呼吸系統(tǒng)--肺炎病人的護(hù)理匯編

1、肺炎概述（pneumonia)概念：是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。流行病學(xué)：發(fā)病率增加；病死率增加 ；重癥患者增加。我國(guó)肺炎居各種死因的第五位，全球居第二位，僅次于心血管病。病因：感染最常見-細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。發(fā)病機(jī)制： 空氣吸入；血流播散；鄰近感染蔓延；上呼吸道定植菌的誤吸；胃腸道定植菌的誤吸。病理：肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)，多數(shù)治療后不留斑痕。分類解剖分類 大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎病因分類 細(xì)菌性肺炎非典型肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原體 患病環(huán)境分類

2、 社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 解剖分類（一）大葉性（肺泡性）肺炎：病原菌肺泡經(jīng)肺泡間孔其他肺泡擴(kuò)延肺段、肺葉炎變。通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎球菌。 （二）小葉性（支氣管性）肺炎 病原體經(jīng)支氣管引起細(xì)支氣管、終未細(xì)支氣管肺泡的炎癥。 多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張，以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。 其病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原體、及軍團(tuán)菌等。 （三）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥可由細(xì)菌或病毒引起多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)不規(guī)則條索狀陰影、網(wǎng)狀影，由肺門向外展。 病因分類 （一）細(xì)菌性肺炎v需氧革蘭染

3、色陽性球菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡 萄球菌、甲型溶血性鏈球菌。v需氧革蘭染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬等。v厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等 細(xì)菌性肺炎仍是最常見的肺炎，約占肺炎的80%。近20年來，肺炎球菌的比例不斷增加，且新的病原菌（如軍團(tuán)菌）肺炎的發(fā)生率亦逐年增加，耐藥菌增加。（二）病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等。（三）非典型肺炎：由肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌。（四）真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。（五）其它病原體所致肺炎：如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。（六）其他：尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所

4、致。 （一）社區(qū)獲得性肺炎 （CAP)：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 病原體主要為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、衣原體、支原體和病毒。 患病環(huán)境分類（感染方式） （二）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP，NP)：是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。v占全部院內(nèi)感染的第3位。v多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病的危重患者。v革蘭陰性桿菌所占比例高，常為混合感染，耐藥菌株多，病死率高，治療困難。致病菌癥狀、體征X線征象首選抗生素其它選擇肺炎球菌急起病、寒戰(zhàn)、高熱

5、、銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征肺葉或肺段實(shí)變，無空洞青霉素G紅霉素、林可霉素、一代頭孢菌素（頭孢噻吩、頭孢唑啉鈉）、氟喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星葡萄球菌急起病、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、毒血癥狀明顯肺葉或小葉浸潤(rùn)、多變、早期空洞、膿胸、肺氣囊腫耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）加氨基糖苷類青霉素G、頭孢唑啉鈉、頭孢噻吩、頭孢呋辛鈉、克林霉素、萬古霉素、紅霉素、舒它西林、多粘菌素B、阿莫西林-克拉維酸鉀癥狀、體征X線征象首選抗 生素其它選擇克雷白桿菌急起病、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰弱、痰稠，可呈磚紅色、膠凍狀肺葉或小葉實(shí)變、蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜氨基糖苷類加半合成廣譜青霉素（如哌拉西林）二、三代頭孢菌素、氟喹諾

6、酮類、舒它西林綠膿桿菌院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、膿痰，可呈藍(lán)綠色彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫同上頭孢哌酮鈉、頭孢他啶、氟喹諾酮類、亞胺培南-西拉司丁鈉癥狀、體征X線征象首選抗 生素其它選擇大腸桿菌原有慢性病、發(fā)熱膿痰、呼吸困難支氣管肺炎、膿腔、膿胸同前氟喹諾酮類、三代頭孢菌素、多粘菌素B流感嗜血桿菌似急性肺炎、高熱、呼吸困難、衰竭支氣管肺炎、肺實(shí)變、無空洞氨芐西林阿莫西林、二、三代頭孢（如頭孢呋辛鈉），舒它西林、氯霉素加氨基糖苷類、氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸鉀軍團(tuán)菌高熱、肌痛、相對(duì)緩脈肺下葉斑片狀浸潤(rùn)、進(jìn)展迅速、無空洞紅霉素利福平、四環(huán)素、SMZ、TMP、多西環(huán)素癥狀、體征X線征象首選抗 生素其

