關節(jié)及關節(jié)周圍病變

1、2021/3/231第八章第八章 關節(jié)及關節(jié)周圍疾病關節(jié)及關節(jié)周圍疾病2021/3/232 退行性骨關節(jié)病退行性骨關節(jié)病(degenerative osteoarthrosis)也稱骨性關節(jié)炎也稱骨性關節(jié)炎(osteoarthritis),又稱骨性關節(jié)病又稱骨性關節(jié)病,增生增生性關節(jié)炎性關節(jié)炎,是以動關節(jié)關節(jié)軟骨退變、關節(jié)面和其邊緣形成是以動關節(jié)關節(jié)軟骨退變、關節(jié)面和其邊緣形成新骨為特征的一組非炎癥性病變。以放射學檢查為依據(jù)新骨為特征的一組非炎癥性病變。以放射學檢查為依據(jù),45歲以上者約歲以上者約14-30患有此病?；加写瞬?。臨床與病理臨床與病理 本病分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類本病分原發(fā)性和繼發(fā)性兩

2、類: 原發(fā)性原發(fā)性者最多見者最多見,無明顯原因無明顯原因,見于老年人見于老年人,為隨年齡增長關為隨年齡增長關節(jié)軟骨退行性變的結(jié)果節(jié)軟骨退行性變的結(jié)果,一般認為與衰老、多次輕微外傷、一般認為與衰老、多次輕微外傷、關節(jié)結(jié)構(gòu)失穩(wěn)、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關。關節(jié)結(jié)構(gòu)失穩(wěn)、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關。 繼發(fā)性繼發(fā)性者為任何原因引起的關節(jié)軟骨破壞所致。當關節(jié)軟者為任何原因引起的關節(jié)軟骨破壞所致。當關節(jié)軟骨受損后骨受損后,表面不規(guī)則表面不規(guī)則,使其下骨質(zhì)受力不均勻而破壞及發(fā)生使其下骨質(zhì)受力不均勻而破壞及發(fā)生反應性硬化。關節(jié)軟骨的邊緣可形成骨贅反應性硬化。關節(jié)軟骨的邊緣可形成骨贅(osteophyte),原因不清楚原因

3、不清楚,組織學上為成熟骨質(zhì)組織學上為成熟骨質(zhì),活動期其遠端有軟骨?；顒悠谄溥h端有軟骨。2021/3/233 軟骨改變主要為水含量減少、表層侵蝕或磨損而軟骨改變主要為水含量減少、表層侵蝕或磨損而引起軟骨變薄引起軟骨變薄,嚴重的可完全被破壞而剝脫。關節(jié)嚴重的可完全被破壞而剝脫。關節(jié)液通過關節(jié)軟骨微小缺損液通過關節(jié)軟骨微小缺損,長久壓迫其下方組織可長久壓迫其下方組織可引起引起關節(jié)軟骨下囊變關節(jié)軟骨下囊變。囊變周圍是致密纖維組織。囊變周圍是致密纖維組織和反應性新生骨和反應性新生骨,其內(nèi)可有粘液。囊變的關節(jié)面?zhèn)绕鋬?nèi)可有粘液。囊變的關節(jié)面?zhèn)瘸Ｓ辛严?。晚期可見常有裂隙。晚期可見關節(jié)內(nèi)游離體關節(jié)內(nèi)游離體(1o

4、ose body)。游離體多由軟骨退行性變。游離體多由軟骨退行性變,碎片脫落而碎片脫落而來來,并可發(fā)生并可發(fā)生鈣化及骨化鈣化及骨化。 臨床上原發(fā)性者發(fā)病緩慢臨床上原發(fā)性者發(fā)病緩慢,好發(fā)于髖關節(jié)、膝關節(jié)、好發(fā)于髖關節(jié)、膝關節(jié)、指間關節(jié)、脊椎等關節(jié)。以關節(jié)活動不靈、疼痛指間關節(jié)、脊椎等關節(jié)。以關節(jié)活動不靈、疼痛為主要癥狀。為主要癥狀。2021/3/234X線線:本病幾乎可侵犯全身任何關節(jié)本病幾乎可侵犯全身任何關節(jié),包括滑膜關節(jié)和軟骨連包括滑膜關節(jié)和軟骨連結(jié)。結(jié)。 X線上顯示關節(jié)間隙變窄線上顯示關節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)硬化軟骨下骨質(zhì)硬化,骨贅形成。骨贅形成。后期出現(xiàn)關節(jié)失穩(wěn)、畸形、游離體和關節(jié)面下囊

5、性變等。后期出現(xiàn)關節(jié)失穩(wěn)、畸形、游離體和關節(jié)面下囊性變等。臨床癥狀往往不與臨床癥狀往往不與X線表現(xiàn)的嚴重程度相關。線表現(xiàn)的嚴重程度相關。 關節(jié)間隙變窄關節(jié)間隙變窄是最常見的早期征象是最常見的早期征象; 骨贅骨贅開始可表現(xiàn)為關節(jié)面邊緣變銳利開始可表現(xiàn)為關節(jié)面邊緣變銳利,以后為關節(jié)面周緣以后為關節(jié)面周緣的骨性突起的骨性突起,呈唇樣或鳥嘴樣呈唇樣或鳥嘴樣; 軟骨下反應性硬化軟骨下反應性硬化為關節(jié)軟骨下廣泛密度增高為關節(jié)軟骨下廣泛密度增高,在鄰關節(jié)在鄰關節(jié)面區(qū)最顯著面區(qū)最顯著,向骨干側(cè)逐漸減輕向骨干側(cè)逐漸減輕; 軟骨下囊變軟骨下囊變后期很常見后期很常見,可以單個或數(shù)個并存可以單個或數(shù)個并存,表現(xiàn)為圓形

6、、表現(xiàn)為圓形、類圓形透光區(qū)類圓形透光區(qū),邊緣清楚邊緣清楚,常有窄硬化帶。常有窄硬化帶。 游離體游離體 如果是骨贅脫落引起的則保留原有形態(tài)。如果為如果是骨贅脫落引起的則保留原有形態(tài)。如果為軟骨鈣化、骨化形成的則表現(xiàn)為類圓形高密度環(huán)軟骨鈣化、骨化形成的則表現(xiàn)為類圓形高密度環(huán),中央相中央相對透亮區(qū)為骨髓組織對透亮區(qū)為骨髓組織,多為單個。多為單個。2021/3/2352021/3/2362021/3/2372021/3/2382021/3/2392021/3/23102021/3/23112021/3/23122021/3/2313 CT:檢查復雜關節(jié)時掃描面與關節(jié)面垂直顯示病變較好,如脊柱、髕股關節(jié)

