輸血與創(chuàng)傷性凝血病

1、 創(chuàng)傷性凝血病與血制品輸注創(chuàng)傷性凝血病與血制品輸注劉克喜連云港市第一人民醫(yī)院 車禍猛于虎車禍猛于虎 創(chuàng)傷的危害創(chuàng)傷的危害n2008全世界交通事故死亡人數(shù)為50萬人！其中，中國交通事故死亡人數(shù)超過10萬。n中青年致死、致殘的首要原因。n出血占死亡的40。 創(chuàng)傷性凝血病的概念創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjury coagulopathy）n長(zhǎng)期以來，人們一直認(rèn)為凝血病是在傷員入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。n事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已

2、發(fā)生凝血病。iss45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 創(chuàng)傷性凝血病的概念創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjury coagulopathy） 創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)：n為凝血酶原時(shí)間（pt）和部分凝血活酶時(shí)間（ptt）延長(zhǎng)、n血小板（plt）計(jì)數(shù)n和纖維蛋白原（fbg）水平降低等。 創(chuàng)傷性凝血病的概念創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjury coagulopathy）n嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的凝血功能障礙。n表現(xiàn)：死亡三角（三聯(lián)征 ）n 凝血功能障礙n 酸中毒 低體溫 創(chuàng)傷性凝血病對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響創(chuàng)傷性凝血病對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響macleod jb,et al.early coagulopathy pre

3、dicts mortality intrauma. j trauma ,2003,55(1):39-44. 創(chuàng)傷性凝血病的原因創(chuàng)傷性凝血病的原因 n組織損傷n休克n血液稀釋n酸中毒n低體溫n炎癥反應(yīng) 創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率macleod jb,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. j trauma ,2003,55(1):39-44. 低體溫對(duì)低體溫對(duì)pc的影響的影響n低體溫原因：環(huán)境的暴露 骨胳肌產(chǎn)熱減少 輸入低溫液體n影響：t34 凝血酶活性和血小板功能抑制 t10u larson監(jiān)測(cè)nhr110bpm

4、nsbp110mmhgnbe-6mmol/lnhb110g/l 以上符合大于等于2項(xiàng),54%需大量輸血,敏感性69% 德國德國tash評(píng)分評(píng)分 參數(shù) 測(cè)量值 分值hb7896104113122be-104-63-21sbp10041202腹腔游離液體3四肢不穩(wěn)定骨盆骨折6股骨骨折/開放/脫臼3 abc(assessment of blood consumption score)參數(shù)測(cè)量值分值穿通傷有1無0急診收縮壓900急診心率12011200fast陽性1陰性0 創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇 (damage control resuscitation dcr)n允許性低血壓n創(chuàng)傷控制手術(shù)n止

5、血復(fù)蘇 止血復(fù)蘇止血復(fù)蘇n盡可能早的使用血液薊血液制品n治療已有的創(chuàng)傷性凝血n減少晶體液的使用n防止繼發(fā)稀釋性凝血病 液體復(fù)蘇的爭(zhēng)論液體復(fù)蘇的爭(zhēng)論n2004 safen2008 europe crystalcolloidwhich is heavy? pc的液體復(fù)蘇的液體復(fù)蘇n輸什么? 晶體液 人工膠體 紅細(xì)胞 新鮮全血 紅細(xì)胞+血漿 pc的液體復(fù)蘇的液體復(fù)蘇n何時(shí)輸?n兼故患者血流動(dòng)力學(xué)情況n不同地點(diǎn) 紅細(xì)胞n歐洲指南推薦將血紅蛋白維持在70 -90g/l(1c)。n該推薦主要來自重癥患者整體的研究，例如tricc (transfusion requirements in critical

6、care)研究。n盡管該研究是混合病例，但對(duì)其中203例創(chuàng)傷患者資斜的亞組分析顯示2，采用嚴(yán)格輸血(血紅蛋白70g/l)較采用寬松輸血(血紅蛋白 100g/l)預(yù)后好且安全。n多個(gè)研究也證實(shí)，同樣的病況下輸注紅細(xì)胞量多的病例病死率、感染率以及肺損傷和腎衰竭發(fā)生率也均較高。n雖然目前也缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)指示該類患者輸血應(yīng)達(dá)到的血紅蛋白值，但大多數(shù)醫(yī)療中心主張輸血應(yīng)維持hb在100g/l左右的水平。n研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白由87g/l增加到102g/l，可使75%患者的大腦氧供得到改善。n另一項(xiàng)tbi患者的研究中，輸注1 -2個(gè)單位的紅細(xì)胞使血紅蛋白暫時(shí)(3 -6小時(shí))保持在90g/l左右，也可使7

