施工現(xiàn)場及周邊環(huán)境安全評估表_第1頁
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施工現(xiàn)場及周邊環(huán)境安全評估表工程名稱： 工程地點：上海同濟市政公路監(jiān)理咨詢有限公司基 本 情 況甲方代表總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負責(zé)人項目經(jīng)理安全評估人員工程規(guī)模工程造價評估情況結(jié)論及相關(guān)措施建設(shè)單位：現(xiàn)場負責(zé)人簽字： 年 月 日監(jiān)理單位：現(xiàn)場負責(zé)人簽字： 年 月 日施工單位：現(xiàn)場負責(zé)人簽字： 年 月 日評 估 項 目1毗鄰高壓線的狀況；2施工對毗鄰建筑物構(gòu)筑物（含圍擋墻、護坡、擋土墻）的影響；3施工現(xiàn)場范圍內(nèi)各種地下管線情況，應(yīng)特別注意煤氣、自來水、電纜、光纜等管線；4深基坑施工對周邊環(huán)境的影響；5測量標(biāo)志狀況；6施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋墻是否牢固可靠；7施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響；8施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害；9不良地質(zhì)情況的影響；10其他可能造成嚴(yán)重后果的危險源。說明：總監(jiān)理工程師在開工前組織有關(guān)單位和人員對施工現(xiàn)場周邊進行安全評估，并填寫本表歸檔保存。

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