7、。后期引起滑膜炎關節(jié)積液時,CT比平片敏感,表現(xiàn)為關節(jié)囊擴張,內(nèi)為均勻液體性密度影。 MRI:是惟一可以直接清晰顯示關節(jié)軟骨的影像學方法。早期軟骨腫脹T2WI上為高信號;以后軟骨內(nèi)可出現(xiàn)小囊、表面糜爛和小潰瘍;后期局部纖維化T2WI上表現(xiàn)為低信號,軟骨變薄甚至剝脫。2021/3/2314 風濕性關節(jié)炎風濕性關節(jié)炎(rhetmmtoid arthritis,RA)是是以多發(fā)性、非特異性慢性關節(jié)炎癥為主累及結(jié)締組織的全以多發(fā)性、非特異性慢性關節(jié)炎癥為主累及結(jié)締組織的全身性疾病。以對稱性侵犯手足小關節(jié)為特征。國人患病率身性疾病。以對稱性侵犯手足小關節(jié)為特征。國人患病率約約03,男比女為男比女為1:3

8、,高發(fā)年齡為高發(fā)年齡為4554歲。歲。臨床與病理臨床與病理 病因不明。多認為是在遺傳易患素質(zhì)的基礎上加上環(huán)境因病因不明。多認為是在遺傳易患素質(zhì)的基礎上加上環(huán)境因素而致病。遺傳因素可能與白細胞表面相關抗原素而致病。遺傳因素可能與白細胞表面相關抗原-DR4(human leukocyte antigen DR4,HLA-DR4)有關有關;環(huán)境因素主要為病毒或細菌感染。環(huán)境因素主要為病毒或細菌感染。 主要病理變化為關節(jié)滑膜的非特異性慢性炎癥。初期以滲主要病理變化為關節(jié)滑膜的非特異性慢性炎癥。初期以滲出為主出為主,隨后滑膜血管翳形成隨后滑膜血管翳形成,并侵蝕軟骨及骨等關節(jié)結(jié)構(gòu)。并侵蝕軟骨及骨等關節(jié)結(jié)構(gòu)

9、。病人常有滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎。病人常有滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎。2021/3/2315 臨床上發(fā)病隱匿臨床上發(fā)病隱匿,對稱性地侵犯周圍關節(jié)對稱性地侵犯周圍關節(jié),以手以手(足足)小關節(jié)小關節(jié)為主為主,中軸骨受累少見。表現(xiàn)為手指關節(jié)梭形腫脹、疼痛中軸骨受累少見。表現(xiàn)為手指關節(jié)梭形腫脹、疼痛,僵硬以晨起為重僵硬以晨起為重(晨僵晨僵),活動后好轉(zhuǎn)?；顒雍蠛棉D(zhuǎn)。 8-15病例為急性發(fā)病病例為急性發(fā)病,有發(fā)熱、不適、乏力和肝脾腫有發(fā)熱、不適、乏力和肝脾腫大等癥狀與體征大等癥狀與體征,多見于幼年類風濕性關節(jié)炎多見于幼年類風濕性關節(jié)炎(juvenile rheumatoid arthritis,JRA)(指

10、指14歲以下發(fā)病者歲以下發(fā)病者)。 晚期由于腕、指等關節(jié)的滑膜炎侵蝕骨質(zhì)并使韌帶拉長和晚期由于腕、指等關節(jié)的滑膜炎侵蝕骨質(zhì)并使韌帶拉長和撕裂撕裂,表現(xiàn)為多關節(jié)畸形表現(xiàn)為多關節(jié)畸形,如手指如手指“尺側(cè)偏移尺側(cè)偏移”、指間關節(jié)、指間關節(jié)屈曲和過伸畸形屈曲和過伸畸形,并常伴有肌肉萎縮。并常伴有肌肉萎縮。 關節(jié)外表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn):1525的病例有類風濕結(jié)節(jié)的病例有類風濕結(jié)節(jié),好發(fā)于肘好發(fā)于肘關節(jié)附近。本病可累及動脈、心包、心肌、心內(nèi)膜等關節(jié)附近。本病可累及動脈、心包、心肌、心內(nèi)膜等,還還可引起胸膜病變、肺間質(zhì)性纖維化等?？梢鹦啬げ∽?、肺間質(zhì)性纖維化等。 實驗室檢查實驗室檢查:類風濕因子陽性類風濕因子陽

11、性,血沉加快等。血沉加快等。2021/3/2316X線線: 手足手足小關節(jié)是最早、最常受累小關節(jié)是最早、最常受累的部位。少數(shù)可侵犯的部位。少數(shù)可侵犯膝、肘、肩和髖等大關節(jié)。中軸骨中以頸椎最常受膝、肘、肩和髖等大關節(jié)。中軸骨中以頸椎最常受累累,主要引起寰樞關節(jié)半脫位。主要引起寰樞關節(jié)半脫位。 關節(jié)周圍軟組織腫脹關節(jié)周圍軟組織腫脹 早期手足小關節(jié)早期手足小關節(jié)多發(fā)對稱性梭形軟組織腫脹多發(fā)對稱性梭形軟組織腫脹,進而進而關節(jié)間隙變窄關節(jié)間隙變窄。骨侵蝕起始于關節(jié)軟骨的邊緣。骨侵蝕起始于關節(jié)軟骨的邊緣,即即邊緣性侵蝕邊緣性侵蝕(marginal erosions),為為RA重要早重要早期征象。伸側(cè)腕尺腱

12、鞘炎常引起莖突外緣特征性侵期征象。伸側(cè)腕尺腱鞘炎常引起莖突外緣特征性侵蝕。蝕。 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 為為RA重要特點之一重要特點之一,早期多位于周圍小關節(jié)、鄰關早期多位于周圍小關節(jié)、鄰關節(jié)區(qū)域節(jié)區(qū)域,以后中軸骨、四肢骨均可出現(xiàn)。可有骨質(zhì)以后中軸骨、四肢骨均可出現(xiàn)?？捎泄琴|(zhì)軟化。軟化。2021/3/23172021/3/23182021/3/23192021/3/2320 關節(jié)間隙增寬關節(jié)間隙增寬 軟骨下囊牲病灶軟骨下囊牲病灶,呈多發(fā)、邊緣不清楚兇小透亮區(qū)。呈多發(fā)、邊緣不清楚兇小透亮區(qū)。鷹嘴、肱骨遠端、股骨頸或膝關節(jié)周圍骨質(zhì)偶見較鷹嘴、肱骨遠端、股骨頸或膝關節(jié)周圍骨質(zhì)偶見較大的囊性病灶大的囊性病灶

13、,有人稱之為假囊性有人稱之為假囊性RA,可繼發(fā)骨折?？衫^發(fā)骨折。 晚期晚期,關節(jié)間隙變窄關節(jié)間隙變窄,關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞導致骨和骨之間不導致骨和骨之間不正常接觸正常接觸,引起壓迫性侵蝕引起壓迫性侵蝕(compressive erosions),常見于持重的關節(jié)常見于持重的關節(jié),如髖關節(jié)如髖關節(jié),也見于掌也見于掌指、橈腕等關節(jié)。另外指、橈腕等關節(jié)。另外,RA還可引起還可引起關節(jié)纖維性強關節(jié)纖維性強直直;骨性強直少見骨性強直少見,一般見于腕和足中部。一般見于腕和足中部。 MRI:顯示顯示RA頗敏感頗敏感,在侵蝕灶出現(xiàn)之前在侵蝕灶出現(xiàn)之前,即可出現(xiàn)即可出現(xiàn)炎性滑膜的強化。平掃加增強掃描炎性滑膜

