肋骨骨折的影像學(xué)表現(xiàn)

1、定義定義 v肋骨骨折肋骨骨折 costal fracture 在胸部傷中占在胸部傷中占61%-90%61%-90%，以肋骨局部微腫疼痛，深呼吸、，以肋骨局部微腫疼痛，深呼吸、 咳嗽或噴嚏時(shí)疼痛加劇，甚則傴僂難仰，局部壓痛明顯等咳嗽或噴嚏時(shí)疼痛加劇，甚則傴僂難仰，局部壓痛明顯等 為主要表現(xiàn)的骨折。為主要表現(xiàn)的骨折。 Company Logo v間接暴力：如胸部受到前后擠壓間接暴力：如胸部受到前后擠壓 斷端向外移位，骨折多在肋骨中段，刺傷胸壁軟組織，斷端向外移位，骨折多在肋骨中段，刺傷胸壁軟組織， 產(chǎn)生胸壁血腫產(chǎn)生胸壁血腫 v直接暴力：直接暴力： 斷端向內(nèi)移位，刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和氣

2、胸?cái)喽讼騼?nèi)移位，刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和氣胸 v槍彈傷或彈片傷：槍彈傷或彈片傷： 粉碎性骨折粉碎性骨折 Company Logo 肋骨骨折的診斷肋骨骨折的診斷 Company Logo 受傷史受傷史 1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 間接壓痛：按壓胸廓或肋骨的非骨折部位而出現(xiàn)骨折處疼痛。 直接壓痛：直接按壓骨折部位而出現(xiàn)壓痛（+）或同時(shí)聽到 骨擦音、手感覺到骨擦感和肋骨異常動(dòng)度。 如車禍、打傷、摔傷、彈片傷等 肋骨骨折的診斷肋骨骨折的診斷 v完全性骨折完全性骨折 貫穿肋骨皮質(zhì)的骨折線, 斷端有或無錯(cuò)位,嵌插、成角。 v不完全性骨折不完全性骨折 肋骨單側(cè)皮質(zhì)斷裂、凹陷或隆起,有(無)局限性胸膜反

3、 應(yīng)及臨近軟組織水腫。 Company Logo X X線診斷線診斷 3 v肋骨骨折肋骨骨折X X線診斷線診斷注意點(diǎn)注意點(diǎn)： 1.1.觀察肋骨外上緣骨皮質(zhì)線的走行非常重要觀察肋骨外上緣骨皮質(zhì)線的走行非常重要。 -正常，走行自然、連續(xù)，若有中斷，哪怕僅有1mm的移位亦可診斷為 骨折。 -肋骨下緣因有血管神經(jīng)溝的存在，表現(xiàn)模糊、不整齊，不可作為診 斷依據(jù)。 2.2.正位胸片腋中線處相鄰肋骨連線呈平滑的弧線正位胸片腋中線處相鄰肋骨連線呈平滑的弧線。 若傷側(cè)局部弧線凹陷, 必須高度懷疑骨折可能，加拍斜位片或透視旋 轉(zhuǎn)下觀察常會(huì)輕松發(fā)現(xiàn)骨折。 3.3.胸部的軟組織投影及肺紋理與肋骨的重疊胸部的軟組織投影

4、及肺紋理與肋骨的重疊，常造成骨折假象。，常造成骨折假象。 透視下旋轉(zhuǎn)觀察一般能區(qū)分出來。 4.多發(fā)肋骨骨折多發(fā)肋骨骨折多為多為相鄰相鄰發(fā)生，間隔出現(xiàn)骨折，應(yīng)重點(diǎn)觀察。發(fā)生，間隔出現(xiàn)骨折，應(yīng)重點(diǎn)觀察。 Company Logo Company Logo 投照因素投照因素 嚴(yán)重或復(fù)合損傷嚴(yán)重或復(fù)合損傷 患者自身因素患者自身因素 閱片草率閱片草率 未及時(shí)隨訪、復(fù)查未及時(shí)隨訪、復(fù)查 解剖因素解剖因素 其它原因其它原因 解剖因素解剖因素 1.1.肋骨自身解剖因素：肋骨自身解剖因素： v 肋骨從后上向前下呈螺旋形彎曲走行,攝片時(shí)大部分肋骨未能貼近膠片 v 腋線處肋骨相互重疊明顯 v 肋軟骨與骨連接處結(jié)構(gòu)不

