肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院課件

1、肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院1 孤立性肺結(jié)節(jié)孤立性肺結(jié)節(jié) Solitary Pulmonary Nodules (SPN) 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 費廣鶴 教 授 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院2 目的 SPN定義和病因?qū)W； SPN病人臨床資料與良、惡性的關系； SPN的影像學特征； 典型的SPN的影像學特征示意； 討論SPNs取樣方法； SPN 處理方法和流程 。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院3 孤立性肺結(jié)節(jié)的定義孤立性肺結(jié)節(jié)的定義 SPN的定義: 是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)的圓形或類圓形致密影、通 常被正常的肺組織包圍, 無肺不張,衛(wèi)星灶和 局部淋巴結(jié)腫大等； 3cm=

2、結(jié)節(jié)(和TNM的T1期一致)，多為良性， (2cm,小結(jié)節(jié), 3cm=腫塊 ，絕大多數(shù)為惡性； 每年發(fā)現(xiàn)高達50-100萬，美國15萬； 經(jīng)常偶然發(fā)現(xiàn)（如體檢）； 良性病變?yōu)橹鳎?年生存率接近90%。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院4 孤立性肺結(jié)節(jié)的病因?qū)W孤立性肺結(jié)節(jié)的病因?qū)W 腫瘤 感染（包括真菌感染） 炎癥 血管損害 外傷后 先天性 肺囊腫 肺栓塞 淀粉樣變 類風濕結(jié)節(jié) 肺內(nèi)淋巴結(jié) 漿細胞肉芽腫 結(jié)節(jié)病 粘液栓塞 血腫 乳房影 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院5 良性腫瘤良性腫瘤 (70%)(70%) 感染性肉芽腫 (80%) 肺炎性假瘤 結(jié)核球 Wegeners肉芽腫 風濕結(jié)

3、節(jié)等 血管瘤 組織胞漿菌病 球孢子菌病 分枝桿菌性肉芽腫 錯構(gòu)瘤(10%) 免疫炎癥性 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院6 惡性腫瘤惡性腫瘤 (30%)(30%) 原發(fā)性肺惡性腫瘤 鱗癌 中心型 腺癌 周圍型 大細胞 周圍型 非小細胞癌 中心型 單發(fā)性轉(zhuǎn)移性肺癌 胃腸道腫瘤，黑色素瘤, 肉瘤, 結(jié)腸、 乳腺、 腎臟、 睪丸腫瘤 25% SPN通過全胸片發(fā)現(xiàn) 往往 比較容易和多發(fā)性，對稱性和周邊性結(jié)節(jié) 血型肺部轉(zhuǎn)移性病灶相鑒別。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院7 吸煙史吸煙史 年齡年齡 性別性別 接觸石棉史接觸石棉史 家族史家族史 以前被診斷為癌癥的病史以前被診斷為癌癥的病史 肺功

4、能（基礎疾?。┓喂δ埽ɑA疾?。?職業(yè)史職業(yè)史 地方性肉芽腫流行史地方性肉芽腫流行史 年齡年齡SPN惡性可能惡性可能 35-393% 40-4915% 50-5943% 6050% 鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的臨床因素 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院8 鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的影像學特點鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的影像學特點 大小大小 數(shù)目數(shù)目 位置位置 密度密度 生長速度生長速度 鈣化鈣化 邊緣形態(tài)邊緣形態(tài) 空洞、空洞、 CT上病灶周圍的改上病灶周圍的改 變變 周邊及演變情況周邊及演變情況 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院9 影像學特征 大小大小 較大的腫塊惡性可能性更大較大的腫塊惡性可能性更大 3mm