14、的強化。平掃加增強掃描,顯示關節(jié)骨質(zhì)侵顯示關節(jié)骨質(zhì)侵蝕蝕,比平片要敏感得多。主要能顯示充填在侵蝕灶內(nèi)比平片要敏感得多。主要能顯示充填在侵蝕灶內(nèi)的血管翳的血管翳,表現(xiàn)為長表現(xiàn)為長Tl、長、長T2信號信號,有明顯強化有明顯強化,與關與關節(jié)內(nèi)血管翳相延續(xù)。根據(jù)動態(tài)測量滑膜體積及骨侵節(jié)內(nèi)血管翳相延續(xù)。根據(jù)動態(tài)測量滑膜體積及骨侵蝕灶的改變可以判斷病變活動性。蝕灶的改變可以判斷病變活動性。2021/3/23212021/3/2322診斷診斷: 臨床表現(xiàn)、類風濕因子陽性和臨床表現(xiàn)、類風濕因子陽性和X線表現(xiàn)為主線表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)要診斷依據(jù) 早期診斷主要依靠臨床表現(xiàn)早期診斷主要依靠臨床表現(xiàn),MRI有可能成有可

15、能成為早期診斷的重要檢查方法為早期診斷的重要檢查方法2021/3/2323 1987年美國風濕病學會的修訂診斷標準年美國風濕病學會的修訂診斷標準已廣泛應用已廣泛應用,使臨床研究具有一致性使臨床研究具有一致性,也為臨床的也為臨床的診斷奠定了基礎。按此診斷標準確認類風濕性關診斷奠定了基礎。按此診斷標準確認類風濕性關節(jié)炎需具備以下節(jié)炎需具備以下7項條件中的項條件中的4條或條或4條以上條以上: 晨僵至少晨僵至少1小時小時( 6周周); 3個或個或3個以上關節(jié)腫個以上關節(jié)腫(6周周); 腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫( 6周周); 對稱性關節(jié)腫對稱性關節(jié)腫( 6周周); 皮下結(jié)

16、節(jié)皮下結(jié)節(jié); 手手X線片改變線片改變; 類風濕因子陽性類風濕因子陽性(滴度滴度1:32)。2021/3/2324 關節(jié)結(jié)核關節(jié)結(jié)核:多為單關節(jié)發(fā)病多為單關節(jié)發(fā)病,關節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞發(fā)展相關節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞發(fā)展相對快而嚴重對快而嚴重; 牛皮癬性關節(jié)炎牛皮癬性關節(jié)炎:多有皮膚牛皮癬病病史多有皮膚牛皮癬病病史,好發(fā)于手足的好發(fā)于手足的遠側(cè)指遠側(cè)指(趾趾)間關節(jié)。以病變不對稱和指間關節(jié)。以病變不對稱和指(趾趾)骨的肌腱、韌骨的肌腱、韌帶附著部骨質(zhì)增生為特征帶附著部骨質(zhì)增生為特征; Reiter綜合征綜合征:常有泌尿系感染的病史。侵犯關節(jié)不對常有泌尿系感染的病史。侵犯關節(jié)不對稱、肌腱和韌帶附著部增生為其

17、特征稱、肌腱和韌帶附著部增生為其特征; 痛風性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎:呈間歇性發(fā)作呈間歇性發(fā)作,以男性多見以男性多見,半數(shù)以上先侵半數(shù)以上先侵犯第犯第1跖趾關節(jié)。早期關節(jié)間隙不變窄跖趾關節(jié)。早期關節(jié)間隙不變窄,發(fā)作高峰期高血尿發(fā)作高峰期高血尿酸為特點酸為特點,晚期形成痛風結(jié)節(jié)。晚期形成痛風結(jié)節(jié)。2021/3/2325 強直性脊柱炎強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS),又稱竹節(jié)狀脊柱病又稱竹節(jié)狀脊柱病,是一種以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全是一種以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身疾病身疾病,原因不明。幾乎骶髂關節(jié)全部受累原因不明。幾乎骶髂關節(jié)全部受累,基本病變是脊基本病變是脊柱韌帶

18、的風濕性炎癥柱韌帶的風濕性炎癥,常導致脊柱韌帶廣泛骨化而致骨性常導致脊柱韌帶廣泛骨化而致骨性強直。以前的命名有強直。以前的命名有Maxe-Strtlmpell病、病、Bechterew病和類風濕性脊柱炎等。病和類風濕性脊柱炎等。臨床與病理臨床與病理 本病發(fā)生于本病發(fā)生于1040歲歲,以以20歲左右發(fā)病率最高歲左右發(fā)病率最高,男比女約男比女約丸丸5:1。發(fā)病隱匿。發(fā)病隱匿,起初多為臂部、骶髂關節(jié)或大腿后側(cè)起初多為臂部、骶髂關節(jié)或大腿后側(cè)隱痛隱痛,難以定位。難以定位。 下腰痛、不適為本病最常見癥狀下腰痛、不適為本病最常見癥狀,晨起加重晨起加重(晨僵晨僵),活動后活動后緩解。緩解。 脊柱受累使其活動

19、受限脊柱受累使其活動受限,肋椎關節(jié)受累使胸廓活動受限。肋椎關節(jié)受累使胸廓活動受限。活動期活動期,骶髂關節(jié)、恥骨聯(lián)合、脊椎棘突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、骶髂關節(jié)、恥骨聯(lián)合、脊椎棘突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、脛骨結(jié)節(jié)和跟骨結(jié)節(jié)等疼痛及壓痛。坐骨結(jié)節(jié)、脛骨結(jié)節(jié)和跟骨結(jié)節(jié)等疼痛及壓痛。2021/3/2326 半數(shù)以上病例病程中出現(xiàn)外周關節(jié)疼痛和功能障礙半數(shù)以上病例病程中出現(xiàn)外周關節(jié)疼痛和功能障礙,主要侵主要侵犯髖關節(jié)和肩關節(jié)。犯髖關節(jié)和肩關節(jié)。14歲以前發(fā)病的為幼年性強直性脊柱歲以前發(fā)病的為幼年性強直性脊柱炎炎(juvenile ankylosing spondylitis,JAS),更容易更容易侵犯周圍關節(jié)侵

20、犯周圍關節(jié),甚至首發(fā)癥狀為外周關節(jié)炎。甚至首發(fā)癥狀為外周關節(jié)炎。 少數(shù)病例可以侵犯眼少數(shù)病例可以侵犯眼(葡萄膜炎或虹膜炎葡萄膜炎或虹膜炎)、心血管、心血管(大動脈大動脈炎、心肌病等炎、心肌病等)、肺部、肺部(纖維化纖維化)和腎等。蛛網(wǎng)膜炎可導致腰和腎等。蛛網(wǎng)膜炎可導致腰骶蛛網(wǎng)膜憩室而引起馬尾綜合征。骶蛛網(wǎng)膜憩室而引起馬尾綜合征。 實驗室檢查實驗室檢查:急性期急性期,部分可有部分可有C-反應蛋白升高反應蛋白升高,血沉加快。血沉加快。90HLA-B27陽性陽性,但有但有10為陰性。正常人群中有為陰性。正常人群中有4-8為陽性。因此為陽性。因此,HLA-B陽性可供參考陽性可供參考,但無確診價但無確診