7、5%患者的大腦氧供12得到改善。n也有研究發(fā)現(xiàn)，hct 30%持續(xù)的天數(shù)與神經(jīng)功能改善程度相關(guān);n另一項(xiàng)較大樣本(1150例)的tbi研究顯示13，輸血可能造成2倍增加的病死率和3倍增加的并發(fā)癥?？磥韺?duì)這個(gè)問題還沒有確切結(jié)論，無法在指南中提出特殊意見。 紅細(xì)胞紅細(xì)胞-合并創(chuàng)傷性腦損合并創(chuàng)傷性腦損傷傷紅細(xì)胞 紅細(xì)胞紅細(xì)胞n長(zhǎng)期預(yù)后n短期情況 do2=1.34*hb*sato2+0.0031*po2n輸血風(fēng)險(xiǎn) 紅細(xì)胞紅細(xì)胞n允許性低血壓n允許性低熱卡n允許性高碳酸血癥n允許性低hct? 血漿血漿新鮮液體血漿（flp）新鮮冰凍血漿（ffp） 普通冰凍血漿（fp） 血漿與紅細(xì)胞比例血漿與紅細(xì)胞比例n1

8、:4n2:3 hirsberg在2003建立數(shù)學(xué)模型n1:1 borgman降低死亡率和住院日n1:1:1 重組全血 血漿血漿n歐洲指南的推薦意見是:大出血患者早期應(yīng)用新鮮冰凍血漿治療(ib) ，初始劑量 為10 -15ml/kg，追加劑量取決于凝血監(jiān)測(cè)以及其他血制品的輸注量(ic) 。 血漿與紅細(xì)胞比例血漿與紅細(xì)胞比例n怎么辦?n代償情況不一致n輸多風(fēng)險(xiǎn)增加n目標(biāo)為導(dǎo)向的輸注 teg 血小板血小板n歐洲指南推薦輸注血小板目標(biāo)是50*109/l (1c)。n輕中度血小板減少對(duì)止血功能影響不大，當(dāng)血小板低于50 x 109/l時(shí)，其功能使呈指數(shù)性下降3841，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)和傾向明顯增加。n尚

9、無直接的資料明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板的具體目標(biāo)，僅有研究顯示增加血小板輸注有助于預(yù)防創(chuàng)傷凝血病，并降低病死率42。 血小板血小板 n如果發(fā)生dic或纖溶亢進(jìn)而導(dǎo)致纖維蛋白降解產(chǎn)物增加(在大出血患者會(huì)普遍存在) ，血小板的功能將受到損害，故主張將維持血小板的闊值提高到75109/l45，46; 血小板血小板gunter oljr,et al.j trauma,2008,65:527-534 血小板血小板n輸注血小板的初始劑量為1個(gè)單采( aphaeresis)血小板(2c)。n（1）不同地區(qū)血小板制劑中的血小板數(shù)量差異往往很大; （2）血小板并不全部參與到循環(huán)中，有相當(dāng)部分(約33% )被羈押

10、在脾臟; （3）部分血小板在輸人后可能因免疫學(xué)和(或)非免疫學(xué)原因(如藥物、dic等)而被受者破壞或消耗掉。 血小板血小板n“提取率”或“矯正的血小板增加指數(shù)( corrected cunt increme時(shí)，cci) ”。n計(jì)算公式如下: cci = (輸注血小板后增加的量) x體表面積/輸 入的血小板量。 纖維蛋白原纖維蛋白原npc通常存在低纖維蛋白原血癥n大出血時(shí)，纖維蛋白原常是最早出現(xiàn)嚴(yán)重下降的凝血因子n出血嚴(yán)重性及過程相關(guān) 纖維蛋白原纖維蛋白原n冷沉淀 200-300mg/un纖維蛋白原 纖維蛋白原纖維蛋白原n目標(biāo)：1.52.0g/l，使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療(ic)。n開始的

11、纖維蛋白原劑量為34g或冷沉淀50mg/kg，大約相當(dāng)于70kg成人15 -20單位.n并建議根據(jù)實(shí)驗(yàn)室纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果以及血栓彈力圖監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)再次用量(2c)。 rfanfox發(fā)現(xiàn)dcr中rfa可以控制血管損傷的出血，逆轉(zhuǎn)凝血病n在頑固創(chuàng)傷性出血的治療中，可減少血制品使用，但不降低死亡率nph7.2 plt100*109/l sbp0.9mmol/l 抗纖溶抗纖溶n2006年mangano：抗纖溶劑對(duì)非纖溶亢進(jìn)無效，過量有血栓形成傾向，與其他止血藥合用可誘發(fā)缺血性心肌病 抗纖溶抗纖溶crash-2 trial 2010 lancet 抗纖溶抗纖溶crash-2 trial證實(shí)： 兩組在ami、is方面無差異 對(duì)輸血量的影響沒有差異