如何告知壞消息

1、關(guān)懷科 劉亞杰 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變, 醫(yī)學(xué)教育也必需相應(yīng)地予 以改變; 從只重視器官的病理改變過渡到重視患 者的軀體、心理、社會(huì)適應(yīng)三方面的綜合變化, 如此誕生了醫(yī)學(xué)心理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。為適應(yīng)這 一轉(zhuǎn)變，臨床技能訓(xùn)練也必需增加如何與患者交 往的心理學(xué)內(nèi)容及與患者很好溝通的技巧。 應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到人們?cè)诮邮軌南r(shí)，普遍 存在逆反態(tài)度，如果不想辦法去了解他們的想法 和問題，盲目、唐突地告訴患者壞消息可能會(huì)產(chǎn) 生非常不好的作用，但是如果處理得當(dāng)，良好的 溝通可以在很大程度上消除這種不好的作用。臨 終患者處在不同的心理反應(yīng)時(shí)期，會(huì)表現(xiàn)出不同 的態(tài)度和行為方式，患者和家屬需要時(shí)間來接收 和適應(yīng)壞消息，臨

2、終關(guān)懷工作人員要根據(jù)患者的 狀況選擇不同的溝通策略，包括耐心和動(dòng)情地傾 聽，才可能進(jìn)行良好的溝通。告知壞消息需要安 排時(shí)間，因?yàn)檫@種問題可能需要進(jìn)一步討論和闡 述，有更多的消息需要透露。交談可能并不容易， 以鼓勵(lì)的方式直接詢問以了解患者知道什么或怎 樣看待他們所患的疾病，以及疾病對(duì)患者、家人 和照護(hù)者的影響，這可能是開始談話的最好辦法。 傳統(tǒng)的倫理觀念認(rèn)為，患者患了不治之癥，醫(yī)護(hù) 人員應(yīng)該絕對(duì)保密，以減少患者的心理痛苦。但 是，臨終關(guān)懷實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，這種觀念和行為，存 在著一系列的弊端，一是剝奪了患者的知情權(quán)， 二是表現(xiàn)為對(duì)患者權(quán)利的不尊重，違背了現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)倫理觀。 這種倫理觀念與生命倫理 尊重

3、自主患者要做出醫(yī)療決定，所以要告知； 不傷害告知時(shí)會(huì)造成患者的傷害，所以不應(yīng) 告知； 行善告知患者有時(shí)會(huì)對(duì)患者有益，所以應(yīng)該 告知； 公正應(yīng)該人人都告知或都不告知的四原則相 悖。 三、告知的策略三、告知的策略 在臨床實(shí)踐中最好能分解成一系列的步驟，每一 步都有醫(yī)生要完成的很重要的任務(wù)，最有挑戰(zhàn)性 的工作就是面對(duì)患者的情感。對(duì)患者疾病的全部 信息和預(yù)后應(yīng)該進(jìn)行平衡，是告訴他們?nèi)康氖?實(shí)和數(shù)據(jù)，還是僅僅提供部分信息或最少的內(nèi)容。 同樣談話中既要考慮到要避免遮掩，同樣也不要 把事情過于夸大。 （一）告知壞消息的目的（一）告知壞消息的目的 因?yàn)槊總€(gè)人的經(jīng)歷、閱歷和承受不幸事件心理反 應(yīng)的不同，告知壞

4、消息的過程應(yīng)根據(jù)各自的具體 情況而定。告知患者壞消息的目的是讓患者在重 大決定前，有充分的知情權(quán)，同時(shí)讓他們便于接 受和理解，以降低壞消息帶來的負(fù)面反應(yīng)。 1私下地點(diǎn)：遵循保密的觀點(diǎn)在告知時(shí)不應(yīng)有外人 在場。 2有足夠的談話時(shí)間：如此可以避免簡單生硬，把 握好告知的時(shí)機(jī)。 3告訴實(shí)情：是逐步還是全部透露壞消息，要根據(jù) 患者的心理承受能力因人而異。 4客觀的態(tài)度：告訴患者疾病的轉(zhuǎn)化往往不是絕對(duì) 的，治療的方法很多，每個(gè)人對(duì)治療的反應(yīng)可以不 同等等，如此可以增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。 5負(fù)責(zé)的態(tài)度：醫(yī)生要表示一定盡力為患者治療， 并負(fù)責(zé)到底，使患者放心醫(yī)生不會(huì)不管的。 告知壞消息的策略，首先要了解告訴