21、價值。類風濕因子多為陰性值。類風濕因子多為陰性,故本病屬于血清陰性脊椎關節(jié)病故本病屬于血清陰性脊椎關節(jié)病(seronegative spondylarthritides)。 關節(jié)滑膜的一般病理學檢查為非特異性炎癥。免疫組織化關節(jié)滑膜的一般病理學檢查為非特異性炎癥。免疫組織化學分析學分析,AS漿細胞浸潤以漿細胞浸潤以IgG、IgA型為主型為主,而而RA則以則以IgM型為主型為主,可資鑒別?？少Y鑒別。2021/3/2327X線線: 骶髂關節(jié)常為最早受累的關節(jié)骶髂關節(jié)常為最早受累的關節(jié),并且?guī)缀醪⑶規(guī)缀?00被累及被累及,雙雙側(cè)對稱性發(fā)病為其特征側(cè)對稱性發(fā)病為其特征,是診斷的主要依據(jù)。是診斷的主要依

22、據(jù)。 骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞以髂側(cè)為主。開始髂側(cè)關節(jié)面模糊以髂側(cè)為主。開始髂側(cè)關節(jié)面模糊,以后侵蝕破以后侵蝕破壞壞,呈鼠咬狀呈鼠咬狀,邊緣增生硬化邊緣增生硬化,關節(jié)間隙關節(jié)間隙“假增寬假增寬”。隨后。隨后關關節(jié)間隙變窄節(jié)間隙變窄。最終表現(xiàn)為。最終表現(xiàn)為骨性強直骨性強直,硬化消失硬化消失。 1966年于紐約制定診斷標準將骶髂關節(jié)炎分為五級年于紐約制定診斷標準將骶髂關節(jié)炎分為五級,為為全世界廣泛接受。其分級如下全世界廣泛接受。其分級如下:0級級:正常正常; 級級:可疑異可疑異常常;級級:輕度異常輕度異常,可見局限性侵蝕、硬化可見局限性侵蝕、硬化,但關節(jié)間隙無但關節(jié)間隙無改變改變;級級:明顯異常明顯異常,

23、為中度或重度骶髂關節(jié)炎為中度或重度骶髂關節(jié)炎,有以下一有以下一項或一項以上改變項或一項以上改變:侵蝕、硬化、關節(jié)間隙增寬或狹窄、侵蝕、硬化、關節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強直部分強直;級級:嚴重異常嚴重異常,關節(jié)完全骨性強直。關節(jié)完全骨性強直。2021/3/23282021/3/23292021/3/23302021/3/2331 骶髂關節(jié)炎發(fā)病后骶髂關節(jié)炎發(fā)病后,逐漸逐漸上行性侵及脊柱上行性侵及脊柱,約約748受累。受累。開始病變侵蝕椎體前緣上、下角開始病變侵蝕椎體前緣上、下角(Romanus病灶病灶)及骨及骨突關節(jié)。突關節(jié)。Romanus病灶加重則椎體前面的凹面變平直病灶加重則椎體前面的凹面變平

24、直,甚至凸起甚至凸起,形成形成“方椎方椎”。 炎癥引起纖維環(huán)及前縱韌帶深層的骨化炎癥引起纖維環(huán)及前縱韌帶深層的骨化,形成平行脊柱的形成平行脊柱的韌帶骨贅韌帶骨贅(syndesmophytes),使脊柱呈竹節(jié)外觀使脊柱呈竹節(jié)外觀,即即“竹節(jié)狀脊柱竹節(jié)狀脊柱”(bamboo spine)。晚期。晚期,骨突關節(jié)囊、骨突關節(jié)囊、黃韌帶、棘間和棘上韌帶均可骨化黃韌帶、棘間和棘上韌帶均可骨化; 廣泛的骨化使脊柱強直廣泛的骨化使脊柱強直,且其強度下降且其強度下降,輕微外傷即可導致輕微外傷即可導致骨折。骨折不易愈合而形成骨折。骨折不易愈合而形成“假關節(jié)假關節(jié)”,在在“假關節(jié)假關節(jié)”處處或強直脊柱仍可活動的節(jié)段

25、或強直脊柱仍可活動的節(jié)段,因受力改變而引起相鄰椎體因受力改變而引起相鄰椎體終板不規(guī)則侵蝕硬化終板不規(guī)則侵蝕硬化,即即Anderson病灶病灶,易被誤診為結(jié)核、易被誤診為結(jié)核、化膿性骨髓炎或轉(zhuǎn)移瘤?；撔怨撬柩谆蜣D(zhuǎn)移瘤。2021/3/2332 寰樞椎侵蝕多發(fā)生于齒狀突的前側(cè)和背側(cè)寰樞椎侵蝕多發(fā)生于齒狀突的前側(cè)和背側(cè),寰樞關節(jié)半脫寰樞關節(jié)半脫位較位較RA為少。為少。 肌腱、韌帶及關節(jié)囊與骨的附著部肌腱、韌帶及關節(jié)囊與骨的附著部(enthesis)可有與骨可有與骨面垂直的骨化面垂直的骨化,呈粗胡須狀呈粗胡須狀,也可有骨侵蝕也可有骨侵蝕,即為附麗病即為附麗病(enthesopathy),占占AS病人的

26、病人的10.7。坐骨結(jié)節(jié)、股。坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨結(jié)節(jié)等為常見發(fā)病部骨大轉(zhuǎn)子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨結(jié)節(jié)等為常見發(fā)病部位。位。 髖關節(jié)是最常受累的周圍關節(jié)髖關節(jié)是最常受累的周圍關節(jié),占占AS的的37.9。JAS也也可首先累及髖關節(jié)可首先累及髖關節(jié)(約有約有76最終受累最終受累)或膝關節(jié)或膝關節(jié),隨后侵隨后侵犯骶髂關節(jié)和脊柱。髖關節(jié)炎多雙側(cè)對稱犯骶髂關節(jié)和脊柱。髖關節(jié)炎多雙側(cè)對稱,表現(xiàn)為關節(jié)間表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄、關節(jié)面侵蝕、關節(jié)面下囊變、反應性骨硬化、髖隙變窄、關節(jié)面侵蝕、關節(jié)面下囊變、反應性骨硬化、髖臼和股骨頭關節(jié)面外緣骨贅及骨性強直。其他周圍關節(jié)少臼和股骨頭關節(jié)面外緣