7、它選擇厭氧菌吸入感染、高熱、痰臭、毒血癥狀明顯支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫青霉素克林霉素甲硝唑、舒它西林、阿莫西林-克拉維酸鉀支原體緩起病、可小流行、發(fā)熱、乏力、肌痛下葉間質(zhì)性、支氣管肺炎，3-4周自行消散紅霉素四環(huán)素類念珠菌、曲菌久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史、起病緩、粘痰兩肺中下野紋理加深，空洞內(nèi)可有曲菌球氟康唑、兩性霉素B氟胞嘧啶 、酮康唑 肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎 （streptococcus Pneumoniae) 又稱肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia)v 是由肺炎鏈球菌感染所引起。v 常見，約占院外感染肺炎的半數(shù)。v 起病急驟，臨床以高熱、寒戰(zhàn)

8、、咳嗽、 血痰及胸痛為特征，青壯年男性多見。v 近年來不典型。革蘭陽性雙球菌成雙、短鏈排列有莢膜 毒力 莢膜多糖的侵襲力 抗原性 86個(gè)血清型不產(chǎn)生毒素，不造成組織原發(fā)性破壞易殺滅病因肺炎鏈球菌 肺炎球菌寄生在口鼻咽部在某些誘因作用下入侵致病發(fā)病機(jī)制 誘 因?qū)е戮植?全身免疫功能低下病毒感染酗酒、淋雨、過度勞累合并基礎(chǔ)疾病秋冬季病 理充血期紅肝變期灰肝變期消散期。臨床表現(xiàn)癥狀v急性感染中毒癥狀發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等。v呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難，咯血體征：v急性病容，呼吸增快、 鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺。v呼吸道體征：早期無 實(shí)變時(shí)有叩診濁音，觸覺語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音，濕性啰音。合并

9、胸腔積液有相應(yīng)的積液體征。臨床表現(xiàn)誘因 健康人，有受涼淋雨、疲勞、醉灑、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。 癥狀v全身癥狀：起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)， 體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至3940度，呈稽 留熱，伴乏力、食欲不振，感全身肌肉酸 痛等。v 呼吸道癥狀：咳嗽、痰少，可帶血或 呈鐵銹色，呼吸困難，患側(cè)胸部疼痛。體征v急性熱病容，口周或鼻周單純皰疹，發(fā)紺， 呼吸困難，心率增快，有時(shí)心律不齊，腹脹、 腹部壓痛，神經(jīng)精神癥狀等。v肺部體征：早期無明顯異常，實(shí)變期叩診濁音、 觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征， 消散期可聞及濕羅音。 本病自然病程大致1-2周。發(fā)病510天體溫可自行驟降或逐漸消

10、退，使用有效的抗菌藥物后可使體溫在13天內(nèi)恢復(fù)正常。1.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1020）109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。2.痰直接涂片鏡檢，革蘭染色及莢膜染色 痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查漱口深部咳出的痰盡快送檢3.其他 血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)等。痰經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針吸引血和胸腔積液吸引 確定病原體致關(guān)重要！X線檢查 早期僅見肺紋理增粗，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病34周后才完全消散。v嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人，表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺。v并發(fā)

11、胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液。v還可并發(fā)膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎、心肌炎等。并發(fā)癥近年來已很少見診 斷青壯年，急性起病典型的癥狀、體征X線、實(shí)驗(yàn)室檢查病原菌檢測(cè)肺炎球菌初步診斷確診 評(píng)估嚴(yán)重程度 以下情況會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重性：1.病史； 年齡65歲，存在基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下。2. 體征：R30次/分，P120次/分，P30次/分PaO2 60mmHg ，PaO2/FiO2 300 ，需行機(jī)械通氣BP90/60mmHg胸片顯示雙葉或多葉受累，或入院后48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50少尿，尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰需透析 鑒 別 診 斷1肺結(jié)核全身結(jié)核中毒癥狀呼吸道癥狀胸片特征

12、病原學(xué)檢測(cè)痰TB 抗結(jié)核治療有效 鑒別診斷 2肺癌一般無急性中毒癥狀肺癌的表現(xiàn)痰中帶血血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎經(jīng)抗生素治療炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯治療不易吸收 反復(fù)出現(xiàn)血白細(xì)胞鑒別診斷 3急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展咳出大量膿臭痰，X線顯示膿腔伴氣液平面。鑒別診斷 4急性肺栓塞肺栓塞伴呼吸困難、咳嗽、胸痛、 發(fā)熱、胸片陰影需與肺炎鑒別多有易患因素癥狀：不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥等體征：肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全。疑診檢查：血?dú)?、胸片、心電圖、D-二聚體確診檢查：CTPA、核素V/Q、核磁、肺動(dòng)脈造影 鑒別診斷 5非感染性肺浸潤(rùn)v肺

