 生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。6年來(lái)因疾病漸漸加重，不能從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時(shí)需要家人照看。 心理_評(píng)估：平常外出削減，與四周鄰居間交往削減，故心情較抑郁，講話少。家人對(duì)病人照看較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女關(guān)心。 身體評(píng)估：T:38.7 P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，養(yǎng)分一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長(zhǎng)，兩肺可聽(tīng)到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽(tīng)到細(xì)濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100 次/

3、min ，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無(wú)水腫。 試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC15.0*109/L N90% L10% X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長(zhǎng)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆h7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO28.35kPa 入院診斷：(1）慢性支氣管炎，伴肺部感染； （2）堵塞性肺氣腫； （3）呼吸衰竭。 目前主要實(shí)行抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療。 【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】 （一）清理呼吸道無(wú)效 與慢支，肺部感染，無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。 1診斷依據(jù)： 主觀資料：咳嗽有疾

4、，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音和干濕羅音。 2預(yù)期目標(biāo) 病人痰液變稀，簡(jiǎn)單咳出，肺部無(wú)干濕羅音和哮鳴音。 （二）低效型呼吸型態(tài) 與支氣管堵塞，呼吸阻力增加有關(guān)。 1 診斷依據(jù) 主觀資料：胸悶，氣促，痰不易咳出?？陀^資料;桶裝胸，呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治?7.35 2預(yù)期目標(biāo) 病人將能維持有效的換氣量。 （三）氣體交換受損 與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)。 1。診斷依據(jù) 主管資料：氣喘，簡(jiǎn)單疲憊，動(dòng)則氣急?？陀^資料：意識(shí)轉(zhuǎn)變，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?/p>

5、 2。預(yù)期目標(biāo) 病人的感染掌握，無(wú)缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸 （四）活動(dòng)無(wú)耐力 與慢支，肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。 1 診斷依據(jù)主觀資料：活動(dòng)削減，易疲憊?？陀^資料：呼吸困難，紫紺，神志恍惚。 2預(yù)期目標(biāo)病人活動(dòng)耐力增加 (五）體溫過(guò)高 與肺部感染有關(guān)。 1 診斷依據(jù)主管資料：發(fā)熱1周?？陀^資料：體溫38.7 右下肺細(xì)濕啰音，X線見(jiàn)右下肺淡片狀陰影，WBC15.0*109/L ,N90%. 2預(yù)期目標(biāo)病人于23天內(nèi)體溫下降至正常。 （六）睡眠形態(tài)紊亂 呼吸困難有關(guān)，咳嗽有關(guān)。 1診斷依據(jù)主觀資料：咳嗽，氣喘。客觀資料：呼吸急促，兩肺i干濕羅音和哮鳴音 2預(yù)期目標(biāo)

6、病人能維持正常睡眠。 （七）學(xué)問(wèn)缺乏 慢支預(yù)防，治療和保健方面的學(xué)問(wèn)。 1 診斷依據(jù)主觀資料：發(fā)熱兩周?？陀^資料：既往有吸煙史，有反復(fù)受涼史，發(fā)病后未準(zhǔn)時(shí)就診。 2預(yù)期目標(biāo)住院期間病人能學(xué)會(huì)預(yù)防呼吸底嘔埃感染，削減慢支復(fù)發(fā)的學(xué)問(wèn)，學(xué)會(huì)家庭內(nèi)用藥，保健，呼吸功能熬煉等措施。 （八）潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 1診斷依據(jù)主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不易咳出?？陀^資料：桶裝胸，兩肺透亮度增加，肺部聽(tīng)到哮鳴音。 2預(yù)期目標(biāo)病人無(wú)并發(fā)癥消失，一旦消失能準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)，準(zhǔn)時(shí)處理。 【護(hù)理方案表】 篇二：護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及要求 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及要求 唐山厚德康復(fù)醫(yī)院 主要內(nèi)容: 護(hù)理病歷的定義, 護(hù)理病歷的

7、重要作用,書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷總原則, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題。 一、護(hù)理病歷的內(nèi)涵 （一）護(hù)理病歷 是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀看和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。 主要內(nèi)容包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。 （二）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特別檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病 理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。從護(hù)理角度端詳，這一規(guī)定包含

