《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改268.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018要點(diǎn)急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，占我國(guó)腦卒中的69.670.8。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個(gè)月內(nèi)。我國(guó)住院急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率約為2.33.212，3個(gè)月時(shí)病死率99.6，致形殘疾率為34.537.1，1年病死率14.415.4，致形殘疾率33.433.8。急性缺血性腦卒中的處理包括早期診治、早期預(yù)防再發(fā)(二級(jí)預(yù)防)和早期康復(fù)。修訂原則與方法腦卒中急診救治體系急性腦卒中的診療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多部門、多環(huán)節(jié)的配合協(xié)調(diào)，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)腦卒中的有效

2、救治。推薦意見：(1)建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級(jí)救治系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級(jí)開展腦卒中適宜診治技術(shù)的能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進(jìn)體系(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對(duì)合適的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療或血管內(nèi)取栓治療。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說話

3、不清或理解語(yǔ)言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)單眼或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識(shí)障礙或抽搐。二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；心臟監(jiān)護(hù)；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無(wú)低血糖。應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過度降低血壓；大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史。推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)疑似腦卒中癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。卒中單元卒中單元(strokeunit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)

4、院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急診室處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和快速診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。推薦意見：按診斷流程對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并開始治療，有條件應(yīng)盡量縮短DNT(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性期診斷與治療一、評(píng)估和診斷（一）病史和體征1.病史采集：2.一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：3用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。(二)腦病變與血管病變檢查1腦病變檢查：2血管病變檢查：(三)實(shí)驗(yàn)室檢查及

5、選擇(四)診斷標(biāo)準(zhǔn)(五)病因分型(六)診斷流程推薦意見：(1)按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI(T1T2DWI)檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，盡量縮短檢查所需時(shí)間(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)應(yīng)行心電圖檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)運(yùn)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(6)在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)行血管病變檢查(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)根據(jù)起病時(shí)間及臨床特征行多模影像評(píng)估，以決定是否進(jìn)行

6、血管內(nèi)取栓(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。二、一般處理(一)呼吸與吸氧推薦意見：(1)必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(2)無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理推薦意見：(1)腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；(2)避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。(三)體溫控制推薦意見：(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗感染治療。(2)對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。(四)血壓控制1高血壓：2卒中后低血壓：推

7、薦意見：(1)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(2)準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。對(duì)未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目標(biāo)有待進(jìn)一步研究。(3)卒

8、中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)140/90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。(五)血糖1高血糖：2低血糖：推薦意見：(1)血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，可將高血糖患者血糖控制在7.810mmol/L。(2)血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予1020葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。三、特異性治療(一)改善腦血循環(huán)1靜脈溶栓：(1)rtPA：(2)尿激酶：(3)靜脈溶栓

9、的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：推薦意見：(1)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和34.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證(見表2，3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中l(wèi)O在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見表5)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓(參照表4)。使用方法：尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn)Iu，溶于生理鹽水100200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)

10、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(表5)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)小劑量阿替普酶靜脈溶栓(0.6mg/kg)出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定決策(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)取栓治療；如果不能實(shí)施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)靜脈團(tuán)注替奈普酶(0.4m/kg)治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普

11、酶(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(7)靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能減少時(shí)間延誤，在DNT60min的時(shí)間內(nèi)，盡可能縮短時(shí)間。(8)靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(9)患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，如果患者接受了血管內(nèi)取栓治療，應(yīng)評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后決定是否使用(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2血管內(nèi)介入治療：包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓

12、、血管成形術(shù)。(1)血管內(nèi)機(jī)械取栓：血管內(nèi)機(jī)械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療最重要的進(jìn)展，可顯著改善急性大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中患者預(yù)后”850I。(2)動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。(3)血管成形術(shù)急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)/頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)：CEA或CAS治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，有助于改善腦血流灌注，但臨床安全性與有效性尚不明確。對(duì)于神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者(例如進(jìn)展性卒中)，急診CEA的療效尚不明確。推薦意見：(1)遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首

13、選方法(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓是合理的(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評(píng)估后決定患者是否接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)發(fā)病后不同時(shí)間窗內(nèi)的患者發(fā)病后6h內(nèi)可以完成股動(dòng)脈穿刺者(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))、距最后正常時(shí)間616h(I級(jí)推薦，

14、A級(jí)證據(jù))及距最后正常時(shí)間1624h者(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評(píng)估后，可進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療(參見中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介人診療指南2018)。(6)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(7)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(8)對(duì)于靜脈溶栓或機(jī)械取栓未能實(shí)現(xiàn)血管再通的大動(dòng)脈閉塞患

15、者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓(發(fā)病6h內(nèi))可能是合理的(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(9)緊急頸動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。3.抗血小板：大型試驗(yàn)(CAST和IST)研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見：(1)對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mg/d治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50300mg/d)。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24

16、h后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，如果患者存在其他特殊情況(如合并疾病)，在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS評(píng)分3分)，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療(阿司匹林和氯吡格雷)并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(5)血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評(píng)估后決策(是否聯(lián)合靜

17、脈溶栓治療等)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(6)臨床研究未證實(shí)替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。4.抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議推薦意見：(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者(如放置心臟機(jī)械瓣膜)是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估(如病灶大小、血壓控制、肝。腎功能等)，如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))

18、。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。5降纖：很多研究顯示缺血性腦卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，降纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。(1)降纖酶(defibrase)：(2)巴曲酶：(3)其他降纖制劑：推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖

19、維蛋白原血癥者可選用降纖治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。6擴(kuò)容：對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者，目前尚無(wú)充分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。推薦意見：(1)對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對(duì)有嚴(yán)重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴(kuò)容治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。7擴(kuò)張血管：推薦意見：對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。8其他改善腦血循環(huán)藥物：推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(級(jí)推薦

20、，B級(jí)證據(jù))。（二）他汀藥物推薦意見：(1)急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。（三）神經(jīng)保護(hù)推薦意見：(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。（四）其他療法推薦意見：高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。(五)傳統(tǒng)醫(yī)藥1中成藥：2針刺：推薦意見：中成藥和針刺治療急性

21、缺血性腦卒中的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療(11I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。四、急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見：(1)避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(2)建議對(duì)顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于300。(3)甘露醇(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時(shí)

22、也可選用甘油果糖或呋塞米(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)因?yàn)槿狈τ行У淖C據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用

23、糖皮質(zhì)激素(常規(guī)或大劑量)治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(7)不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時(shí)使用巴比妥類藥物(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，應(yīng)進(jìn)一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(二)梗死后出血性轉(zhuǎn)化腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.530，其中有癥狀的約為1.55。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見：(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)恢復(fù)開始抗凝和抗血小板治療時(shí)機(jī)：對(duì)需

24、要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇推薦意見：(1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)卒中后23個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。（四）肺炎推薦意見：(1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)

25、)。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)根據(jù)病因給予抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(五)排尿障礙與尿路感染推薦意見：(1)有排尿障礙者，應(yīng)早期評(píng)估和康復(fù)治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進(jìn)恢復(fù)排尿功能。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)有尿路感染者根據(jù)病情決定抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。（五）深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見：(1)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液(I級(jí)推薦)。(2)抗凝治療未顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在臥床患者中常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療(皮下注射低分子肝素或普通肝素)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)于已發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4)可聯(lián)合加