13、水腫v 肺間質(zhì)纖維化v肺不張v肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)治 療一、抗菌藥物治療：二、支持療法：三、并發(fā)癥的處理四、感染性休克的治療 初始經(jīng)驗(yàn)用藥 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整 首選青霉素G靜脈滴注，每68小時(shí)1次。 青霉素過敏者，輕者可用紅霉素、林可霉素， 重癥患者亦可改用其他如頭孢唑啉鈉、氟喹諾酮類、頭孢噻肟、頭孢曲松等。 多重耐藥菌株感染可用萬古霉素。 抗菌藥物療程通常為57天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。 一、抗菌藥物治療治 療 臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。監(jiān)測(cè)病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗，脫水及干擾真實(shí)熱

14、型，引起臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日12L。治 療二、支持治療 有效治療3天后體溫仍不降或降而復(fù)升者，應(yīng)考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。 約10%20%肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查以確定其性質(zhì)。三、并發(fā)癥處理1、補(bǔ)充血容量：一般先給右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或平衡鹽液。有明顯酸中毒者，應(yīng)予以5%碳酸氫鈉200ml靜脈滴注。2、血管活性藥物的應(yīng)用：在輸液的同時(shí)，可加用諸如多巴胺、阿拉明等血管活性藥物以幫助恢復(fù)血壓，保證重要器官的血液供應(yīng)，使收縮壓維持在90100mmHg。3、控制感染：加大青霉素劑量，每日400萬1000萬U靜脈滴注；或用第二代、三代頭孢菌素。四

15、、感染性休克的治療4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全身毒血癥嚴(yán)重的患者，可短期（35天）靜脈滴注氫化可的松100200mg或地塞米松510mg。5、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂：隨時(shí)監(jiān)測(cè)和糾正鉀、鈉及氯紊亂以及酸、堿中毒。若血容量已補(bǔ)足而24小時(shí)尿量仍400ml、比重15109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。2.X線表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉狀浸潤(rùn)可伴有空洞及液平有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔X線陰影的易變性。X 線診 斷初步診斷確 診嚴(yán)重的感染中毒癥狀 咳嗽、膿痰、血痰 WBC明顯升高，N升高 X線的特征性改變培養(yǎng)出葡萄球菌治 療v近年來，耐青霉素的葡萄

16、球菌對(duì)青霉素G的耐藥率已高達(dá)90%左右。v首選耐青霉素酶的半合成青霉素如甲氧西林，或頭孢菌素。v治療MRSA，萬古霉素12g/d靜滴，效果好。v臨床選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)參考藥物敏感試驗(yàn)。v重度混合感染可使用第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類等。 是由肺炎桿菌引起的急性肺部炎癥。見于免疫功能低下、嚴(yán)重疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查、治療等。 占社區(qū)獲得性桿菌肺炎的18 占醫(yī)院獲得性桿菌肺炎的30 死亡率高，2050。（Klebsiellar pneumonia)病因及發(fā)病機(jī)制革蘭陰性桿菌發(fā)病機(jī)制 上呼吸道定植菌的誤吸 空氣吸入 胃腸道定植菌的誤吸病 理原發(fā)性：大葉性、小葉性或混合性。繼發(fā)性：小葉性鏡下：肺組織破壞、

17、纖維增生、小血管內(nèi)血栓形成，空洞、膿腫形成等。波及胸膜治療后炎癥消散不完全 臨床表現(xiàn) 癥 狀急性起病，寒戰(zhàn)、高熱咳嗽、咳痰、呼吸困難，痰量中等、粘稠。特征性痰為磚紅色痰。也可咯血全身衰竭出現(xiàn)早 體 征急性病容呼吸困難、發(fā)紺大葉性肺炎有肺實(shí)變 體征，或水泡音。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。2.X線表現(xiàn)：大葉性或小葉性浸潤(rùn)，大葉浸潤(rùn)位于右上肺時(shí)，葉間隙呈弧形下墜；可有膿腫形成。診斷及鑒別診斷嚴(yán)重的感染中毒癥狀， 全身衰竭。 咳嗽、粘痰、磚紅色痰 X線的特征性改變，WBC明顯升高，N升高初步診斷確診培養(yǎng)出克雷伯桿菌治 療對(duì)癥、支