8、4點(diǎn)含義：病歷中全部有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)稱為護(hù)理記錄 從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分， 護(hù)理記錄為客觀材料 病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的護(hù)理方面材料包括：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。 二、護(hù)理病歷的重要作用 （一）法律證明文件（涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，是關(guān)心判定法律責(zé)任的重要依據(jù)）。體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性：患者是一個(gè)整體，護(hù)理過(guò)程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確?；颊叩玫饺娴摹⒊掷m(xù)性的護(hù)理。 （二）考核，是醫(yī)院管理不行缺少的信息，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專業(yè)水平作為檢查及評(píng)估患者護(hù)理質(zhì)量的資料

9、；作為檢討護(hù)理工作狀況或賠償作出決定的依據(jù)；供應(yīng)實(shí)際客觀的證據(jù)，顯示護(hù)理是否達(dá)到法定標(biāo)準(zhǔn) （三）為護(hù)理科研及教學(xué)供應(yīng)重要資料；是臨床護(hù)理人員為服務(wù)對(duì)象供應(yīng)護(hù)理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬的看法及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評(píng)估病人。 （四）護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療糾紛和舉證倒臵的證據(jù)。 例子1、某科在一位危重病人的搶救過(guò)程中，護(hù)士執(zhí)行搶救操作后，沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)填寫(xiě)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間(雖與搶救結(jié)果無(wú)因果關(guān)系)，病歷封存后，病人家屬認(rèn)為搶救時(shí)，搶救藥可能沒(méi)有打進(jìn)去，增加了處理問(wèn)題的簡(jiǎn)單性。 例子2、患者試敏，護(hù)士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒(méi)記載，無(wú)法證明試敏的事實(shí)。 例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士

10、認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后具體記錄了灌腸的過(guò)程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結(jié)果，此病人于灌腸后消失腸瘺，患者上訪腸瘺是 護(hù)士灌腸所致，病歷封存。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒(méi)有問(wèn)題。這是護(hù)士愛(ài)護(hù)自我的正面例子。 三、書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷總原則 （一）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2021年版回顧。2021年版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的通知。 （二）書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷總原則 1、符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件要求（如：護(hù)理記錄應(yīng)遵循護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本要求及規(guī)范）。符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。有利于愛(ài)護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，削減醫(yī)療糾紛。 2、有利于

11、客觀、真實(shí)、精準(zhǔn)、準(zhǔn)時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)改變，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研供應(yīng)牢靠的客觀資料。（依據(jù)病人的現(xiàn)狀，供應(yīng)最新、最完整、最少重復(fù)的資料，記錄全部對(duì)病人病情有意義的觀看資料、執(zhí)行治療或護(hù)理的方法，以及病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，將護(hù)理程序的工作方法貫穿護(hù)理記錄的始終，應(yīng)依據(jù)病情改變準(zhǔn)時(shí)記錄） 3、融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、有用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)進(jìn)展水平。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。 四、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 依據(jù)衛(wèi)生部2021年11號(hào)文件關(guān)于印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的通知，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際狀況，修定護(hù)理病歷

12、相關(guān)要求，供護(hù)士參照用法。 （一）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精準(zhǔn)、準(zhǔn)時(shí)、完整、規(guī)范， 內(nèi)容短小精悍，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷。 （二）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)用法紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以用法藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清楚，表述精準(zhǔn)，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中消失錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。 (三)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)正確用法中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可用法外文。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)一律用法阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)

13、間，采納24小時(shí)制記錄。如：2021-04-08 07:00 (四)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士批閱、修改并簽名。如：張XX/王XX，進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際狀況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。 (五)上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。 (六)因搶救急危患者，未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。記錄時(shí)間寫(xiě)補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間（具體到分鐘）。 ( 七)搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄

14、。對(duì)收入急診觀看室的患 者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀看記錄。 (八)住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。 (九)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容必需與醫(yī)生病歷記錄相吻合，護(hù)理文 書(shū)紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相全都，頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 (十)每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名，計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 五、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范 （一）體溫單 1、體溫單項(xiàng)目：分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特別項(xiàng)目欄。楣欄、一般項(xiàng)目欄、特別項(xiàng)目欄均用法藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特別說(shuō)明外，均用法阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。 2、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)

15、、入院日期、住院病歷號(hào)，均用法正楷字體書(shū)寫(xiě)。 3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。 4、日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1 日需填寫(xiě)年-月-日（如：20210326）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如03-26），其余只填寫(xiě)日期。 5、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)頭計(jì)數(shù)，直至出院。 6、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)頭計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。例：3/7，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表其次次手術(shù)后3天。若在第一次手術(shù)后10日后行其次次手術(shù)，則 篇三：護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2021 DHYY/Q

