-肩周炎臨床路徑(總9頁)

1、 肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎的粘連前期、粘連期患者。一、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證（TCD 編碼：BNV262） 西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10 編碼：M75.011）（二）診斷依據(jù)。1疾病診斷 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 肩周炎，全稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎， 發(fā)病年齡大多40歲以上，女性發(fā)病率略高于男性，且多見于體力勞動者。由于50歲左右的人易患此病，所以本病又稱為五十肩。肩周炎祖國醫(yī)學(xué)稱之為“漏肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”、“五十肩”、“肩凝證”等，是以肩關(guān)節(jié)疼痛為主，先呈陣發(fā)性酸痛，繼之發(fā)生

2、運(yùn)動障礙的一種常見病、多發(fā)病。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致。(2)好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病。(3)肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙。(4)肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的扛肩現(xiàn)象。(5)線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。它的臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長，病程一般在1年以內(nèi)，較

3、長者可達(dá)到1-2年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩部疼痛：起初時肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢(特別是肘部)擴(kuò)散。(2)肩關(guān)節(jié)活動受限：肩關(guān)節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯。(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。(4)壓痛：多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌長頭腱溝。肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)等處。(5)肌肉痙攣與萎縮：、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀。

4、(6)X線及化驗(yàn)室檢查：常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查多正常。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、下滑囊鈣化征。2疾病分期（1）粘連前期：肩周部疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動正?；蜉p度受限。（2）粘連期：肩痛較輕，酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴(yán)重。（3）恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動改善。3證候診斷 肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）臨床常見證候： 風(fēng)寒濕痹證: 肩部串痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。氣滯血瘀證：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃

5、，脈弦或細(xì)澀。 氣血虧虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦＃瑲舛虘醒?，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。（三）治療方案的選擇 1診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）。2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時間為15 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合肩凝證（TCD 編碼為：BNV262）和肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10 編碼為：M75.011）。2疾病分期屬于粘連前期、粘連期者。3患者同時具有其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入本路徑。4肩部骨折未愈合者，不進(jìn)入本路徑。（六）檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、

6、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）肝腎功能、血脂、血糖、風(fēng)濕（3）胸片、心電圖（4）肩關(guān)節(jié) X 線檢查2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如肩關(guān)節(jié)CT等。（七）治療方法1傳統(tǒng)推拿手法治療：（1）初期取坐位，立其患側(cè)，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌袞法或一指禪法推施于肩關(guān)節(jié)周圍，約5分鐘。取坐位，家人用拇指端點(diǎn)按肩中俞、肩外俞(臑俞、肩髃、肩貞、天宗穴各1分鐘，以有酸脹感為度。（2）粘連期除使用上述兩法外，再選擇下列按摩療法：取坐位，用雙手抱托其肘部作內(nèi)收、外展、上舉、后伸等被動動作，反復(fù)進(jìn)行2分鐘。取坐位，站其患側(cè)，外展其上肢，以其肩關(guān)節(jié)為軸作環(huán)狀旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，順時針、逆時針各30次，幅度逐漸加大。取坐位，立

7、于患肢側(cè)，略下蹲，將患肢伸直搭于自己肩上，雙手抱病肩，兩手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，來回旋轉(zhuǎn)揉動三角肌、腋下諸肌、大圓肌、胸大肌、胸小肌外側(cè)端，并慢慢上抬患臂，每次3分鐘?；颊哒尺B明顯，經(jīng)治療無明顯改善者，可送手術(shù)室局麻下行肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)。2、針灸療法（1）毫針法處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、大椎、曲池、外關(guān)、腕骨、阿是穴操作：操作后留針1520分鐘，每日或隔日一次，10次為一療程。（2）炙法：處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、阿是穴每次1520分鐘，每日一次，10次為一療程（3）芒針：取肩髃透承山、肩貞透極泉、條口透豐隆等。肩不能抬舉者可局部多向透刺，使肩能抬舉。（4）耳針：取肩、肩

8、關(guān)節(jié)、鎖骨、神門、對應(yīng)點(diǎn)等。每次選3-4個穴位，毫針強(qiáng)刺激，留針30分鐘，也可王不留行籽按壓。（5）電針：取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外關(guān)等，每次選2-4穴，接通電針，早期用連續(xù)波，后期用斷續(xù)波刺激10-15分鐘。3辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）、風(fēng)寒濕痹證主癥：肩部串痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感，得溫減輕，夜間及受寒后疼痛明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。治則：驅(qū)風(fēng)散寒、利濕通絡(luò)方用烏頭湯加減，藥物如下：羌活12麻黃10桂心6秦艽12當(dāng)歸10川芎12炙甘草5海風(fēng)藤30桑枝15白芍20烏頭6黃芪20用法：每日一劑，溫服，可加服大活絡(luò)丸一粒中成藥針劑使用：予紅

9、花針20ml或燈盞花素針40ml加入0.9%NS中靜滴，日1次，持續(xù)5到10天。（2）、氣滯血瘀證：主癥：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚，肩關(guān)節(jié)活動受限，肩關(guān)節(jié)間隙廣泛壓痛，肩關(guān)節(jié)外展上舉、外旋、后伸、后背上抬動作受限，嚴(yán)重者不能做脫衣、梳頭、洗臉等動作舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。治則：活血化瘀，行氣止痛方用桃紅四物湯加減，藥物如下：桃仁15 紅花6 川芎10 當(dāng)歸10赤芍15 乳香10 沒藥12 五靈脂15香附10 制草烏10 郁金10 三七粉6雞血藤30 用法：每日12劑，水煎溫服。中成藥針劑使用：予紅花針20ml或舒血寧針20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中靜滴，

