特種設備安全使用記錄表式匯總33頁

1、第三部分、特種設備安全使用記錄表式一、特種設備開工告知書特種設備安裝改造維修告知單（注1）告知單編號（注2）：施工單位：（加蓋公章）設備名稱設備制造單位全稱許可證編號設備安裝地點安裝日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證編號許可證有效期聯(lián)系人電 話傳 真地 址郵 編使用單位全稱聯(lián)系人電 話傳 真地 址郵 編注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設備編號+施工單位施工工號+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種設備許可證書復印件（加蓋單位公章）。33- -二、特種設備使用臺帳表序號車間內(nèi)部編號設備名稱使用證號登記日期檢驗日期下

2、次檢驗日期使用情況變更情況三、特種設備使用登記表（一）、鍋爐注冊登記表使用單位印章：注冊登記機構(gòu)注冊登記日期設備注冊代碼更新日期單位內(nèi)部編號使用證編號注冊登記人員使用單位法定代表人姓名使用單位地址省 市 區(qū)（縣）法定代表人職務使用單位代碼（身份證號碼）郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話鍋爐所在地點聯(lián)系電話鍋爐型號鍋爐種類鍋爐房類型制造單位制造單位代碼制造國制造日期出廠編號產(chǎn)品監(jiān)檢單位監(jiān)檢單位代碼安裝單位安裝單位代碼安裝竣工日期投用日期鍋爐結(jié)構(gòu)形式額定蒸汽壓力許可使用壓力額定出力介質(zhì)出口溫度加熱方式燃料種類鍋爐用途使用狀態(tài)燃燒方式水處理方式除氧方式出渣方式消煙除塵方式單位司爐數(shù)量水質(zhì)人員數(shù)

3、量主要安全附件及附屬設備、水處理設備名 稱型 號規(guī) 格數(shù) 量制 造 廠 家檢驗單位檢驗單位代碼檢驗日期檢驗類別主要問題檢驗結(jié)論檢驗報告編號下次檢驗日期事故類別事故發(fā)生時間事故處理結(jié)果設備變動方式變動主要項目設備變動日期變動承擔單位承擔單位代碼（二）、壓力容器注冊登記表注冊登記機構(gòu)注冊登記日期設備注冊代碼更新日期單位內(nèi)部編號使用登記證編號注冊登記人員使用單位使用單位組織機構(gòu)代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話容器名稱容器類別容器分類設計單位設計單位組織機構(gòu)代碼制造單位制造單位組織機構(gòu)代碼制造國制造日期出廠編號產(chǎn)品監(jiān)檢單位監(jiān)檢單位組織機構(gòu)代碼安裝單位安裝單位組織機構(gòu)代碼-安裝竣

4、工日期投用日期所在車間分廠容器內(nèi)徑簡體材料封頭材料內(nèi)襯材料夾套材料簡體厚度封頭厚度內(nèi)襯厚度夾套厚度容器容積容器高殼體重量內(nèi)件重量充裝重量有無保溫絕熱殼程設計壓力殼程設計溫度殼程最高壓力管程設計壓力管程設計溫度管程最高壓力夾套設計壓力夾套設計溫度夾套最高壓力殼程介質(zhì)管程介質(zhì)夾套介質(zhì)氧艙照明氧艙空調(diào)電機氧艙測氧方式罐車牌號罐車結(jié)構(gòu)型式罐車底盤號碼產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼安全附件及有關(guān)裝置名稱型號規(guī)格數(shù)量制造廠家安全閥液位計檢驗單位檢驗單位代碼檢驗日期檢驗類別主要問題安全狀況等級檢驗報告編號下次檢檢驗日期事故類別事故發(fā)生日期事故處理設備變更方式變更主要項目設備變更日期變更承擔單位承擔單位組織機構(gòu)代碼（三

5、）、機電類特種設備注冊登記表 （使用單位印章）登記表編號：注冊登記機構(gòu)注冊登記日期設備注冊代碼更新日期單位內(nèi)部編號廠內(nèi)牌照編號注冊登記人員產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼產(chǎn)權(quán)單位地址省 市 區(qū)（縣）郵政編碼法定代表人管理負責人聯(lián)系電話使用單位使用單位代碼使用單位地址省 市 區(qū)（縣）郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話設備使用地點省 市 區(qū)（縣）操作人員設備類別設備名稱設備型號設計單位設計單位代碼制造單位制造單位代碼資格證書名稱資格證書編號聯(lián)系電話制造年月出廠編號適用場所安裝單位安裝單位代碼資格證書編號項目負責人聯(lián)系電話土建施工單位開始施工日期土建驗收單位竣工驗收日期驗收檢驗單位驗收報告編號投用日期維保