16、MS05027-2021 大化醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 一、護(hù)理病歷內(nèi)容 護(hù)理病歷是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)等資料。主要包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、首次（出院）護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、24小時(shí)出入量等。 二、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1、 記錄要用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)(除體溫圖表所規(guī)定的項(xiàng)目用紅鋼筆外)或電子打印。準(zhǔn)時(shí)精準(zhǔn)、客觀、真實(shí)、完整、重點(diǎn)突出、短小精悍。 2、 記錄應(yīng)用法中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)精準(zhǔn)，記錄時(shí)間具體到分鐘，以24小時(shí)制表示。 3、 文字工整，字跡清楚，表述精準(zhǔn)，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中消失錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)雙橫線劃在錯(cuò)字上，記錄不得采納刮

17、、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每張記錄劃改不超過(guò)兩處。每處不超過(guò)三個(gè)字。 4、 上級(jí)護(hù)理人員有審查下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)，用紅墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在上方注明修改內(nèi)容日期、修改人員簽全名，以保持原記錄清晰、可辨。 5、 搶救患者，未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病志的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 6、 書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的人員必需為取得中華人民共和國(guó)護(hù)士職業(yè)證書(shū)的注冊(cè)護(hù)士。實(shí)習(xí)進(jìn)修或未注冊(cè)護(hù)士必需在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽名，如未注冊(cè)護(hù)士/注冊(cè)護(hù)士。 7、 住院病案歸檔前，責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)檢查后要在住院病案首頁(yè)責(zé)任護(hù)士及質(zhì)控護(hù)士欄內(nèi)簽全名。 8、 病情改變隨時(shí)記錄，護(hù)

18、理記錄應(yīng)在當(dāng)班完成。 三、體溫單記錄規(guī)范 根據(jù)體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特別項(xiàng)目欄。填寫(xiě)說(shuō)明如下： （一）均用法藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)，數(shù)字除特別說(shuō)明外，均用法阿拉伯?dāng)?shù)字表述， （二）楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均用法正楷字體書(shū)寫(xiě)。 （三）一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。 1、日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：20210326）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如03-26），其余只填寫(xiě)日期。 2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)頭計(jì)數(shù)，直至出院。 3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)頭計(jì)數(shù)，連

19、續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)的第14天。 4、體溫描記。 （1）4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在4042之間縱向一字一格填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以死亡于X時(shí)X分的方式表述。 （2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)表示，腋溫以藍(lán)表示，肛溫以藍(lán)表示。 （3）每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 （4）體溫在35（含35）以下者，不升時(shí)，可將不升二字寫(xiě)在35線以下。不

20、與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。 （5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫連接。 （6）新入院病人每日4次體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。 （7）病人因做特別檢查或其他緣由而未測(cè)試者，應(yīng)補(bǔ)試并填寫(xiě)體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，病人如特別狀況必需外出者，其外出時(shí)間不測(cè)試及繪制體溫、脈搏、呼吸，在3435之間用藍(lán)墨水性筆縱寫(xiě)“外出”前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連接。 （8）常規(guī)測(cè)試體溫每日一次。發(fā)熱病人4次/日。體溫正常后4次/日，連測(cè)3天再改為1次/日。 5、脈搏。 （1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連

21、。心率用紅表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 （2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃。 （3）脈搏短絀的病人測(cè)量脈搏的同時(shí)必需測(cè)量心率，并在體溫單上繪制，以紅“”表示心率，以“”表示脈搏，兩者之間頭尾相連。 6、呼吸。 （1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。 （2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交叉記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。 （3）用法呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫(huà)R。 （五）特別項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、小便、體重、身高等需觀看和記錄的內(nèi)容。 1、血壓:新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，

22、以后每周測(cè)一次，特別狀況遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。 2、入量:將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。 3、出量:將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。 4、大便:將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。 特別狀況：患者無(wú)大便，以0表示；灌腸后大便以E表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；表示大便失禁，表示人工肛門(mén)。 5、小便次數(shù)：每日下午填寫(xiě)，為24小時(shí)次數(shù)。尿失禁用“”表示：尿頻

23、用FU表示：導(dǎo)尿用“C”表示：留置導(dǎo)尿用“C/D”表示：有造瘺用AF表示；拔尿管后未排尿的表示方法為“0/拔尿管”。 6、體重:新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周測(cè)量一次，特別狀況遵醫(yī)囑。因故不能測(cè)量者，應(yīng)注明緣由，例“臥床”。 7、身高:新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。 8、空格欄:可作為需觀看增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路狀況等。 四、醫(yī)囑單的執(zhí)行規(guī)范 1、 醫(yī)囑單包括臨時(shí)醫(yī)囑單和長(zhǎng)期醫(yī)囑單，長(zhǎng)期醫(yī)囑系24小時(shí)以上有效醫(yī)囑；臨時(shí)醫(yī)囑指在24小時(shí)之內(nèi)有效醫(yī)囑（st醫(yī)囑需要10分鐘內(nèi)執(zhí)行）。 2、 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間欄內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間，具體到分鐘，并簽全名。 3、 對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)