5、規(guī)則;肋骨較薄，缺乏對(duì)比，易漏診細(xì)微骨折， 如肋椎關(guān)節(jié)、肋軟骨鈣化連接中斷影 2.2.胸部其它解剖結(jié)構(gòu)：胸部其它解剖結(jié)構(gòu)： v 肩胛骨、鎖骨易掩蓋第1-2肋骨的骨折 v 部分與肋骨重疊交錯(cuò)的肺紋理也對(duì)觀察肋骨骨折造成干擾，如裂紋骨折， 因外傷時(shí)間短、斷端尚未分離和交錯(cuò)，并與肺組織重疊，易造成漏診 Company Logo 投照因素投照因素 v 單體位投照：后前位常規(guī)攝片單體位投照：后前位常規(guī)攝片 沒有常規(guī)三位投照法（正位、斜位、切線位），膈上、膈下肋骨、肋 椎關(guān)節(jié)和肋骨橫突關(guān)節(jié)清晰度顯示不佳，肋骨互相重疊較多，骨折線 難以確認(rèn)。 v 投照條件應(yīng)用不當(dāng)投照條件應(yīng)用不當(dāng) 膈下肋骨與上腹部臟器重疊較

6、多或被胸部病變掩蓋而影響診斷。 常規(guī)胸片攝影法,可顯示膈上肋骨,膈下肋骨只能隱約顯示, 對(duì)膈下肋 骨骨折沒有診斷價(jià)值。 采用腹平片條件進(jìn)行攝影,提高膈下肋骨的顯示率。 Company Logo Company Logo 圖1 常規(guī)腹平片攝影法圖像，骨折線清晰 圖2 DES骨骼圖像，肋骨顯示清晰，但骨折線未顯示 圖3 常規(guī)胸片攝影法圖像，膈下肋骨隱約可見，骨折線無法顯示 嚴(yán)重或復(fù)合損傷嚴(yán)重或復(fù)合損傷 v 肋骨骨折合并癥肋骨骨折合并癥如皮下氣腫、氣胸、肺出血、胸腔積液等 常掩蓋骨折端造成漏診，易忽視肋骨骨折數(shù)目 v 嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)攝片位置攝片位置受影響，受影響，骨折線顯示不清 v 很多重傷或意識(shí)障礙患

7、者，不能配合屏氣產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)偽產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)偽 影影，細(xì)微骨折線不易被發(fā)現(xiàn) Company Logo 患者自身因素患者自身因素 v 肺氣腫、骨質(zhì)疏松、肥胖等可使曝光條件不足或過度 v 胸部其他疾病如大量胸水、皮下氣腫、胸廓先天畸形等掩 蓋了肋骨骨折 v 裂紋骨折在傷后 15天內(nèi)，常因骨折端出血及血腫的包裹 而使骨折端顯示不清 Company Logo 閱片草率閱片草率 v只注意到明顯的骨折和單處骨折，忽視隱匿的、 多發(fā)的骨折。 v沒有按照順序逐根觀察肋骨走行曲度形態(tài)的改變， 加上肺紋理重疊，忽視老年入骨質(zhì)疏松的存在， 使骨折線顯示不清。 Company Logo 未及時(shí)隨訪、復(fù)查未及時(shí)隨訪、復(fù)查