5、 3mm 有有 0.2%0.2%的風險的風險 VS 20mm VS 20mm 有有 50% 50% 惡性惡性 的風險的風險 邊界邊界 惡性惡性: :具細尖的、模糊的、不規(guī)則毛刺具細尖的、模糊的、不規(guī)則毛刺 ( (放放 射冠射冠),),有圓齒（深分葉）、鋸齒樣改變，分有圓齒（深分葉）、鋸齒樣改變，分 葉反映結(jié)節(jié)各個方向生長不均衡。約葉反映結(jié)節(jié)各個方向生長不均衡。約90%90%有有 毛刺的結(jié)節(jié)提示惡性結(jié)節(jié)。毛刺的結(jié)節(jié)提示惡性結(jié)節(jié)。 良性良性: :邊緣光滑銳利提示良性結(jié)節(jié)，如平滑邊緣光滑銳利提示良性結(jié)節(jié)，如平滑 肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等。肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立

6、醫(yī)院10 影像學特征影像學特征 血管集束征血管集束征 血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn)血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn) 為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或 直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。 血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管， 而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使 肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉， 或腫瘤對穿過血管的包繞?；蚰[瘤對穿過血管的包繞。 密度密度 密度越高惡性腫瘤的

7、可能性越小密度越高惡性腫瘤的可能性越小 在一項研究中在一項研究中, SPNs 147 , SPNs 164SPNs 164Hu Hu 則為良性。則為良性。 沒有確切的數(shù)字說什么是良性和惡性沒有確切的數(shù)字說什么是良性和惡性 很少使用例行評估很少使用例行評估 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院11 影像學特征影像學特征 毛玻璃影（毛玻璃影（Ground Glass Opaque ,GGOGround Glass Opaque ,GGO） 合并惡性腫瘤合并惡性腫瘤 往往與增長緩慢的細支氣管肺泡癌有關往往與增長緩慢的細支氣管肺泡癌有關 磨玻璃密度磨玻璃密度 局灶單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其局灶

8、單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其 腺癌早期，組織學上反映腫瘤的替代式生長方式，腫腺癌早期，組織學上反映腫瘤的替代式生長方式，腫 瘤細胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮，肺泡腔未被腫瘤細胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮，肺泡腔未被腫 瘤填充，肺泡腔內(nèi)尚充氣，肺泡支架及血管背景仍可瘤填充，肺泡腔內(nèi)尚充氣，肺泡支架及血管背景仍可 見。此外，局灶磨玻璃影也見于淡薄炎癥和小片出血見。此外，局灶磨玻璃影也見于淡薄炎癥和小片出血 或肺泡內(nèi)積血?；蚍闻輧?nèi)積血。 腫瘤的磨玻璃影可進展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi)腫瘤的磨玻璃影可進展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi) 見實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密度又稱見實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密

9、度又稱“暈征暈征”。 “暈征暈征”也可見于真菌性肉芽腫，其病理基礎為結(jié)節(jié)周也可見于真菌性肉芽腫，其病理基礎為結(jié)節(jié)周 圍血管受侵犯引起出血，多見于曲菌和隱球菌感染。圍血管受侵犯引起出血，多見于曲菌和隱球菌感染。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院12 影像學特征影像學特征 生長速度：良性病變生長速度：良性病變 ：增長迅速：增長迅速( (感染性感染性) ) 病灶穩(wěn)定病灶穩(wěn)定 ( (錯構(gòu)瘤錯構(gòu)瘤) ) 惡性病變倍增時間是惡性病變倍增時間是DT 20-400 DT 20-400 天。天。 我們習慣上用我們習慣上用“兩年規(guī)則兩年規(guī)則”，如果在兩年內(nèi)沒有，如果在兩年內(nèi)沒有 生長生長, , 一般可以被認