18、持治療抗感染治療 可選用頭孢類、氨基糖苷類、廣譜青霉素、氟喹諾酮類等。重癥聯(lián)合用藥：頭孢類氨基糖苷類 頭孢類氟喹諾酮類 亞胺培南療程：34周軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎Legionnaies pneumonia) 軍團(tuán)菌病是由革蘭陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。該菌株34種、59個(gè)血清型，其中嗜肺軍團(tuán)菌是引起軍團(tuán)菌肺炎最重要的一種。臨床表現(xiàn) 輕者僅有流感樣癥狀，25天自愈。 重者表現(xiàn)為以肺炎為主的全身多臟器損害。初期疲乏無力、肌痛、頭痛，畏寒、發(fā)熱等，體溫高達(dá)3940。呼吸系統(tǒng)：胸痛，呼吸困難，咳嗽，咳粘痰帶少量血絲或血痰；消化道癥狀明顯，約半數(shù)有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無膿

19、血；神經(jīng)精神癥狀；休克；急性腎功能衰竭；電解質(zhì)紊亂等。 軍團(tuán)菌抗體滴度4倍以上升高可診斷，抗原檢測(cè)。 X線顯示片狀肺胞浸潤(rùn)，繼而肺實(shí)變，常多見于下葉，單側(cè)或雙側(cè)，可有空洞，胸腔積液。肺部病變的吸收常較一般肺炎為慢，在臨床治療有效時(shí)，其X線表現(xiàn)病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)，為其X線特征之一。特殊檢查治 療首選紅霉素，每日1-2g，分4次口服，或靜脈滴注，待病情緩解后改為口服，療程通常為2-3周。新型大環(huán)內(nèi)酯類有效。亦可加用利福平，每日10mg/kg一次口服。氨基糖苷類及青霉素、頭孢菌素類抗生素對(duì)本病無效。支 原 體 肺 炎 （mycoplasmal pneumonia） 過去稱原發(fā)非典型肺炎，是由肺炎支原體

20、引起的呼吸道和肺部急性炎癥，約占所有肺炎的10%，非細(xì)菌性肺炎的1/3以上。小兒及成人均可患病，可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行，冬春及夏秋之交多發(fā)，發(fā)病季節(jié)因地區(qū)而異。病因病因肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間，能在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的最小微生物。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制經(jīng)呼吸道傳播，健康人經(jīng)吸入空氣中病人的口、鼻分泌物而感染。感染后支原體吸附于纖毛上皮表面，抑制纖毛活動(dòng)和破壞上皮細(xì)胞，引起咽炎、支氣管炎、肺炎。目前認(rèn)為其致病性可能還與病人對(duì)支原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)。肺部病變呈片狀或融合性支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎細(xì)支氣管炎，肺泡內(nèi)有少量滲出可并發(fā)胸膜漿液、纖維蛋白滲出病 理臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 潛伏期

21、為23周。 部分人感染后無癥狀。 多數(shù)緩慢起病，常先有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染的癥狀，可伴乏力、肌肉酸痛、頭痛、發(fā)熱等，發(fā)熱多呈低中度，少數(shù)可高熱。呼吸道癥狀以持久的刺激性干咳為特點(diǎn)，可有少量粘痰或粘液膿性、血性痰，或伴有胸骨下疼痛。 體征較少，可有頸部、頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，少數(shù)有皮膚斑丘疹或口唇皰疹，相對(duì)緩脈，肺部可聞及呼吸音減弱或干、濕啰音。v 多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分稍增高。v 血沉增快。v 病原學(xué)檢測(cè) 痰、鼻咽拭子培養(yǎng)分離肺炎支原體技術(shù)條件高，臨床推廣應(yīng)用較難。 約起病2周后，2/3的病人冷凝集試驗(yàn)陽性，滴度在1:32以上，尤其是滴度逐步增高者有助于診斷。 約半數(shù)病人鏈球菌

22、MG抗體陽性(1:401:80)。 血清支原體IgM抗體測(cè)定、 抗原檢測(cè)以及肺炎支原體特異性核酸檢測(cè)均有重要價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查 胸部X線無特異性改變，早期顯示肺紋理增粗及網(wǎng)狀陰影，以后可有多種形態(tài)的浸潤(rùn)性陰影，以下葉多見，呈節(jié)段性斑片狀模糊影。診診 斷斷肺炎伴流感樣癥狀，刺激性干咳，全身癥狀輕。體征與X線表現(xiàn)不平行（X線有明顯病灶，而肺部 無啰音）及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效可診斷。冷凝集試驗(yàn)、血清肺炎支原體抗原、IgM抗體測(cè)定或肺炎支原體特異性核酸檢測(cè)對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。治治 療療 一般治療同細(xì)菌性肺炎?？股厥走x紅霉素1.01.5g/d，口服或靜脈滴注。也可用阿