27、骨贅及骨性強直。其他周圍關節(jié)少有有X線改變。線改變。 早期普遍性骨質(zhì)疏松者預后多不良。早期普遍性骨質(zhì)疏松者預后多不良。2021/3/2333 CT:主要行骶髂關節(jié)掃描主要行骶髂關節(jié)掃描,因它可消除關節(jié)前后重因它可消除關節(jié)前后重疊的干擾疊的干擾,比平片能更清晰地顯示關節(jié)的輪廓和關比平片能更清晰地顯示關節(jié)的輪廓和關節(jié)面侵蝕灶節(jié)面侵蝕灶,并能早期發(fā)現(xiàn)侵蝕灶。并能早期發(fā)現(xiàn)侵蝕灶。 MRI:骶髂關節(jié)常有典型骶髂關節(jié)常有典型MRI表現(xiàn)。關節(jié)間隙血表現(xiàn)。關節(jié)間隙血管翳為長管翳為長Tl長長T2信號信號,明顯強化明顯強化,與侵蝕灶相延續(xù)。與侵蝕灶相延續(xù)。平掃加增強可以平掃加增強可以100地診斷出炎癥地診斷出炎癥

28、,并可根據(jù)強并可根據(jù)強化的程度來判斷病變的活動性化的程度來判斷病變的活動性,是最敏感的影像學是最敏感的影像學方法。方法。MRI發(fā)現(xiàn)強直后脊柱骨折比平片敏感發(fā)現(xiàn)強直后脊柱骨折比平片敏感,并并能顯示出脊髓受壓情況等。能顯示出脊髓受壓情況等。2021/3/2334 牛皮癬性關節(jié)炎與皮膚病牛皮癬密切相關 病理 滑膜炎癥充血水腫,進而滑膜纖維化 關節(jié)軟骨破壞,關節(jié)軟骨下骨質(zhì)增生硬化臨床表現(xiàn) 好發(fā)于3545歲,發(fā)病男:女 =23:1 有牛皮癬皮膚病反復發(fā)作的病史,以手足 遠側(cè)指趾間關節(jié)為好發(fā)部位,主要癥狀為疼痛 腫脹 活動受限。2021/3/2335 X線表現(xiàn) 關節(jié)軟組織腫脹 骨質(zhì)疏松 關節(jié)間隙改變 骨質(zhì)

29、吸收 指趾粗隆吸收2021/3/2336 致密性骨炎是一種骨質(zhì)硬化性疾病,最常見的部位是骶髂關節(jié)的髂骨側(cè)。好發(fā)于青年女性,病因不明。 臨床表現(xiàn) X線表現(xiàn) 髂骨耳狀關節(jié)面呈三角形新月形骨質(zhì)致密影,呈對稱性,骨結(jié)構(gòu)不清,骨小梁間隙消失。2021/3/2337 肥大性骨關節(jié)病肥大性骨關節(jié)病(hypertrophic osteoarthropathy,HOA),有原發(fā)性有原發(fā)性(遺傳性遺傳性)和繼發(fā)性兩類和繼發(fā)性兩類,前者占前者占35。二者均以杵狀指、長骨對稱性骨膜增生及關。二者均以杵狀指、長骨對稱性骨膜增生及關節(jié)腫痛為特征。節(jié)腫痛為特征。臨床與病理臨床與病理 原發(fā)性者通常為兒童和青年原發(fā)性者通常為兒

30、童和青年,常同時有顏面皮膚增厚常同時有顏面皮膚增厚,也稱為也稱為皮膚皮膚骨膜肥厚癥骨膜肥厚癥。 繼發(fā)性者見于任何年齡繼發(fā)性者見于任何年齡,常與腫瘤和感染有關常與腫瘤和感染有關,絕大多數(shù)伴胸內(nèi)病絕大多數(shù)伴胸內(nèi)病變變,其中其中90繼發(fā)于肺癌繼發(fā)于肺癌,而而4的原發(fā)肺腫瘤病人中合并的原發(fā)肺腫瘤病人中合并HOA。HOA也見于紫紺性先天性心臟病等。骨關節(jié)受累的也見于紫紺性先天性心臟病等。骨關節(jié)受累的X線改變和線改變和臨床癥狀有時先于胸部病變。臨床癥狀有時先于胸部病變。 臨床表現(xiàn)主要為杵狀指、骨膜炎和關節(jié)滑膜炎引起的癥狀。杵狀臨床表現(xiàn)主要為杵狀指、骨膜炎和關節(jié)滑膜炎引起的癥狀。杵狀指除了外觀不雅外多無其他

31、癥狀指除了外觀不雅外多無其他癥狀;骨膜炎可以無癥狀骨膜炎可以無癥狀,也可以輕度也可以輕度酸痛、深部疼痛和燒灼痛酸痛、深部疼痛和燒灼痛,及沿長骨的壓痛及沿長骨的壓痛;關節(jié)炎可以累及單關關節(jié)炎可以累及單關節(jié)或多關節(jié)節(jié)或多關節(jié),表現(xiàn)為短暫或持續(xù)疼痛表現(xiàn)為短暫或持續(xù)疼痛,對稱發(fā)病。對稱發(fā)病。2021/3/2338X線線: 原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性和繼發(fā)性HOA的的X線表現(xiàn)相同線表現(xiàn)相同,主要為管主要為管狀骨狀骨對稱性骨膜新生骨對稱性骨膜新生骨。常見于尺橈骨和脛腓骨。常見于尺橈骨和脛腓骨,也可累及近位指骨、掌骨和跖骨也可累及近位指骨、掌骨和跖骨,肱骨和股骨受累肱骨和股骨受累少見。開始在骨干和干骺端少見。開始

32、在骨干和干骺端,為單層平行狀為單層平行狀,病變病變發(fā)展則變?yōu)槎鄬悠叫袪畎l(fā)展則變?yōu)槎鄬悠叫袪?并可擴展到骨骺并可擴展到骨骺,最后骨最后骨內(nèi)膜也可受累。內(nèi)膜也可受累。 杵狀指杵狀指(趾趾)表現(xiàn)為末節(jié)軟組織增厚表現(xiàn)為末節(jié)軟組織增厚,末節(jié)指末節(jié)指(趾趾)骨骨甲粗隆吸收甲粗隆吸收,末端變尖。末端變尖。 膝、踝、肘和腕等的關節(jié)炎僅表現(xiàn)為膝、踝、肘和腕等的關節(jié)炎僅表現(xiàn)為關節(jié)囊腫脹關節(jié)囊腫脹,關節(jié)面和關節(jié)間隙無改變。關節(jié)面和關節(jié)間隙無改變。2021/3/23392021/3/23402021/3/2341 主要根據(jù)主要根據(jù)X線顯示長骨對稱性骨膜新生骨線顯示長骨對稱性骨膜新生骨,杵狀指及發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病等進行診斷。

33、杵狀指及發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病等進行診斷。 本病應與骨內(nèi)膜增生癥、氟中毒等疾病鑒本病應與骨內(nèi)膜增生癥、氟中毒等疾病鑒別。別。2021/3/2342 痛風痛風(gout)是嘌呤代謝紊亂性疾病是嘌呤代謝紊亂性疾病,以體液、血液中尿酸以體液、血液中尿酸增加及尿酸鹽沉著于各種間葉組織內(nèi)引起炎癥反應為特征。增加及尿酸鹽沉著于各種間葉組織內(nèi)引起炎癥反應為特征。臨床與病理臨床與病理 人群患病率為人群患病率為20260,隨年齡增長而增高。急性痛風性隨年齡增長而增高。急性痛風性關節(jié)炎關節(jié)炎(acutegouty arthritis)的發(fā)病高峰為的發(fā)病高峰為4060歲歲,男男女之比約為女之比約為6:1。痛風分原發(fā)性和繼發(fā)性