10、為是良性的。一般可以被認為是良性的。 但最近的研究并不完全支持但最近的研究并不完全支持“兩年規(guī)則兩年規(guī)則” 前瞻性研究前瞻性研究74 74 例例 其中其中2626例兩年內(nèi)沒有明顯增長例兩年內(nèi)沒有明顯增長, , 但是這些結(jié)節(jié)中但是這些結(jié)節(jié)中 有有9 9 例被例被 發(fā)現(xiàn)是惡性的。發(fā)現(xiàn)是惡性的。 建議對建議對“兩年穩(wěn)定期兩年穩(wěn)定期”持謹慎態(tài)度持謹慎態(tài)度 支氣管肺泡細胞癌及良性腫瘤往往增長緩慢支氣管肺泡細胞癌及良性腫瘤往往增長緩慢 建議用建議用C CT T評估腫塊增長評估腫塊增長 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院13 影像學特征 支氣管空氣征主要見于肺癌，多見于高分化腺癌，支氣管空氣征主要見于肺

11、癌，多見于高分化腺癌，CTCT表現(xiàn)為表現(xiàn)為 氣體密度小管影。癌細胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架氣體密度小管影。癌細胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架 結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。 空泡征空泡征: :空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，多為空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，多為2 23 mm3 mm大小，大小， 1 1個或多個，個或多個，CTCT掃描僅限于掃描僅限于1 12 2個層面見到?？张菡魇俏撮]個層面見到?？张菡魇俏撮] 塞的小支氣管或肺泡，主要原因同支氣管空氣征一樣，為癌塞的小支氣管或肺泡，主要原因同支氣管空氣征一樣，為癌 細胞呈伏壁生長，部分肺泡腔和

12、細支氣管未被腫瘤組織填充，細胞呈伏壁生長，部分肺泡腔和細支氣管未被腫瘤組織填充， 再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴張。此征多再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴張。此征多 見于腺癌，尤其是肺泡癌。見于腺癌，尤其是肺泡癌。 良性腫瘤和炎性假瘤無此征像。此征要與肺結(jié)核球的裂隙空良性腫瘤和炎性假瘤無此征像。此征要與肺結(jié)核球的裂隙空 洞鑒別，后者洞鑒別，后者CTCT增強掃描，裂隙周圍為干酪性物質(zhì)不強化，增強掃描，裂隙周圍為干酪性物質(zhì)不強化， 空泡征和支氣管空氣征周圍為腫瘤組織見強化?？张菡骱椭夤芸諝庹髦車鸀槟[瘤組織見強化。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院14 影像學特征影像學

13、特征 鈣化 鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個表現(xiàn)，但沒有鈣化 并不能說明結(jié)節(jié)的良惡性，況且惡性結(jié)節(jié)亦可見鈣 化，關鍵要看鈣化的形狀和分布。 提示良性病變 肉芽腫: 層狀或中央型模式、爆米花狀鈣化或環(huán)狀弧形鈣化是良 性鈣化的特征，如錯構(gòu)瘤30%有“爆米花” 樣鈣化，結(jié)核球常見 環(huán)形包膜鈣化； 脂肪和鈣化樣密度 (“非常高和非常低的衰減地區(qū)”) 惡性鈣化: 斑點狀, 偏心性 (不對稱的)、無定 形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結(jié)節(jié)鈣化，少數(shù)惡 性結(jié)節(jié)可見多量鈣化；消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn) 移可見鈣化。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院15 空洞空洞 空洞可見于各種結(jié)節(jié)：空洞可見于各種結(jié)節(jié)： 肺癌的空洞具有特

14、征性：厚壁偏心（遠端偏心）性空洞，內(nèi)肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（遠端偏心）性空洞，內(nèi) 壁見結(jié)節(jié)，少數(shù)洞壁較薄，但仍厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。壁見結(jié)節(jié)，少數(shù)洞壁較薄，但仍厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。 結(jié)核球的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁結(jié)核球的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁 薄而光滑?？斩粗車Ｒ娊Y(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）。薄而光滑?？斩粗車Ｒ娊Y(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）。 炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞。 空洞內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均?？斩磧?nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均。 韋格氏肉芽腫的空洞壁多數(shù)較薄，少數(shù)空洞較厚，

