《中國(guó)進(jìn)行性核上性麻痹臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2020）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改121.中國(guó)進(jìn)行性核上性麻痹臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2020）要點(diǎn)進(jìn)行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy，PSP)是一種較為常見(jiàn)的非典型帕金森綜合征，文獻(xiàn)報(bào)道日本的患病率為217/10萬(wàn)，高于歐美的3.16.5/10萬(wàn)的患病率，而我國(guó)目前尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料。PSP的發(fā)病年齡一般為5070歲，平均病程為59年，特征性的臨床表現(xiàn)為垂直性核上性眼肌麻痹伴姿勢(shì)不穩(wěn)易跌倒。但近年來(lái)以病理診斷為基礎(chǔ)的病例研究結(jié)果顯示，PSP的臨床表現(xiàn)變異較大，其中典型PSP約占2/3，其他則早期以帕金森綜合征、純少動(dòng)伴凍結(jié)步態(tài)、皮質(zhì)基底節(jié)綜合征、非流利性變異型原

2、發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)、額顳葉功能障礙和小腦型共濟(jì)失調(diào)等為主要臨床表現(xiàn)，易被誤診為帕金森病及其他神經(jīng)變性?。喝缍嘞到y(tǒng)萎縮(MSA)、皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBD)、額顳葉癡呆(FTD)等。PSP的診斷仍以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床尚缺乏客觀的生物學(xué)標(biāo)志。隨著對(duì)PSP臨床表型認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，包括美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與腦卒中研究所與進(jìn)行性核上性麻痹學(xué)會(huì)聯(lián)合推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的多種PSP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床應(yīng)用中顯現(xiàn)出特異度高而敏感度不足的弊端，重新定義和建立新的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)標(biāo)化臨床研究、提高疾病辨識(shí)及指導(dǎo)可能的神經(jīng)保護(hù)治療至關(guān)重要，而我國(guó)一直以來(lái)未建立相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙

3、學(xué)組以國(guó)內(nèi)外新近的臨床研究及文獻(xiàn)綜述為依據(jù)，提出并建立我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以期提高PSP的臨床診斷正確率，減少漏診與誤診。PSP的臨床表型雖然典型PSP以其特征性的臨床表現(xiàn)具有較高的辨識(shí)度，但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)PSP的臨床表現(xiàn)變異性很大。一、PSP理查森型(PSP-RS)其特征性的臨床表現(xiàn)為垂直核上性眼肌麻痹、嚴(yán)重的姿勢(shì)不穩(wěn)伴早期跌倒、假性球麻痹、中軸性肌張力增高、對(duì)稱性多巴抵抗的運(yùn)動(dòng)不能及認(rèn)知功能障礙。其中核上性眼肌麻痹是最具有診斷價(jià)值的體征，早期表現(xiàn)為雙眼垂直性追隨動(dòng)作遲緩，逐漸發(fā)展成為完全性垂直凝視麻痹。姿勢(shì)不穩(wěn)伴跌倒則更多見(jiàn)且常發(fā)生于病程1年內(nèi)。但也有臨床早期即出現(xiàn)垂直核上性眼肌麻痹，晚

4、期甚至始終未出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)者。PSP-RS的認(rèn)知功能以額葉功能障礙為主，表現(xiàn)為情感淡漠、輕度去抑制，以及執(zhí)行功能減退，平均病程為68年。二、PSP帕金森綜合征型(PSP-P)PSP-P腦tau蛋白病理改變的分布范圍及嚴(yán)重程度都不如RS型患者，臨床早期(2年內(nèi))很難與帕金森病鑒別，可以表現(xiàn)為非對(duì)稱性或?qū)ΨQ性起病、動(dòng)作遲緩、肌強(qiáng)直甚至靜止性震顫等，早期可以短暫的左旋多巴治療有效，隨訪6年以上臨床表現(xiàn)與RS型相似。三、PSP純少動(dòng)伴凍結(jié)步態(tài)型(PSP-PAGF)PSP-PAGF早期即出現(xiàn)起步躊躇和凍結(jié)步態(tài)，但跌倒出現(xiàn)較晚，偶爾伴語(yǔ)音低下和“小寫征”。其病程可超過(guò)13年，典型的PSP癥狀可能延遲至9年出

5、現(xiàn)甚或缺如。四、PSP皮質(zhì)基底節(jié)綜合征型(PSP-CBS)PSP-CBS同時(shí)具有皮質(zhì)和基底節(jié)受累的表現(xiàn)，多為不對(duì)稱的肢體肌張力增高、動(dòng)作遲緩、皮質(zhì)感覺(jué)缺失、肌陣攣、觀念運(yùn)動(dòng)性失用和異己肢現(xiàn)象，早期臨床很難將其與CBD相鑒別，后期可以出現(xiàn)核上性凝視麻痹和跌倒，病理符合PSP診斷，病程與Rs型相當(dāng)。五、PSP非流利性變異型原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)(PSP-nfvPPA)PSP-nfvPPA臨床早期表現(xiàn)為自發(fā)性言語(yǔ)欠流利、言語(yǔ)音律障礙、錯(cuò)語(yǔ)、語(yǔ)法缺失及頰面部失用，后期可以出現(xiàn)典型PSP癥狀，病理上以前額葉萎縮為主，中腦萎縮不明顯。六、PSP小腦共濟(jì)失調(diào)型(PSP-C)PSP-C在日本較為多見(jiàn)，近期在美國(guó)亦有