24、囑，必需核對(duì)清晰后方可執(zhí)行。 4、 在一般狀況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在緊急狀況下醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤方可執(zhí)行，執(zhí)行后要保留安瓿，搶救后醫(yī)生即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體處置用藥時(shí)間并簽名。 5、 雙簽字醫(yī)囑：皮試結(jié)果推斷、輸血醫(yī)囑。過(guò)敏試驗(yàn)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，醫(yī)生在試敏藥物的后面劃藍(lán)色“（）”。試敏后由操等二人協(xié)定結(jié)果，用紅色“、”號(hào)記錄在“（）”中。 6、簽名必需工整簽全名，猶如一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時(shí)間相同，只須在第一行和最末行寫(xiě)明日期、時(shí)間和簽名，中間用“”標(biāo)注，如只有兩行的醫(yī)囑，必需兩行均寫(xiě)上日期、時(shí)間和簽名。 7、取消醫(yī)囑規(guī)范 （1）取消護(hù)士未執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)

25、生在醫(yī)囑欄的最右側(cè)用紅鋼筆寫(xiě)“取消”并簽全名，同時(shí)執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽取消時(shí)間，右側(cè)護(hù)士簽名欄內(nèi)空白護(hù)士不簽名。 （2）取消護(hù)士已執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑中的化驗(yàn)檢查項(xiàng)目，醫(yī)生可以用紅鋼筆在執(zhí)行時(shí)間欄中寫(xiě)“取消/醫(yī)生簽名”。取消化驗(yàn)檢查以外的其他臨時(shí)醫(yī)囑，需要醫(yī)師重新下停止醫(yī)囑“停 止xx”，護(hù)士同時(shí)執(zhí)行停止醫(yī)囑并簽時(shí)間、姓名。 （3）取消已執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑，醫(yī)生可按停止醫(yī)囑處理，同時(shí)重新下長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士重新執(zhí)行。 （4）假如醫(yī)生在醫(yī)囑欄下醫(yī)囑寫(xiě)錯(cuò)字，應(yīng)用紅鋼筆在錯(cuò)字之后緊接寫(xiě)“取消”，并簽全名，同時(shí)執(zhí)行欄內(nèi)簽取消時(shí)間，右側(cè)護(hù)士欄內(nèi)空白護(hù)士不簽字。醫(yī)生在下一欄重新下醫(yī)囑。 五、首次（出院）護(hù)理記錄規(guī)范 1、應(yīng)用

26、范圍 （1）用于每位病人（包括一級(jí)護(hù)理、危重病人）入院時(shí)相關(guān)資料的收集。 （ 2）用于每位病人出院或轉(zhuǎn)出時(shí)病情轉(zhuǎn)歸及出院指導(dǎo)等方面內(nèi)容的記錄。 2、書(shū)寫(xiě)要點(diǎn) （1）逐項(xiàng)填寫(xiě)，依據(jù)病人實(shí)際狀況在被選項(xiàng)目左上角劃“”表示，或在相應(yīng)的位置用文字描述。 （2）設(shè)定項(xiàng)目以外的狀況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容，記錄在“其他狀況”欄中。 （3）必需當(dāng)班完成記錄，護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士要在病人入院當(dāng)日檢查護(hù)理記錄，并簽全名。 六、危重病人護(hù)理記錄單規(guī)范 是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的記錄。 1、適用范圍：病重、危重患者。病情發(fā)生改變，需要監(jiān)護(hù)的患者。 2、填寫(xiě)內(nèi)容： （1）日期欄：每班只填一次，如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫(xiě)新日期，更換頁(yè)數(shù)，需要填寫(xiě)日期準(zhǔn)時(shí)間。 （2）時(shí)間欄：按實(shí)際時(shí)間填寫(xiě)，記錄時(shí)間須具體到分鐘，按24小時(shí)制記錄。 （3）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，填寫(xiě)測(cè)量的數(shù)字，不寫(xiě)單位。生命體征日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，或按醫(yī)囑執(zhí)行，有特別改變準(zhǔn)時(shí)測(cè)量。 （4）吸氧。記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。 （5）入量：填寫(xiě)輸液、輸血