6、周期 周 大修周期 月維修保養(yǎng)單位維保單位代碼資格證書編號維保負責人聯(lián)系電話設備主要性能參數(shù)檢驗單位檢驗單位代碼檢驗日期檢驗類別主要問題檢驗結(jié)論檢驗報告編號下次檢驗日期事故類別事故發(fā)生時間事故處理結(jié)果設備變動方式變動主要項目設備變動日期變動承擔單位承擔單位代碼四、特種設備使用登記申請書質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址：郵編： 電話： 法定代表人（名稱）：職務： 電話： 因生產(chǎn)（生活）需要，新增 型設備 臺，已于年月日由 單位安裝完畢。設備在安裝過程經(jīng) 監(jiān)督檢驗合格。因此向你局申請辦理使用登記。單位印章年月日五、特種設備變更登記申報表質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：我單位企（事）業(yè)代碼（

7、身份證）號： 地址：郵編： 電話： 法定代表人（名稱）：職務： 電話： 因附表所列特種設備使用情況變化，現(xiàn)特向你局申請辦理特種設備變更登記。附：需要辦理變更登記的特種設備使用臺帳單位印章年月日六、特種設備停用、報廢（拆除）報告大豐質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：我單位下列特種設備自 年 月 日起報停、報廢、拆除，清單如下。序號設備名稱單位內(nèi)部編號型號出廠編號使用登記證號備注1234 5678910我單位做出如下承諾：1、對停用特種設備做好封存工作，在停用期間絕不使用。在重新啟用前，我單位將自覺提前1個月向特種設備檢驗檢測機構(gòu)申請檢驗，經(jīng)檢驗合格，持檢驗報告到當?shù)刭|(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局申請啟用，領(lǐng)回使用登記證后，再投入

8、使用。2、對報廢設備嚴格按要求做好解體工作，確保不能再投入使用。3、對拆除設備，如需要重新安裝使用，自覺請有資質(zhì)安裝單位進行安裝，辦理告知手續(xù)，經(jīng)監(jiān)督檢驗合格，重新辦理使用登記后，再投入使用。特此報告。經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 負責人簽字： 申請單位（公章）： 年 月 日注：1、本報告共三份，監(jiān)察機構(gòu)、檢驗機構(gòu)、使用單位各執(zhí)一份。2、本表不夠填寫可另附清單。七、特種設備定期檢驗申報表特種設備安全監(jiān)督檢驗研究院：我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址：郵編： 電話： 法定代表人（名稱）：職務： 電話： 因附表所列特種設備安全檢驗合格到期，現(xiàn)特向你院申請辦理特種設備安全定期檢驗。附：需要辦理定期檢驗

9、的特種設備使用臺帳單位印章年月日八、特種設備延期檢驗審批表質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址：郵編： 電話： 法定代表人（名稱）：職務： 電話： 因 （何種理由） ，附表所列特種設備不能按期進行安全檢驗，現(xiàn)特向你局申請延期（時限多少天）辦理特種設備安全檢驗，請批復。附：需要辦理延期檢驗的特種設備使用臺帳單位印章年月日以下由審批機關(guān)填寫審批意見：（審批機構(gòu)印章） 審批日期： 九、特種設備作業(yè)人員臺帳表序號姓名性別崗位證號發(fā)證日期有效截止日期十、特種設備作業(yè)人員考核申報表質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址：郵編： 電話： 法定代表人（名稱）：職務： 電話

10、： 因附表所列特種設備作業(yè)人員需要辦理?。〒Q）證手續(xù)，現(xiàn)特向你局申請辦理特種設備作業(yè)人員考核。附：需要辦理考核的特種設備作業(yè)人員臺帳單位印章年月日十一、特種設備作業(yè)人員復審申請表申請人姓名性 別照片文化程度郵政編碼通訊地址身份證號聯(lián)系電話申請考核作業(yè)種類申請考核作業(yè)項目證書編號發(fā)證日期用人單位單位聯(lián)系人單位地址聯(lián)系電話工作簡歷培訓情況用人單位意見（注）（公章） 年 月 日復審材料 特種設備作業(yè)人員證（原件）； 一寸照片2張； 身份證復印件一張； 聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。申請人（簽字）： 日期：注：用人單位應明確申請人身體狀況能夠適應所申請考核作業(yè)項目的需要，經(jīng)