6、報(bào)道，以小腦性共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)及主要癥狀，與MSAC相比其發(fā)病年齡更晚，更多出現(xiàn)跌倒和凝視麻痹，同時(shí)無(wú)自主神經(jīng)異常表現(xiàn)。七、PSP行為變異型額顳葉癡呆(PSP-bvFTD)在經(jīng)尸檢證實(shí)的PSP中，有520以行為異常和認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，其與FFD很難鑒別，平均病程為8年。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一、診斷所需條件(一)納入條件1隱匿起病，病程逐漸進(jìn)展。2發(fā)病年齡30歲。3臨床癥狀：臨床癥狀為并列條件可以同時(shí)具有或單獨(dú)存在。(1)姿勢(shì)不穩(wěn)：病程第1年出現(xiàn)明顯的反復(fù)跌倒；1年后出現(xiàn)反復(fù)跌倒。(2)病程2年內(nèi)出現(xiàn)：垂直性核上性向下或向上掃視緩慢；凝視麻痹。(3)病程2年后出現(xiàn)：垂直性核上性向下或向上掃視緩慢

7、；凝視麻痹。(二)支持條件1中軸性肌強(qiáng)直或多巴抵抗的帕金森癥。2早期的吞咽困難或構(gòu)音障礙。3存在額葉認(rèn)知功能障礙、凍結(jié)步態(tài)、非流利性失語(yǔ)或假性球麻痹等無(wú)法用排除條件中所列疾病解釋的臨床表現(xiàn)。4頭顱MRI：正中矢狀位T1WIMRI：(1)表現(xiàn)為以中腦萎縮為主的特征性征象：中腦背蓋上緣平坦及蜂鳥征；(2)核磁共振帕金森綜合征指數(shù)(MRPI)=腦橋與中腦的面積比值×小腦中腳/小腦上腳寬度比值13.55；(3)中腦和腦橋長(zhǎng)軸的垂直線比值0.52或中腦長(zhǎng)軸垂直線st1:chmetcnvtcsc=0numbertype=1negative=Falsehasspace=Truesourceval

8、ue=9.35unitname=mmw:st=on9.35mm。5嗅覺(jué)檢查和心臟間碘芐胍(MIBG)閃爍顯像正常。(三)排除條件1有其他帕金森綜合征病史。2與多巴胺能藥物無(wú)關(guān)的幻覺(jué)和妄想。3嚴(yán)重不對(duì)稱性帕金森癥。4采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時(shí)間過(guò)程與藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征一致。5神經(jīng)影像學(xué)有結(jié)構(gòu)損害的依據(jù)(如基底核或腦干梗死、占位性病變等)。6阿爾茨海默型皮質(zhì)性癡呆。7局限性額葉或顳葉萎縮。8早期出現(xiàn)明顯小腦共濟(jì)失調(diào)。9早期顯著的自主神經(jīng)功能障礙。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床確診的PSP-RS必備納入條件為1、2、3(1)和(2)及支持條件4中的兩項(xiàng)；無(wú)排除條件。(二)很可能的

9、PSP-RS必備納入條件為1、2、3(1)和(2)及支持條件5；無(wú)排除條件。(三)很可能的PSP-P必備納入條件為1、2、3(3)或和支持條件1、5；無(wú)排除條件。(四)可能的PSP必備納入條件為1、2、3(1)或(2)或(3)伴有支持條件1、2、3其中一項(xiàng)；無(wú)排除條件16。診斷標(biāo)準(zhǔn)建立的背景與依據(jù)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)的框架設(shè)立本標(biāo)準(zhǔn)以上述2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為基本框架，依據(jù)國(guó)際上新近的PSP臨床表型和與診斷相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志，盡量提高應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn)診斷疾病的特異度和敏感度。由于PSP的臨床異質(zhì)性，標(biāo)準(zhǔn)越精確，其敏感度必然降低。因此，我們將標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷條件分為納入條件、支持條件和排除條件3部分，依據(jù)患者具備的條件將診斷

10、分為臨床確診的PSP-RS、很可能的PSPRS及PSP-P、可能的PSP。二、診斷所需條件的設(shè)立在既往支持條件的基礎(chǔ)上，我們加入了近年來(lái)做過(guò)PSP診斷和鑒別診斷相關(guān)特異度和敏感度研究的生物學(xué)標(biāo)志作為支持條件，可以更加客觀地幫助建立臨床診斷分層。由于越來(lái)越多的研究提示以典型癥狀發(fā)病的PSP患者僅占病理確診患者的少部分，有近1/3的患者是以帕金森癥起病，其他不典型PSP早期癥狀各異，因此，將帕金森癥癥狀和其他不典型癥狀作為支持條件，以協(xié)助很可能和可能病例的診斷，可以增加本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病診斷的敏感度。近年來(lái)，對(duì)PSP最具診斷價(jià)值的生物學(xué)標(biāo)志當(dāng)屬影像學(xué)技術(shù)，磁共振掃描技術(shù)的應(yīng)用為臨床確診提供了較為可靠的理論依據(jù)。本標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中將上述兩項(xiàng)影像學(xué)表現(xiàn)（正中矢狀位T1WIMRI表現(xiàn)中腦背蓋上緣平坦及蜂鳥征和小腦上腳萎縮）作為臨床確診的支持條件。排除條件基本保留了既往國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的框架，強(qiáng)調(diào)早期顯著的自主神經(jīng)和小腦共濟(jì)失調(diào)及額顳葉局限性萎縮僅作為臨床確診和PSP-RS型及PSP-P型很可能的排除條件。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分層利用上述納入條件、支持條件和排除條件進(jìn)行疾病診斷，標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)立了臨床確診的PSP-RS(經(jīng)典型PSP)，即在NINDS-SPSP很可能PSP診斷標(biāo)準(zhǔn)中加入了具有高特異度的影像學(xué)條件，符合目前對(duì)于PSP-RS的臨床認(rèn)