34、兩類。痛風分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類: 原發(fā)性者男性多見原發(fā)性者男性多見,為先天性嘌呤代謝障礙為先天性嘌呤代謝障礙,而致血中尿酸過多而致血中尿酸過多; 繼發(fā)性者占繼發(fā)性者占5-10,血中尿酸濃度增高可由于細胞核酸大量分血中尿酸濃度增高可由于細胞核酸大量分解而增多解而增多,如白血病、腫瘤化療等如白血病、腫瘤化療等,也可因腎功能障礙、藥物也可因腎功能障礙、藥物(如如氫氯噻嗪氫氯噻嗪)抑制腎小管排泄尿酸等原因使其排泄減少。抑制腎小管排泄尿酸等原因使其排泄減少。 尿酸鹽結(jié)晶沉積于關節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)、關節(jié)周圍結(jié)構(gòu)和腎臟尿酸鹽結(jié)晶沉積于關節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)、關節(jié)周圍結(jié)構(gòu)和腎臟,結(jié)晶引起局灶性壞死結(jié)晶引起局灶性

35、壞死,而發(fā)生炎癥反應而發(fā)生炎癥反應,形成肉芽組織。尿酸鹽沉形成肉芽組織。尿酸鹽沉積及其周圍纖維化即為積及其周圍纖維化即為痛風結(jié)節(jié)痛風結(jié)節(jié)(tophi)。關節(jié)病變主要為軟骨。關節(jié)病變主要為軟骨變性、滑膜增生和邊緣性骨侵蝕變性、滑膜增生和邊緣性骨侵蝕,關節(jié)強直罕見。關節(jié)強直罕見。2021/3/2343臨床上分為三期臨床上分為三期: 無癥狀期無癥狀期:僅有高尿酸血癥僅有高尿酸血癥,可持續(xù)很長時間可持續(xù)很長時間,甚至十多年。甚至十多年。部分病人可有尿路結(jié)石。部分病人可有尿路結(jié)石。 急性痛風性關節(jié)炎期急性痛風性關節(jié)炎期:發(fā)作期起病急驟發(fā)作期起病急驟,多數(shù)在睡眠中因多數(shù)在睡眠中因關節(jié)劇痛而驚醒。早期多侵犯

36、單關節(jié)關節(jié)劇痛而驚醒。早期多侵犯單關節(jié),以第以第1跖趾關節(jié)為多跖趾關節(jié)為多見見(5090),其次為踝、手、腕、膝和肘等關節(jié)。其次為踝、手、腕、膝和肘等關節(jié)。一般歷時數(shù)日至一般歷時數(shù)日至2周癥狀緩解周癥狀緩解,關節(jié)炎逐漸消退關節(jié)炎逐漸消退,皮膚紅腫皮膚紅腫漸漸恢復正常。間歇期可從數(shù)月到數(shù)年漸漸恢復正常。間歇期可從數(shù)月到數(shù)年,關節(jié)完全恢復正關節(jié)完全恢復正常常,以后每年可復發(fā)以后每年可復發(fā)1-2次或數(shù)年復發(fā)次或數(shù)年復發(fā)1次次,愈來發(fā)作愈頻愈來發(fā)作愈頻繁繁,間歇期愈短間歇期愈短,受累關節(jié)逐漸增多。受累關節(jié)逐漸增多。 慢性痛風性關節(jié)炎期慢性痛風性關節(jié)炎期:炎癥不能完全消退炎癥不能完全消退,關節(jié)畸形僵硬。

37、關節(jié)畸形僵硬。2021/3/2344X線線:痛風發(fā)病痛風發(fā)病5-10年內(nèi)可無任何年內(nèi)可無任何X表現(xiàn)。早期僅表現(xiàn)為關節(jié)軟組織腫脹表現(xiàn)。早期僅表現(xiàn)為關節(jié)軟組織腫脹,多始于第多始于第1跖趾關節(jié)。跖趾關節(jié)。病情發(fā)展病情發(fā)展,骨皮質(zhì)出現(xiàn)硬化或多處波浪狀凹陷骨皮質(zhì)出現(xiàn)硬化或多處波浪狀凹陷,或小花邊狀骨膜反應。或小花邊狀骨膜反應。以后關節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化影以后關節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化影(痛風結(jié)節(jié)鈣化痛風結(jié)節(jié)鈣化),并逐漸增多并逐漸增多,鄰近骨皮質(zhì)不規(guī)則或分葉狀侵蝕破壞。鄰近骨皮質(zhì)不規(guī)則或分葉狀侵蝕破壞。骨性關節(jié)面不規(guī)則、或穿鑿狀破壞骨性關節(jié)面不規(guī)則、或穿鑿狀破壞,邊緣銳利邊緣銳利,周圍無硬化周圍

38、無硬化,嚴重的多個嚴重的多個破壞區(qū)相互融合破壞區(qū)相互融合,呈蜂窩狀。呈蜂窩狀。關節(jié)間隙不變窄為其特征關節(jié)間隙不變窄為其特征,僅當晚期嚴重病例才可變窄僅當晚期嚴重病例才可變窄,甚至纖維性或甚至纖維性或骨性強直骨性強直,也有的出現(xiàn)關節(jié)半脫位。也有的出現(xiàn)關節(jié)半脫位。少數(shù)表現(xiàn)嚴重溶骨性破壞伴巨大軟組織腫塊少數(shù)表現(xiàn)嚴重溶骨性破壞伴巨大軟組織腫塊,類似惡性腫瘤。類似惡性腫瘤。MRI:痛風結(jié)節(jié)信號多種多樣痛風結(jié)節(jié)信號多種多樣,主要取決于鈣鹽的含量主要取決于鈣鹽的含量,一般一般T1WI為低信為低信號號,T2WI呈均勻高信號到接近均勻的等信號。增強后幾乎所有病灶呈均勻高信號到接近均勻的等信號。增強后幾乎所有病灶

39、均勻強化均勻強化,肌腱、韌帶、肌肉甚至骨髓也有強化。肌腱、韌帶、肌肉甚至骨髓也有強化。2021/3/23452021/3/23462021/3/23472021/3/23482021/3/2349 診斷主要根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)診斷主要根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)高血尿酸高血尿酸,X線、線、CT和和MRI為輔助性方法。為輔助性方法。 本病應與類風濕性關節(jié)炎、假痛風鑒別。本病應與類風濕性關節(jié)炎、假痛風鑒別。2021/3/2350 血友病是遺傳性出血性疾病血友病是遺傳性出血性疾病,按缺乏凝血因子的不按缺乏凝血因子的不同可分為同可分為A、B和和C三類三類,血友病血友病C極少發(fā)生骨骼改變。血極少