23、奇霉素、羅紅霉素或四環(huán)素類，療程1014日。青霉素及頭孢菌素類抗生素治療無效。預(yù)預(yù) 后后本病呈良性經(jīng)過，輕者可自愈，較重者經(jīng)治療可痊愈。肺肺 膿膿 腫腫（lung abscess) 是由于多種病原菌引起的肺部化膿感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。 臨床特征為高熱、咳嗽，膿腫破潰進(jìn)入支氣管后，咳出大量膿痰，典型者X線顯示肺實(shí)質(zhì)圓形空腔，含氣液平面。v病因 常來自上呼吸道、口腔定植菌或分 泌物的感染，混合感染，吸入性肺膿腫 的厭氧菌感染達(dá)80%以上。v發(fā)病機(jī)制 吸入性肺膿腫 繼發(fā)性肺膿腫 血源性肺膿腫病因和發(fā)病機(jī)制：正常上呼吸道粘液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)咳嗽反射全身與局

24、部免疫功能下降粘液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)咳嗽反射減弱 發(fā)病部位右肺左肺，仰臥位：上葉后段或下葉背段坐位：下葉后基底段一、吸入性肺膿腫上呼吸道細(xì)菌吸入致病繼發(fā)于繼發(fā)于肺部炎癥支氣管異物鄰近器官化膿性病變二、繼發(fā)性肺膿腫三、血源性肺膿腫皮膚感染、癤、癰骨 髓 炎靜脈吸毒者右心菌內(nèi)膜炎血行播散入肺血行播散入肺多發(fā)肺膿腫多發(fā)肺膿腫病 理阻 塞 細(xì)支氣管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞化膿 肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫液化 破潰到支氣管，膿液排出，形成有液平的膿腔吸收 治療后膿腔逐漸消失/殘留少量纖維瘢痕對(duì)36個(gè)月以上不能愈合的膿腫稱之為慢性肺膿腫誘 因 多數(shù)有齒、口、咽喉的感染灶或手術(shù)、勞累、受涼等病史臨 床

25、 表 現(xiàn)畏寒 、高熱，體溫達(dá)3940度?？人?、粘液膿性痰，1/3伴咯血。1014天突然咳出大量膿臭痰及壞死組織， 每日可達(dá)300500ml，靜置后分層，體溫 明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕。肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性胸痛、氣急。 體 征體征與膿腫大小、部位有關(guān)。臨床表現(xiàn)血源性肺膿腫 全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀數(shù)日后出現(xiàn)。慢性肺膿腫 上述癥狀持續(xù)/間斷存在， 伴貧血、消瘦、杵狀指等。 輔助檢查 白細(xì)胞總數(shù)達(dá)203010 9/L，中性粒細(xì)胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。 細(xì)菌學(xué)檢查 纖維支氣管鏡檢查：有助于明確病因、病原學(xué)診斷以及治療。 X線檢查 早期為大片濃密模糊浸潤(rùn)陰影，邊緣不清

26、，或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影早期為大片濃密模糊浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影 膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，膿腔內(nèi)壁光整膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，膿腔內(nèi)壁光整 或或略有不規(guī)則，經(jīng)治療逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索略有不規(guī)則，經(jīng)治療逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索 陰影。陰影。X線檢查診 斷 誘因：昏迷、嘔吐或異物吸入等。 病史：突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等。 輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高， X線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平。吸入性肺膿腫 皮膚癤、癰等，靜脈吸毒者患菌內(nèi)膜炎 高熱咳嗽、咳痰、 胸片多發(fā)肺膿腫血源性肺膿腫一、細(xì)

27、菌性肺炎：肺炎球菌多伴有口唇皰疹、鐵銹痰，X線胸片示肺葉或段性實(shí)變，沒有空腔形成。二、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染：慢性病，起病緩慢，病程長(zhǎng)，可有長(zhǎng)期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗或有反復(fù)咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶。當(dāng)合并化膿性肺部感染時(shí)，可出現(xiàn)急性感染癥狀。如一時(shí)不能鑒別，可按急性肺膿腫治療。鑒別診斷三、支氣管肺癌：支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，毒性癥狀多不明顯，應(yīng)常規(guī)作纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。支氣管鱗癌病變可發(fā)生壞死液化，X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤(rùn)，肺門淋巴結(jié)可有腫大。四、肺囊腫繼發(fā)感染：肺囊腫繼發(fā)感染時(shí)，其周圍肺組織有炎癥浸潤(rùn)，但炎癥反應(yīng)相對(duì)輕，囊壁較薄，無明顯中毒癥狀和咳較多膿痰?？顾幬锞委熖狄阂魇中g(shù)治療治 療肺膿腫一般均對(duì)青霉素敏感。療效不佳，改用林可霉素或甲硝唑。治療如有效，宜持續(xù)812周，直至X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。療效