15、但外壁邊韋格氏肉芽腫的空洞壁多數(shù)較薄，少數(shù)空洞較厚，但外壁邊 緣常較清楚，多無分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消緣常較清楚，多無分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消 失。失。 真菌性感染也可見空洞，尤其是曲霉菌和隱球菌真菌性感染也可見空洞，尤其是曲霉菌和隱球菌。 影像學特征影像學特征 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院16 影像學特征影像學特征 胸膜凹陷征胸膜凹陷征 又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜 面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指 向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之

16、間可為線狀影相連。向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。 是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連。由于牽拉，鄰近臟是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連。由于牽拉，鄰近臟 層胸膜內(nèi)凹，與壁層胸膜間形成負壓空間，吸引生理性液體向?qū)有啬?nèi)凹，與壁層胸膜間形成負壓空間，吸引生理性液體向 該處積聚；線狀影為凹入的臟層胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷該處積聚；線狀影為凹入的臟層胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷 在在CTCT上僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位，無喇叭口狀陰影形成。胸上僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位，無喇叭口狀陰影形成。胸 膜凹陷征為周圍型肺癌的常見影像學征象之一，典型的胸膜凹膜凹陷征為周圍型肺癌的常見影像學征象之一

17、，典型的胸膜凹 陷征對周圍型肺癌有重要的診斷價值。陷征對周圍型肺癌有重要的診斷價值。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院17 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肺門之間、結(jié)節(jié)與胸壁之間或結(jié)節(jié)旁出在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肺門之間、結(jié)節(jié)與胸壁之間或結(jié)節(jié)旁出 現(xiàn)肺紋理增多、呈線狀或網(wǎng)狀改變，為擴張的淋巴管現(xiàn)肺紋理增多、呈線狀或網(wǎng)狀改變，為擴張的淋巴管 所致，稱癌性淋巴管炎。有此征象時，提示結(jié)節(jié)為惡所致，稱癌性淋巴管炎。有此征象時，提示結(jié)節(jié)為惡 性結(jié)節(jié)、腫瘤已向淋巴管轉(zhuǎn)移。腫瘤向淋巴管轉(zhuǎn)移主性結(jié)節(jié)、腫瘤已向淋巴管轉(zhuǎn)移。腫瘤向淋巴管轉(zhuǎn)移主 要有要有3 3種途徑：種途徑： 縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使癌細胞逆行通過

18、淋巴系統(tǒng)縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使癌細胞逆行通過淋巴系統(tǒng) 向肺內(nèi)淋巴管擴散；向肺內(nèi)淋巴管擴散； 肺毛細血管內(nèi)的多發(fā)癌栓子通過毛細血管向血管周肺毛細血管內(nèi)的多發(fā)癌栓子通過毛細血管向血管周 圍的淋巴管擴散；圍的淋巴管擴散； 從膈肌、胸壁、胸膜直接浸潤淋巴系統(tǒng)。從膈肌、胸壁、胸膜直接浸潤淋巴系統(tǒng)。 影像學特征影像學特征 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院18 (2 ) )血管集束征血管集束征 : 該征表現(xiàn)該征表現(xiàn) 一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤。一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤。 肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位。肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位。 血管到腫瘤緣截止。血管到腫瘤緣截止。 血管集束征

19、在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他 , , 且多見于腺癌。且多見于腺癌。 球形肺炎周圍血管集束征球形肺炎周圍血管集束征 , ,血管擴張增粗血管擴張增粗 , ,但但 無僵直、牽拉表現(xiàn)無僵直、牽拉表現(xiàn)。 影像學特征影像學特征 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院19 放射冠 (毛刺) 邊界呈鋸齒狀 支氣管充氣征 光滑, 內(nèi)邊緣良好, 典型的中央密集鈣化 中央鈣化 和復合纖維組織 鈣化和脂肪, 典型的錯構(gòu)瘤 *Images from UTD and NEJM 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院20 結(jié)節(jié)邊緣 放射冠 4-5 mm 長毛刺 X線上可見毛刺 84 90% 是惡性