40、發(fā)生骨骼改變。血友病友病A和血友病和血友病B(Christmas病病)為為X連鎖隱性遺傳連鎖隱性遺傳,僅僅見于男性見于男性,但由女性遺傳。約但由女性遺傳。約80為前者為前者,是缺乏凝血因是缺乏凝血因子子所致所致;后者缺乏凝血因子后者缺乏凝血因子。關節(jié)內(nèi)反復出血引起血。關節(jié)內(nèi)反復出血引起血友病性關節(jié)炎友病性關節(jié)炎(hemophilic arthritis)。臨床與病理臨床與病理 病人凝血因子含量為正常的病人凝血因子含量為正常的540屬輕型血友病屬輕型血友病,僅僅表現(xiàn)為手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷時出血較多表現(xiàn)為手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷時出血較多;含量為正常的含量為正常的1-5屬中型血友病屬中型血友病,正?；顒优加凶园l(fā)性

41、出血正?；顒优加凶园l(fā)性出血,創(chuàng)傷可加重創(chuàng)傷可加重;含量不到正常的含量不到正常的1為重型血友病為重型血友病,常有自發(fā)性出血和關常有自發(fā)性出血和關節(jié)積血。幾乎所有重型血友病在幼兒學走路后都有關節(jié)節(jié)積血。幾乎所有重型血友病在幼兒學走路后都有關節(jié)積血積血,并常為首發(fā)癥狀。并常為首發(fā)癥狀。 最常累及膝、踝、肘和肩關節(jié)最常累及膝、踝、肘和肩關節(jié),表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛和表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙。反復出血則出現(xiàn)骨性關節(jié)炎的癥狀。晚期功能障礙。反復出血則出現(xiàn)骨性關節(jié)炎的癥狀。晚期,有有不同程度的關節(jié)纖維性強直不同程度的關節(jié)纖維性強直,罕見骨性強直。可合并其他罕見骨性強直。可合并其他部位出血。部位出血。 2

42、021/3/2351X線線: 早期關節(jié)積血早期關節(jié)積血關節(jié)囊腫脹關節(jié)囊腫脹,比滑膜炎滲出液密度高。比滑膜炎滲出液密度高。 關節(jié)囊和滑膜纖維化而增厚甚至鈣化關節(jié)囊和滑膜纖維化而增厚甚至鈣化,使關節(jié)密度增高。使關節(jié)密度增高。 反復關節(jié)積血反復關節(jié)積血關節(jié)軟骨破壞關節(jié)軟骨破壞,關節(jié)間隙變窄關節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)軟骨下骨質(zhì)不規(guī)則破壞硬化不規(guī)則破壞硬化,使骨性關節(jié)面呈波浪狀。使骨性關節(jié)面呈波浪狀。 股骨髁間窩和肱骨鷹嘴窩可增寬加深股骨髁間窩和肱骨鷹嘴窩可增寬加深,為該病特征之一。為該病特征之一。 長期反復的出血刺激使骨骺增大長期反復的出血刺激使骨骺增大,邊緣不規(guī)則。病程長者邊緣不規(guī)則。病程長者,常有軟

43、骨下囊性變、骨贅形成等骨性關節(jié)炎表現(xiàn)。常有軟骨下囊性變、骨贅形成等骨性關節(jié)炎表現(xiàn)。 可有骨內(nèi)出血可有骨內(nèi)出血,表現(xiàn)為長骨干骺端、軟骨下圓形或卵圓形表現(xiàn)為長骨干骺端、軟骨下圓形或卵圓形透亮區(qū)透亮區(qū),直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米,邊緣有硬化。邊緣有硬化。 骨膜下出血可沿長骨骨干形成三角形骨膜反應骨膜下出血可沿長骨骨干形成三角形骨膜反應,極似惡性極似惡性腫瘤。腫瘤。2021/3/23522021/3/23532021/3/23542021/3/2355 根據(jù)臨床表現(xiàn)和根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線改變可初步診斷線改變可初步診斷,實驗實驗室檢查發(fā)現(xiàn)缺乏凝血因子室檢查發(fā)現(xiàn)缺乏凝血因子或或,則可確立則可確立診

44、斷。診斷。 少數(shù)情況下少數(shù)情況下,本病本病X線可表現(xiàn)為囊性變、骨線可表現(xiàn)為囊性變、骨膜下出血膜下出血,則可與骨巨細胞瘤、骨囊腫、軟則可與骨巨細胞瘤、骨囊腫、軟骨瘤及轉(zhuǎn)移瘤相混淆。骨瘤及轉(zhuǎn)移瘤相混淆。2021/3/2356 神經(jīng)性關節(jié)病神經(jīng)性關節(jié)病(neuroarthropathy),又叫又叫夏科關節(jié)夏科關節(jié)(Charcot joint),以前統(tǒng)計本病以前統(tǒng)計本病90與脊髓癆有關。隨與脊髓癆有關。隨著脊髓癆發(fā)病的減少著脊髓癆發(fā)病的減少,脊髓積水空洞癥和糖尿病逐漸成為本脊髓積水空洞癥和糖尿病逐漸成為本病的重要原因。病的重要原因。臨床與病理臨床與病理 本病主要表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、松弛本病主要表現(xiàn)為關節(jié)腫

45、脹、松弛,活動異?；顒赢惓?受累肢體麻木受累肢體麻木,痛覺下降。痛覺下降。 病變可累及一個或數(shù)個大關節(jié)。脊髓癆所致者易累及下肢病變可累及一個或數(shù)個大關節(jié)。脊髓癆所致者易累及下肢大關節(jié)大關節(jié),如髖和膝關節(jié)如髖和膝關節(jié);糖尿病引起的易發(fā)生于跗間、跗跖糖尿病引起的易發(fā)生于跗間、跗跖和跖趾關節(jié)和跖趾關節(jié);脊髓空洞積水癥則更易累及上肢關節(jié)。脊髓空洞積水癥則更易累及上肢關節(jié)。 發(fā)病機制為關節(jié)保護性痛覺消失發(fā)病機制為關節(jié)保護性痛覺消失,過度受力引起關節(jié)損傷。過度受力引起關節(jié)損傷。病理改變主要為韌帶撕裂、松弛病理改變主要為韌帶撕裂、松弛,關節(jié)囊肥厚、骨化等。關關節(jié)囊肥厚、骨化等。關節(jié)軟骨和骨質(zhì)顯著破壞節(jié)軟骨和

46、骨質(zhì)顯著破壞,破壞灶周圍硬化破壞灶周圍硬化,骨折碎片及剝脫骨折碎片及剝脫的軟骨進入關節(jié)腔。關節(jié)可發(fā)生病理性脫位的軟骨進入關節(jié)腔。關節(jié)可發(fā)生病理性脫位,滑膜損傷可導滑膜損傷可導致關節(jié)積液。致關節(jié)積液。2021/3/2357X線線: 最早的最早的X線表現(xiàn)是關節(jié)囊腫脹線表現(xiàn)是關節(jié)囊腫脹,輕微半脫位。輕微半脫位。 隨后關節(jié)間隙變窄隨后關節(jié)間隙變窄,骨性關節(jié)面硬化及侵蝕破壞骨性關節(jié)面硬化及侵蝕破壞,關節(jié)邊緣關節(jié)邊緣出現(xiàn)骨贅。病變繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)骨贅。病變繼續(xù)發(fā)展,骨質(zhì)破壞加重骨質(zhì)破壞加重,關節(jié)骨端碎裂關節(jié)骨端碎裂,并并被吸收被吸收,以持重骨多見以持重骨多見,使骨端硬化和圓鈍使骨端硬化和圓鈍,如股骨頭可完全如