8、 v 臨床壓痛點(diǎn)明顯, X線當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)骨折,囑患者在 2 3周 后復(fù)查, 可提高骨折的診斷率。 v 受傷部位疼痛持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短, 對(duì)肋骨骨折的診斷有參考 價(jià)值。一般單純的軟組織傷, 疼痛多在2周內(nèi)消失或逐漸 減輕,如有骨折, 疼痛時(shí)間最少持續(xù)1個(gè)月以上，此時(shí)復(fù)查 照片,多有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 Company Logo Company Logo 圖2 a 正位片示右側(cè)第8、9肋骨折 圖 2 b 同一患者, 5d后復(fù)查, 顯示右側(cè)第7、8、9肋骨折， 斷端有移位 其它原因其它原因 v慢性咳嗽導(dǎo)致疲勞性骨折誤診為外傷性骨折慢性咳嗽導(dǎo)致疲勞性骨折誤診為外傷性骨折 v轉(zhuǎn)移瘤所致病理性骨折誤診為外傷性骨折轉(zhuǎn)移瘤所

9、致病理性骨折誤診為外傷性骨折 病理性骨折的骨折線模糊,骨折附近的骨密度減低或有 破壞 外傷性骨折：骨折線較清楚,鄰近骨密度正常不同。 Company Logo 避免肋骨骨折避免肋骨骨折X線漏診的相對(duì)措施線漏診的相對(duì)措施 Company Logo 1 合適的攝片方法合適的攝片方法 多體位攝片多體位攝片 2 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈喥?xí)慣嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈喥?xí)慣 3 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 合適的攝片方法合適的攝片方法 v 疑似骨折患者疑似骨折患者：應(yīng)同時(shí)選擇后前位及斜位或切線位，可以 拍長(zhǎng)時(shí)間、低千伏之胸片 v 高度可疑高度可疑肋骨肋骨骨折骨折：X線片與透視相結(jié)合，轉(zhuǎn)位透視可多 角度、多體位動(dòng)態(tài)觀察，排除因胸部結(jié)構(gòu)的特殊性

10、及患者 因素導(dǎo)致的漏診 v 疑有外傷性氣胸疑有外傷性氣胸：應(yīng)適當(dāng)降低條件 v 疑膈下骨折疑膈下骨折合并胸腔積液、合并胸腔積液、 肺出血等并發(fā)癥肺出血等并發(fā)癥：應(yīng)加大條 件或選用濾線器、 高千伏攝影等 Company Logo v 以體征明顯的部分為中心， 攝取切線位片或透視下局部 點(diǎn)片，尤其在正位片伴有皮 下氣腫或傷則肋角度鈍，應(yīng) 加照切線位片。 v 因皮下氣腫和肋角變鈍多數(shù) 由肋骨骨折引起局部出血填 充，在傷后數(shù)天滲血吸收后， 方能在X線片上顯示折線。 v 肋骨骨折癥狀比較明顯而X線 片上無明顯骨折征象時(shí)必須 進(jìn)行透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位檢查。 Company Logo 圖1 立位胸片，未見明確骨折；

11、 圖2 同一患者，透視點(diǎn)片示左側(cè)第 11后肋骨折。 小結(jié)小結(jié) v透視下點(diǎn)片能多角度的觀察患處透視下點(diǎn)片能多角度的觀察患處, ,使原本重疊的影使原本重疊的影 像分離出來像分離出來, ,把最佳角度觀察到的骨折情況拍攝下把最佳角度觀察到的骨折情況拍攝下 來來, ,準(zhǔn)確地顯示肋骨骨折的部位準(zhǔn)確地顯示肋骨骨折的部位、數(shù)目數(shù)目、類型及移類型及移 位情況。位情況。 Company Logo 三位攝影法三位攝影法 胸部正位、胸部正位、 肋骨切線位及胸部臥位肋骨切線位及胸部臥位 v優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)：觀察肋骨骨折情況外, 還可以觀察肺實(shí)質(zhì)是否受損傷,有無氣胸、 液氣胸、 胸腔積液以及縱隔積氣等 v劣勢(shì)：劣勢(shì)：不利于觀察