10、日1次，持續(xù)5到10天。（3）、氣血虧虛證 主證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉發(fā)僵或拘攣，并可有肩背部酸痛，上肢無力，屈伸不靈，神疲乏力，嚴(yán)重見全身發(fā)緊或肌塊麻木等，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。 治則：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛 方用八珍湯加減，藥物如下： 黃芪30桂枝15 白芍15熟地15 川芎10甘草5 黨參20當(dāng)歸10 白術(shù)15 茯苓15用法：每日一劑，溫服中成藥針劑使用：予參麥針100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中靜滴，日1次，持續(xù)5到10天，酌情加用活血藥物靜滴，參芎葡萄糖注射液200ml靜滴，日1次，持續(xù)5到10

11、天4康復(fù)療法(1)急性期或早期最好對病肩采取一些固定和鎮(zhèn)痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾懸吊，并對病肩做熱敷、理療或封閉等治療。 (2)慢性期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙。這時以功能鍛煉和按摩為主，配合理療進(jìn)行治療。肩周炎康復(fù)治療的方法主要是醫(yī)療體操: 體操練習(xí)：雙手握住體操棒，在體前，手臂伸直，然后反復(fù)用力向上舉，盡量向頭后部延伸；在體后，雙手握棒，用力向上舉。 手指爬墻練習(xí)：側(cè)面或前面站立，抬起患炎側(cè)的前臂，以食指和中指貼墻，然后沿墻向上慢慢作爬墻式運(yùn)動。 患側(cè)手臂上舉，反復(fù)摸后腦勺；病側(cè)手于體后，上抬摸背部。如果患側(cè)手臂活動不便，可用健側(cè)手幫助患側(cè)手上抬。5、其他療法：拔罐 拔罐治療肩周

12、炎常選用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩貞、天宗等穴位。每次選兩個穴位，交替使用。低頻脈沖電治療，每日1次，10天為1療程。微波速效治療：功率5070W，時間每次30分，日一次，10次為一療程中藥薰藥治療紅外線治療小針刀治療（八）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)1肩部疼痛改善，視覺模擬評分2 分。2肩關(guān)節(jié)活動度改善，肩關(guān)節(jié)活動功能達(dá)到4 級。（九）療效評價標(biāo)準(zhǔn)治愈：肩部疼痛活動受限癥狀消失或大部消失，對日常生活無明顯影響。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛及活動受限部分消失，對大部分日常生活無影響。 無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重者（十）有無變異及原因分析1治療期間合并其他疾病，需要其他特殊治療，退出本路徑。2因患者及家屬意愿而影響本路徑

13、的執(zhí)行，退出本路徑。二、肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交待病情住院注意事項(xiàng) 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的住院風(fēng)險進(jìn)行評估 必要時請相關(guān)科室會診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT等，進(jìn)一步完善診療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 中醫(yī)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 低鹽低脂飲食 臥床休息

14、 陪護(hù)1人 三人間 住院診查費(fèi) 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 中頻脈沖電治療 中藥封包治療 電針（單眼和次） 拔罐治療 紅外線治療 牽引 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，紅花注射液（20mL），每次20mL，每日1次。 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次， 生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 血糖 常規(guī)心電圖 肩關(guān)節(jié)正側(cè)

15、位片 小針刀治療（次） 局部浸潤麻醉 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉 曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封閉用，長期醫(yī)囑： 中醫(yī)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 低鹽低脂飲食 臥床休息 陪護(hù)1人 三人間 住院診查費(fèi) 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 中頻脈沖電治療 中藥封包治療 電針（單眼和次） 拔罐治療 紅外線治療 牽引 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，紅花注射液20mL，每次20mL，每日1次。 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125

16、mL）每日1次， 生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次臨時醫(yī)囑： 小針刀治療（次） 局部浸潤麻醉 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封閉用，長期醫(yī)囑： 中醫(yī)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 低鹽低脂飲食 臥床休息 陪護(hù)1人 三人間 住院診查費(fèi) 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 電針（單眼和次） 拔罐治療 紅外線治療 中頻脈沖電治療 中藥封包治療 牽引 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，紅花注射液20mL，每次20mL，每日1次。 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射

17、液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次， 生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次臨時醫(yī)囑： 小針刀治療（次） 局部浸潤麻醉 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封閉用，主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教 宣教 觀察患者病情變化 觀察病情變化 心理和生活護(hù)理 病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有

18、，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第7-10天住院第11-15天主要診療工作 對患者進(jìn)行療效評估 向患者及家屬交代病情及經(jīng)治療后的注意事項(xiàng) 上級醫(yī)師查房 注意功能變化 對患者進(jìn)行療效評估 上級醫(yī)師查房 注意功能變化 對患者進(jìn)行療效評估 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 必要建議患者至術(shù)科治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 中醫(yī)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 低鹽低脂飲食 臥床休息 陪護(hù)1人 三人間 住院診查費(fèi) 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 電針（單眼和次） 拔罐治療 紅外線治療 中頻脈沖電治療 中藥封包治療 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，

19、紅花注射液20mL，每次20mL，每日1次。 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次， 生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次臨時醫(yī)囑： 小針刀治療（次） 局部浸潤麻醉 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封閉用，長期醫(yī)囑： 中醫(yī)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 低鹽低脂飲食 臥床休息 陪護(hù)1人 三人間 住院診查費(fèi) 醫(yī)療廢物處置費(fèi) 電針（單眼和次） 拔罐治療 紅外線治療 中頻脈沖電治療 中藥封包治療 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，紅花注射液20mL，每次20mL，每日1次。 生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露