11、過安全教育和培訓，有無違規(guī)、違法等不良記錄。十二、特種設備安全生產(chǎn)責任狀 年 （單位名稱） 特種設備安全生產(chǎn)工作責任書一、事故控制指標加強特種設備安全管理工作，本單位無重傷以上特種設備安全生產(chǎn)傷亡事故，無同等責任以上特種設備安全責任事故。二、工作目標任務1、強化領(lǐng)導班子全員安全生產(chǎn)責任制，法人代表親自抓、負總責，嚴格落實安全生產(chǎn)“一票否決制”。2、認真組織開展事故隱患自查活動，突出抓好重點設備和場所的安全檢查；建立健全重大隱患和重點監(jiān)控制度，事故隱患按期整改率和重點設備監(jiān)控率100%。3、落實安全生產(chǎn)主體責任，完善安全生產(chǎn)責任制，建立健全各項規(guī)章制度。全面推進特種設備安全管理標準化建設，提高安

12、全生產(chǎn)管理水平。4、深入開展安全生產(chǎn)宣傳教育活動。認真組織宣傳教育活動，不斷提高全單位的安全生產(chǎn)意識和安全防范能力。5、加強安全生產(chǎn)保障能力，推進應急救援和安全生產(chǎn)科技進步。健全完善安全生產(chǎn)應急救援組織機構(gòu)和工作機制，加強應急隊伍和救援能力建設；強化預案管理，制定應急救援預案并按時進行年度演練。6、嚴格執(zhí)行事故報告制度，按照“四不放過”原則，嚴肅查處事故，事故按期整改率和責任追究到位率達100%。7、建立健全本單位內(nèi)特種設備和作業(yè)人員檔案臺帳，按期申報辦理特種設備定期檢驗和作業(yè)人員考核。 8、按要求參加安全生產(chǎn)會議，及時報告安全生產(chǎn)工作落實情況。法人代表： 安全管理負責人： 日期：十三、特種設

13、備安全管理例會臺帳序號會議名稱時間地點召集人十四、特種設備安全管理會議簽到表會議名稱：序號姓名所在部門職務聯(lián)系電話十五、特種設備安全管理會議記錄表會議名稱時 間地 點主持人主要議題會議記錄十六、特種設備安全管理收文臺帳序號文件名稱發(fā)文部門時間收文人十七、特種設備定期檢驗記錄序號車間單位內(nèi)部編號設備名稱出廠編號使用證編號首次檢驗日期使用狀態(tài)下次檢驗日期（未到檢驗周期的寫首次檢驗周期；已經(jīng)檢測的，把下次檢測日期填上；延期檢測的，把延期檢測的日期寫上）備注注：我縣企業(yè)特種設備主要為鍋爐、壓力容器、場內(nèi)機動車輛（叉車）、起重機械（簡易升降機、電動葫蘆）等。十八、特種設備定期自行檢查記錄表 檢查時間：序

14、號車間內(nèi)部編號設備名稱出廠編號使用證編號下次檢驗日期設備情況（存在問題） 注：企業(yè)特種設備主要為鍋爐、壓力容器、場內(nèi)機動車輛（叉車）、起重機械（簡易升降機、電動葫蘆）等。十九、特種設備使用單位鍋爐自行檢查項目表(至少每個月1次)類別檢查項目檢查項目編號檢查內(nèi)容鍋爐作業(yè)人員1在崗作業(yè)人員是否具有有效證件登記及檢驗標志2是否有使用登記證，是否在檢驗有效期內(nèi)安全附件及安全保護裝置3液位（面）計是否有最高、最低安全液位標記，液位是否顯示清楚并能被作業(yè)人員正確監(jiān)視 4安全閥是否有有效的校驗報告和鉛封標記，或者水封管是否被堵塞5壓力表是否有有效的檢定證書或標記6溫度計是否有有效的檢定證書或標記7儀器儀表顯