5、患者的目的， 然后做好充分的準(zhǔn)備工作。在掌握好以上原則的 同時(shí)也要注意臨床實(shí)踐的具體步驟，這里要講到 的SPIKES模式，是由美國德州M.D.安德森醫(yī)院 的WalterBaile博士提出的，將告訴患者及其家 屬壞消息分為6個(gè)步驟（每一步的首字母組合成 為SPIKES）。這個(gè)模式已經(jīng)在很多醫(yī)患溝通培 訓(xùn)的實(shí)踐中得到應(yīng)用，為臨床工作帶來的積極意 義也越來越多地受到各國醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。 （1）預(yù)測患者的反應(yīng)：醫(yī)生在告知壞消息前要 預(yù)測患者可能出現(xiàn)的情緒反應(yīng)，要問下面這些問 題：患者是否想知道自己目前的病情、對(duì)自己的 病情了解的程度等。 （2）確定合適的地點(diǎn)與時(shí)間：找一處患者熟悉 的及安全的地方，安

6、排在不會(huì)受打擾的時(shí)間，把 自己的手機(jī)調(diào)成靜音。如果病房的電視機(jī)開著， 請(qǐng)把它關(guān)掉。 （3）準(zhǔn)備紙巾：如果患者情緒不穩(wěn)定，請(qǐng)?jiān)谑?頭準(zhǔn)備一盒紙巾，給含淚的患者遞上一塊紙巾也 是一種傳遞感情的表現(xiàn)。 （4）注意保持目光接觸：眼睛是心靈的窗戶， 目光的水平對(duì)視有利于情感交流。 （5）讓患者做好準(zhǔn)備：醫(yī)生應(yīng)做好談話前的準(zhǔn) 備，準(zhǔn)備用積極的心態(tài)推進(jìn)整個(gè)談話的過程，讓 患者在談話前也得到放松并做好準(zhǔn)備，以求與醫(yī) 生進(jìn)行充分的情感交流。 了解患者知道多少有關(guān)疾病的知識(shí)是很有幫助的， 這樣可以緩和患者已知的信息與我們準(zhǔn)備告知信 息之間的差距。比如，醫(yī)生認(rèn)為患者的癌癥又復(fù) 發(fā)了，并給他做了一個(gè)CT掃描，但是患者

7、卻以 為這只是一次常規(guī)檢查，那么壞消息對(duì)患者造成 的打擊會(huì)很大。因此，如果患者的認(rèn)知和事實(shí)之 間存在差異，我們需要在告訴患者壞消息之前重 新給他們講解，讓他們了解真實(shí)的病情。 大多數(shù)患者想完全了解他們的病情，但是隨著時(shí) 間的推移和病情的發(fā)展，患者可能就不想知道那 么多了。此外，少數(shù)患者可能更傾向于讓家人最 先知道。接下來重要的就是要明確患者希望如何 處理他們的疾病信息，是想多了解一點(diǎn)還是少一 點(diǎn)，是否想讓家人共同分擔(dān)這些信息以及想讓其 中的哪個(gè)人知道等等，從而確定以何種方式告訴 患者關(guān)于疾病治療的情況。 為了這個(gè)目的，醫(yī)生可以約見患者直接詢問是否 想知道更詳細(xì)的病情，并希望讓誰知道患者的病 情

8、。提前問清患者希望如何處理壞消息，這樣就 可以避免我們盲目告訴患者壞消息后，家屬要求 不要告知患者的尷尬情形了。 4K代表知識(shí)（Knowledge）：如果患者有心 理準(zhǔn)備，那么壞消息是容易被接受的。這一步也 強(qiáng)調(diào)患者的認(rèn)知情況，因?yàn)橐嬖V患者哪些知識(shí) 取決于患者之前已經(jīng)了解了什么。最好先預(yù)測一 下患者知道壞消息后的反應(yīng)，以便讓患者做好準(zhǔn) 備，然后再傳達(dá)消息。一次告訴患者的信息不要 超過一個(gè)或兩個(gè)概念，然后評(píng)估患者的理解程度。 患者抱怨最多的就是醫(yī)生講解疾病信息時(shí)使用一 些讓他們無法理解的語言和概念。因此要注意你 的解釋用語，同時(shí)還要牢記你是在跟患者說話而 不是給醫(yī)學(xué)院的學(xué)生講課。 得知壞消息時(shí)患者經(jīng)常表現(xiàn)得很激動(dòng)，這是正常 的情感表達(dá)，而這些情感可能會(huì)妨礙患者的理解 力。有時(shí)壞消息的傳達(dá)者也會(huì)感到悲傷和無助， 自己也會(huì)產(chǎn)生共情反應(yīng)，例如會(huì)對(duì)患者說讓我來 告訴您這些消息，對(duì)我來說真的也很難傾述。當(dāng) 聽完患者的講述后，告知者可用患者的語言來概 括這次談話的內(nèi)容，不時(shí)地與患者核對(duì)并確認(rèn)他 已經(jīng)正確地理解了這件事情。從患者處獲取信息， 并不時(shí)加以驗(yàn)證，以保證你所告知的內(nèi)容被正確 理解。 在和患者會(huì)談結(jié)束時(shí)，要對(duì)談話內(nèi)容進(jìn)行必要的 總結(jié)，幫助患