12、膈下肋骨及靠近膈上的肋骨,肋骨腋段骨折誤診率高 v補(bǔ)救措施：補(bǔ)救措施： （1）利用遙控X線機(jī)旋轉(zhuǎn)病人并進(jìn)行有針對(duì)性點(diǎn)攝切線位片，適合肋骨 腋段外傷的病人 （2）不同的攝影條件下選擇膈上肋骨與膈下肋骨拍片,提高X線片清晰度 Company Logo 肋骨四位相攝影肋骨四位相攝影 v胸部的正位胸部的正位 中心線:后前位時(shí)對(duì)準(zhǔn)第四胸椎平行射入,前后位時(shí)對(duì)準(zhǔn)第二胸椎間隙 利用斜射線將橫膈稍投向下方，更多顯示膈上肋骨 v患側(cè)抬高前后斜位患側(cè)抬高前后斜位 中心線: 對(duì)準(zhǔn)第四胸椎通過患側(cè)垂直射入 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)：此體位外展力將肋弓部充分展開，肢體的抬高增加了肢體-膠片的距 離,達(dá)到放大攝影的作用。利于顯示細(xì)小骨折

13、，如無錯(cuò)位的骨折及骨折線不 明顯的骨折。 Company Logo v患側(cè)的前后斜位患側(cè)的前后斜位 中心線: 對(duì)準(zhǔn)第四胸椎通過患側(cè)垂直射入。 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)：由于后胸壁貼近膠片，肢體-膠片的距離小，故清晰度高，失真度 小, 肋弓顯示全面，清晰顯示骨皮質(zhì) v膈下肋骨前后位膈下肋骨前后位 中心線:對(duì)準(zhǔn)第三腰椎, 利用斜射線將橫膈稍投向上方 Company Logo 肋骨四位相攝影肋骨四位相攝影 不同骨折部位相應(yīng)的攝片方式：不同骨折部位相應(yīng)的攝片方式： v 兩側(cè)后肋及前肋的大部分兩側(cè)后肋及前肋的大部分：全胸正位片 v 后肋及腋肋后肋及腋肋：骨密度高,X線腋緣肋骨呈弓形,骨折面在切 線位時(shí)最易顯示, 平片位

14、難以發(fā)現(xiàn) v 腋緣處骨折腋緣處骨折：兩側(cè)斜位結(jié)合,無論骨折的遠(yuǎn)端向哪側(cè)移位 均可以顯示骨折線，注意觀察局部有無軟組織腫脹 v 根根、頸部骨折頸部骨折：健側(cè)前斜位 Company Logo v 前肋骨折前肋骨折：全胸片（后前位）及患側(cè)前斜位 v 膈下肋骨膈下肋骨骨折骨折：臥位拍攝且加用濾線器、腹部條件 v 特殊部位骨折特殊部位骨折：如第 1、 2肋骨的根、 頸部及腋緣處在 全胸片及兩側(cè)斜位上都不能發(fā)現(xiàn)，在攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)正、 斜位時(shí)卻能夠顯示清晰的骨折線。 Company Logo 不同骨折部位相應(yīng)的攝片方式：不同骨折部位相應(yīng)的攝片方式： 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈喥?xí)慣嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈喥?xí)慣 v 客觀、全面、細(xì)致地觀察客觀、全面、細(xì)致地觀察X X線征象線征象： 逐一觀察肋骨，注意每一根肋骨的形態(tài)、走行、寬窄、密度的變化以及 骨皮質(zhì)的完整性；發(fā)現(xiàn)一根肋骨骨折應(yīng)警惕相鄰肋骨警惕相鄰肋骨是否骨折 v 注重肋骨骨折間接征象注重肋骨骨折間接征象： 腋部骨折, 因周圍軟組織腫脹, 常規(guī)照片可見內(nèi)側(cè)胸膜密度增高、增厚， 常伴胸水、肺挫傷、氣胸、皮下氣腫等，應(yīng)高度懷疑骨折可能 v 局部癥狀較重局部癥狀較重、壓痛明顯甚至觸及凹陷或骨擦音壓痛明顯甚至觸及凹陷或骨擦音 即使X線檢查無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)也應(yīng)考慮到肋骨骨折可能 Company Logo 進(jìn)一步檢查（進(jìn)一步檢查（1 1） 雙能量減影雙能量減影 ( d