47、股骨頭可完全被吸收被吸收;跖骨頭的萎縮性改變使跖骨頭吸收變尖跖骨頭的萎縮性改變使跖骨頭吸收變尖,呈鉛筆頭呈鉛筆頭狀。狀。 關節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)大量積液和多數(shù)游離體。一般無骨質(zhì)疏松。關節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)大量積液和多數(shù)游離體。一般無骨質(zhì)疏松。由于創(chuàng)傷刺激由于創(chuàng)傷刺激,亦可出現(xiàn)干骺端及骨干的骨膜新生骨。亦可出現(xiàn)干骺端及骨干的骨膜新生骨。CT:發(fā)現(xiàn)早期輕微改變優(yōu)于平片發(fā)現(xiàn)早期輕微改變優(yōu)于平片,可以避免重疊而發(fā)現(xiàn)微小骨可以避免重疊而發(fā)現(xiàn)微小骨破壞。破壞。MRI:糖尿病所致的足部神經(jīng)性關節(jié)病糖尿病所致的足部神經(jīng)性關節(jié)病,MRI可以區(qū)分是否合可以區(qū)分是否合并感染并感染,也可看到感染部位和范圍。神經(jīng)性關節(jié)病骨髓腔為也可看到感

48、染部位和范圍。神經(jīng)性關節(jié)病骨髓腔為T1WI和和T2WI低信號低信號,而感染為而感染為T2WI高信號。高信號。2021/3/23582021/3/23592021/3/23602021/3/2361 診斷主要依靠臨床發(fā)現(xiàn)關節(jié)腫脹、過度異診斷主要依靠臨床發(fā)現(xiàn)關節(jié)腫脹、過度異?；顒佣弁床幻黠@常活動而疼痛不明顯,X線有典型表現(xiàn)。有線有典型表現(xiàn)。有時時MRI可以發(fā)現(xiàn)脊髓病變?？梢园l(fā)現(xiàn)脊髓病變。 本病主要應與創(chuàng)傷性關節(jié)炎鑒別本病主要應與創(chuàng)傷性關節(jié)炎鑒別,后者無骨后者無骨的碎裂的碎裂,而有關節(jié)疾病或創(chuàng)傷的歷史。而有關節(jié)疾病或創(chuàng)傷的歷史。2021/3/2362 滑膜骨軟骨瘤病滑膜骨軟骨瘤病(synovial

49、 osteochondromatosis)以關以關節(jié)腔內(nèi)多發(fā)軟骨結(jié)節(jié)為特征。類似的病變也可發(fā)生在腱鞘、滑液囊節(jié)腔內(nèi)多發(fā)軟骨結(jié)節(jié)為特征。類似的病變也可發(fā)生在腱鞘、滑液囊或關節(jié)旁結(jié)締組織內(nèi)?；蜿P節(jié)旁結(jié)締組織內(nèi)。臨床與病理臨床與病理病理過程分為三期病理過程分為三期:首先滑膜下組織內(nèi)出現(xiàn)首先滑膜下組織內(nèi)出現(xiàn)多中心軟骨性化生多中心軟骨性化生(第一第一期期)。接著。接著,逐漸長大的結(jié)節(jié)突向關節(jié)腔以蒂與滑膜相連逐漸長大的結(jié)節(jié)突向關節(jié)腔以蒂與滑膜相連,并最終并最終游離游離到關節(jié)腔內(nèi)到關節(jié)腔內(nèi),而其他的仍然埋在滑膜下而其他的仍然埋在滑膜下(第二期第二期)。最后。最后,滑膜通過吸滑膜通過吸收殘余的軟骨化生灶又恢復

50、其正常形態(tài)收殘余的軟骨化生灶又恢復其正常形態(tài),而而游離體進一步鈣化及骨化游離體進一步鈣化及骨化(第三期第三期)。軟骨化生結(jié)節(jié)游離人關節(jié)腔前、后均可發(fā)生鈣化或骨化。軟骨化生結(jié)節(jié)游離人關節(jié)腔前、后均可發(fā)生鈣化或骨化。本病多見于青壯年本病多見于青壯年,男比女多。多數(shù)病例為單關節(jié)病變。男比女多。多數(shù)病例為單關節(jié)病變。最常受累的最常受累的是膝關節(jié)是膝關節(jié),次為髖、肘、踝、肩和腕關節(jié)。主要表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、次為髖、肘、踝、肩和腕關節(jié)。主要表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹和活動受限腫脹和活動受限,也可無癥狀。即使有多發(fā)的游離體也很少出現(xiàn)關節(jié)也可無癥狀。即使有多發(fā)的游離體也很少出現(xiàn)關節(jié)絞鎖現(xiàn)象。關節(jié)外滑軟骨膜骨瘤病

51、可發(fā)生在腱鞘和滑液囊絞鎖現(xiàn)象。關節(jié)外滑軟骨膜骨瘤病可發(fā)生在腱鞘和滑液囊,如坐骨、如坐骨、髂腰肌、腓腸肌髂腰肌、腓腸肌半膜肌滑液囊等深部滑液囊半膜肌滑液囊等深部滑液囊,可合并或不合并關節(jié)可合并或不合并關節(jié)內(nèi)病變。內(nèi)病變。2021/3/2363影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)X線線: 關節(jié)內(nèi)出現(xiàn)多數(shù)圓形或卵圓形鈣化或關節(jié)內(nèi)出現(xiàn)多數(shù)圓形或卵圓形鈣化或骨化結(jié)節(jié)影骨化結(jié)節(jié)影,直徑由直徑由數(shù)毫米到數(shù)厘米。小的鈣化結(jié)節(jié)密度均勻一致。大的骨化數(shù)毫米到數(shù)厘米。小的鈣化結(jié)節(jié)密度均勻一致。大的骨化結(jié)節(jié)表現(xiàn)周緣高密度結(jié)節(jié)表現(xiàn)周緣高密度,其中央低密度代表形成的松質(zhì)骨其中央低密度代表形成的松質(zhì)骨;除除非合并退行性骨關節(jié)病非合并退行性骨關節(jié)病,關節(jié)間隙一般正常關節(jié)間隙一般正常。CT:可以更清晰地顯示病灶的分布可以更清晰地顯示病灶的分布,對指導手術(shù)有價值。對指導手術(shù)有價值。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 本病主要依靠本病主要依靠X線表現(xiàn)進行診斷線表現(xiàn)進行診斷,應與剝脫性骨軟骨炎、退應與剝脫性骨軟骨炎、退行性骨關節(jié)病、神經(jīng)性關節(jié)病等進行鑒別。行性骨關節(jié)病、神經(jīng)性關節(jié)病等進行鑒別。2021/3/23642021/3/23652021/3/2366 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis) 是一種原因不明的關節(jié)病變是一種原因不明的關節(jié)病變,主要累及關節(jié)主要