15、示參數(shù)是否與液位計、壓力表、溫度計一致8是否按規(guī)定裝有相關(guān)保護裝置和報警裝置運行參數(shù)9水位、壓力、溫度是否在允許范圍內(nèi)10是否及時填寫運行記錄，記錄是否與實際相符本體、閥門、管道狀況11是否發(fā)現(xiàn)漏氣、漏水現(xiàn)象12是否有肉眼可見的損壞（含爐墻）水（介）質(zhì)處理13是否按規(guī)定配備水處理設備或進行鍋內(nèi)水處理14是否有水（介）質(zhì)化驗記錄其它15是否存在常壓鍋爐承壓使用或者使用土鍋爐等情況二十、特種設備使用單位壓力容器自行檢查檢查項目表(至少每個月1次)類別檢查項目檢查項目編號檢查內(nèi)容壓力容器作業(yè)人員1在崗作業(yè)人員（含帶壓密封作業(yè)人員）是否按規(guī)定具有有效證件登記及檢驗標志2是否有使用登記證，或檢驗合格標志

16、是否在檢驗有效期內(nèi)安全附件和保護裝置3液位計是否有最高、最低安全液位標記，液位是否顯示清楚并被能作業(yè)人員正確監(jiān)視4安全閥是否有有效的校驗報告和鉛封標記5壓力表是否有有效的檢定證書或標記6溫度計是否有有效的檢定證書或標記7快開門式壓力容器是否有快開門連鎖保護裝置8儀器儀表顯示參數(shù)是否與液位計、壓力表、溫度計一致運行參數(shù)9液位、壓力、溫度是否在允許范圍內(nèi)10是否及時填寫運行記錄，記錄是否與實際符合本體、閥門狀況11是否存在介質(zhì)泄漏現(xiàn)象12設備的本體是否有肉眼可見的變形二十一、特種設備使用單位場（廠）內(nèi)機動車輛自行檢查項目表類別檢查項目檢查項目編號檢查內(nèi)容場（廠）內(nèi)機動車輛作業(yè)人員1現(xiàn)場作業(yè)人員是否

17、具有有效證件合格標志2是否有安全檢驗合格證，是否在有效期內(nèi)使用；是否取得有效牌照設備狀況3車輛轉(zhuǎn)向系統(tǒng)是否靈活4車輛及掛車是否有彼此獨立的行車、駐車制動系統(tǒng)5車輛的照明系統(tǒng)是否正常6易燃、易爆車輛是否備有消防器材，并噴有禁止煙火字樣二十二、特種設備使用單位起重機械使用情況自行檢查項目表（每月1次）類別檢查項目檢查項目編號檢查內(nèi)容起重機械作業(yè)人員1現(xiàn)場司機、司索和指揮人員是否具有有效證件合格標志2是否有安全檢驗合格標志并按規(guī)定固定在顯著位置，是否在檢驗有效期內(nèi)，是否有必要的使用注意事項提示牌安全裝置3是否有制動、緩沖、防風等安全保護裝置以及載荷、力矩、位置、幅度等相關(guān)限制器，制動器、限制器是否有

18、效工作4運行警示鈴、緊急制動、電源總開關(guān)是否有效維保狀況5是否有日常維護保養(yǎng)記錄6維保記錄中是否記載吊鉤、鋼絲繩、主要受力件的檢查內(nèi)容二十三、特種設備安全附件臺帳登記日期： 年 月 日序號附件名稱型號規(guī)格出廠編號制造廠家使用狀態(tài)安裝位置下次檢驗日期備注二十四、特種設備運行記錄表時間段值班人設備名稱狀況發(fā)現(xiàn)的問題（可附詳細記錄）二十五、特種設備交接班記錄表設備名稱：交班人接班人交接班時間設備狀況崗位名稱二十六、特種設備維護保養(yǎng)記錄表設備名稱：序號時間維護保養(yǎng)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題維保單位二十七、特種設備重點監(jiān)控臺帳序號設備名稱責任人管理人員檢驗合格有效期二十八、特種設備事故隱患登記臺帳序號隱患名稱發(fā)現(xiàn)時間整改期限整改責任人二十九、特種設備事故隱患自查報表使用單位名稱(蓋章）聯(lián)系人電話地 址鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道序號自查項目鍋爐壓力容器電梯起重機械場內(nèi)機動車輛整改計劃及措施 （可附資料）客梯貨梯1在用數(shù)量2注冊登記數(shù)量3未注冊登記數(shù)量4檢驗有效期內(nèi)數(shù)量5超期未檢數(shù)量6安全附件（安全閥、壓力表等）檢定