20、的 毛刺 類脂質(zhì)性肺炎 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院21 結(jié)節(jié)邊緣 鋸齒邊界鋸齒邊界 中度惡性可能中度惡性可能 如邊界光滑提示良性診如邊界光滑提示良性診 斷斷 支氣管充氣征和支氣管充氣征和“偽空洞偽空洞”常常 提示惡性提示惡性 厚壁空洞厚壁空洞 (15 mm vs 15 mm vs 5 mm) 通常是惡性通常是惡性 血管集束征血管集束征 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院22 良性鈣化 錯構(gòu)瘤往往可見典型的錯構(gòu)瘤往往可見典型的 “ “爆米花爆米花” ” 樣改變樣改變 全鈣化或中心性鈣化全鈣化或中心性鈣化 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院23 錯構(gòu)瘤 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診

21、斷安慶市立醫(yī)院24 球型肺不張 球型肺炎 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院25 A A：右中葉：右中葉6mm6mm的，具有良性特征的，具有良性特征. . B B：4 4 年后病灶長大并具惡性特征，如分葉、毛刺、小泡年后病灶長大并具惡性特征，如分葉、毛刺、小泡 征邊緣不清征邊緣不清. .手術證實為有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的大細胞肺癌手術證實為有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的大細胞肺癌 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院26 大多征象都有重疊：為中等分化腺癌，大多征象都有重疊：為中等分化腺癌， ：機化性肺炎的疤痕，：肺結(jié)核：機化性肺炎的疤痕，：肺結(jié)核 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院27 霉菌感染病灶

22、Aspergillosis曲菌病組織胞漿菌病組織胞漿菌病 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院28 57-year-old man with pulmonary cryptococcosis. 57歲的肺隱球菌肺炎治療前后比較歲的肺隱球菌肺炎治療前后比較 Fox D L , Mller N L AJR 2005;185:622-626 2005 by American Roentgen Ray Society 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院29 32-year-man with pulmonary cryptococcosis32-year-man with pulmonary cr

23、yptococcosis 3232歲的肺隱球菌肺炎不同斷面的歲的肺隱球菌肺炎不同斷面的CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) Fox D L , Mller N L AJR 2005;185:622-626 2005 by American Roentgen Ray Society 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院30 59-year-old man with pulmonary cryptococcosis. Fox D L , Mller N L AJR 2005;185:622-626 2005 by American Roentgen Ray Society 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院31

24、 良性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié) 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院32 肺腺癌肺腺癌 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院33 肺腺癌肺腺癌 強化強化47Hu47Hu 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院34 乳腺癌單發(fā)肺轉(zhuǎn)移強化明顯乳腺癌單發(fā)肺轉(zhuǎn)移強化明顯 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院35 結(jié)核球與炎性假瘤的增強表現(xiàn)結(jié)核球與炎性假瘤的增強表現(xiàn) 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院36 CT CT 引導下肺穿刺引導下肺穿刺 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院37 初步判斷 確定為惡性腫瘤的概率及依據(jù)：確定為惡性腫瘤的概率及依據(jù)： 臨床資料臨床資料 影像學特征影像學特征 目標：清除所

25、有的惡性結(jié)節(jié)同時應避免切除良目標：清除所有的惡性結(jié)節(jié)同時應避免切除良 性結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié) 治療方法的選擇取決于結(jié)節(jié)惡性度的可能性治療方法的選擇取決于結(jié)節(jié)惡性度的可能性 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院38 Ost D et al. N Engl J Med 2003;348:2535-2542 評估孤立性肺結(jié)節(jié)患者罹患癌癥的風險評估孤立性肺結(jié)節(jié)患者罹患癌癥的風險-方法一方法一 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院39 預測惡性病變概率預測惡性病變概率- -方法二方法二 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院40 處理原則處理原則 低概率低概率 隨訪隨訪CTCT掃描掃描 通常通常 3 3月月/

26、 /次次 X 4 X 4 年年6 6月月/ /次次 X 2X 2年年 中等概率中等概率 1cm 1cm 1cm PET PET-CT-CT 結(jié)果陰性結(jié)果陰性 CTCT掃描掃描 結(jié)果陽性結(jié)果陽性 手術切除手術切除 高概率高概率 手術切除手術切除 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院41 X線胸片、CT、MRI和PET在孤立性 肺結(jié)節(jié)診斷中的應用 不同的影像檢查方法在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷上發(fā)揮著不同的診斷作 用。 通常是胸部平片發(fā)現(xiàn)病灶，少數(shù)病例較有特征可以確診，多數(shù)病 例單靠平片難以確定診斷，此時要考慮其他檢查方法。 CT是目前孤立性肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷的首選方法。CT有良好 的密度分辨率，可以很

27、好顯示結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié) 構(gòu)、密度邊緣特征及其周圍的改變，可以展示少量脂肪、小泡、 小支氣管、細小毛刺和微細的鈣化等，給診斷和鑒別診斷提供更 多依據(jù)。 CT增強或動態(tài)增強掃描可以觀察結(jié)節(jié)的強化形式、強化程度及和 時間的關系，為孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷提供更多更有價 值的信息。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院42 MRI的組織對比分辨率高于CT，而且有多種參數(shù)供參考，對病 灶的敏感性也較高，并且能多平面顯示病變，對腫瘤侵犯縱 隔或胸壁的顯示比CT優(yōu)越，可較好地顯示胸壁、橫膈、肺尖 和胸腔入口部位。 PET是一種用于探測體內(nèi)放射性同位素分布的無創(chuàng)性檢查方法。 由于惡性腫瘤細

28、胞的代謝水平明顯高于正常細胞，比較不同 組織的代謝水平即能鑒別病變的良惡性，但炎癥細胞代謝率 也高，可出現(xiàn)假陽性。PET能為結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷提供幫 助，但迄今PET的空間分辨力為7-8mm，目前的PET掃描機對直 徑1cm的結(jié)節(jié)成像是不可靠的，今后的PET CT不存在此缺點。 胸部平片、CT、MRI和PET的協(xié)同應用，可提高孤立性肺結(jié)節(jié) 診斷的準確性。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院43 胸片檢查正常，CT顯示小結(jié)節(jié) 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院44 CT-掃描 一般來說, 若小結(jié)節(jié)在兩年內(nèi)穩(wěn)定，可能是良性 一些特定種類的惡性腫瘤生長緩慢 如類癌,細支氣管肺泡癌 CT掃描

29、間隔期取決于腫塊大小和癌癥風險 大小大小惡性風險惡性風險隨訪間隔時間隨訪間隔時間 8mmLow or High3, 6, 9, and 24 months 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院45 代謝成像 FDG-PETFDG-PET掃描掃描 (18-flourodeoxyglucose)(18-flourodeoxyglucose) 代謝活躍的細胞代謝活躍的細胞 容易攝取更多的容易攝取更多的FDGFDG 主要適應于直徑主要適應于直徑1 cm1 cm，介于良惡性之間的結(jié)節(jié)，介于良惡性之間的結(jié)節(jié) 95% 95% 敏感性敏感性, 78% , 78% 特異性特異性 假陽性假陽性: : 感染或炎癥

30、（急性、亞急性）感染或炎癥（急性、亞急性） 假陰性假陰性: : 低代謝結(jié)節(jié)低代謝結(jié)節(jié): : 支氣管肺泡癌支氣管肺泡癌, , 類癌類癌 小病變小病變 (1cm)(1cm) 優(yōu)勢優(yōu)勢: : 分期分期 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院46 結(jié)節(jié)組織取樣方式或途徑結(jié)節(jié)組織取樣方式或途徑 通過氣道通過氣道: : 纖支鏡檢查活檢或細胞學纖支鏡檢查活檢或細胞學 CT CT 引導通過胸壁引導通過胸壁 經(jīng)皮細針抽吸經(jīng)皮細針抽吸 (FNA)(FNA)細胞學細胞學 經(jīng)胸壁活檢經(jīng)胸壁活檢(TTNA)(TTNA)組織學組織學 開胸活檢開胸活檢 手術手術 電視輔助胸腔鏡手術電視輔助胸腔鏡手術 (VATS) (VAT

31、S) 開胸開胸 在許多情況下胸腔鏡取代開胸術在許多情況下胸腔鏡取代開胸術, , 特別是當結(jié)節(jié)靠特別是當結(jié)節(jié)靠 近胸膜時；取決于近胸膜時；取決于: : 大小大小, , 位置位置, , 專業(yè)技術專業(yè)技術 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院47 纖支鏡檢查纖支鏡檢查 對診斷中央型結(jié)節(jié)有利對診斷中央型結(jié)節(jié)有利 有支氣管充氣征，鼠尾征，杯口征，截斷現(xiàn)象有支氣管充氣征，鼠尾征，杯口征，截斷現(xiàn)象 的結(jié)節(jié)陽性率高。的結(jié)節(jié)陽性率高。 對小的、外周結(jié)節(jié)不利對小的、外周結(jié)節(jié)不利 在診斷最有利的情況下在診斷最有利的情況下, , 敏感性也只有敏感性也只有 70%70% 標本收集：直接取樣或灌洗液標本收集：直接取樣或

32、灌洗液 幾個正在研究的技術幾個正在研究的技術 支氣管內(nèi)熒光鏡透視檢查支氣管內(nèi)熒光鏡透視檢查 細胞學熒光原位雜交細胞學熒光原位雜交 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院48 經(jīng)皮肺穿刺活檢或針吸細胞學經(jīng)皮肺穿刺活檢或針吸細胞學 診斷率約診斷率約 90%90% 活檢率高達活檢率高達 97%97% 更好的評價小孤立性結(jié)節(jié)更好的評價小孤立性結(jié)節(jié) 針吸取細胞學涂片針吸取細胞學涂片 獲取核心組織活檢獲取核心組織活檢 - -評估結(jié)構(gòu)評估結(jié)構(gòu) 對診斷良性結(jié)節(jié)更有利對診斷良性結(jié)節(jié)更有利 并發(fā)癥并發(fā)癥: : 氣胸氣胸, , 出血出血 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院49 經(jīng)皮肺穿刺針吸細胞學經(jīng)皮肺穿刺針吸

33、細胞學 或活檢或活檢 1.多點穿刺；多點穿刺；2.深部穿刺；深部穿刺；3.小病灶；小病灶；4.良性病灶良性病灶 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院50 外科切除術外科切除術 指征指征: : 惡性腫瘤的可能性高惡性腫瘤的可能性高 PET PET 掃描陽性掃描陽性 經(jīng)皮肺穿刺診斷為惡性腫瘤經(jīng)皮肺穿刺診斷為惡性腫瘤 胸腔鏡或開胸術胸腔鏡或開胸術 在許多情況下胸腔鏡取代開胸術在許多情況下胸腔鏡取代開胸術, , 特別特別 是當結(jié)節(jié)靠近胸膜時是當結(jié)節(jié)靠近胸膜時 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院51 Ost D et al. N Engl J Med 2003;348:2535-2542 肺孤立結(jié)節(jié)的處理肺孤立結(jié)節(jié)的處理 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院52 SPNSPN的診斷檢查影像學及診斷程序的診斷檢查影像學及診斷程序 CXRCXR CT CT 掃描掃描 PET PET 掃描掃描 纖支鏡檢查纖支鏡檢查 組織活檢組織活檢 針吸活檢針吸活檢, , 細針抽吸細針抽吸 胸腔鏡胸腔鏡, , 開胸開胸 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院53 CT CT 引導下引導下 TTNATTNA 并發(fā)癥并發(fā)癥: : 氣胸氣胸25%, 25%, 胸腔瘺管形成胸腔瘺管形成5%5% 咯血咯