《中國實體器官移植供者來源感染防控專家共識（2018）》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改41.;中國實體器官移植供者來源感染防控專家共識（2018）要點前言自啟動器官捐獻(xiàn)工作以來，我國器官移植捐獻(xiàn)例數(shù)逐年增加，累積已超過一萬例，已成為移植器官的主要來源。器官捐獻(xiàn)工作的快速推進(jìn)在拯救大量器官功能衰竭患者生命的同時，也給移植界帶來了一個重大挑戰(zhàn)，及供者來源性感染（DDI）。DDI是指在器官捐獻(xiàn)后，捐獻(xiàn)者體內(nèi)存在的病原體通過器官移植過程使受者罹患相同的感染。絕大部分捐獻(xiàn)者入住過重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），可能經(jīng)歷重大手術(shù)，持續(xù)氣管插管或切開行機(jī)械通氣，留置深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等各種導(dǎo)管，時常需要血液透析、人工肝、體外膜肺氧合（ECMO）等治療，因此發(fā)生院內(nèi)感染，

2、特別是多重耐藥菌感染明顯增高。部分捐獻(xiàn)者可能攜帶多重耐藥菌而不發(fā)病，但其體內(nèi)的定植菌可以導(dǎo)致相應(yīng)受者發(fā)生DDI。同時，捐獻(xiàn)者大多病情危重，可以用于篩查潛在或活動性感染的時間窗很短。這給DDI的診治帶來極大挑戰(zhàn)。一、DDI的流行病學(xué)現(xiàn)狀推薦意見：1.目前多重耐藥細(xì)菌，特別是耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌是我國DDI嚴(yán)重不良事件的主要病原體，其次為真菌，病毒感染引起嚴(yán)重不良事件發(fā)生率不高，但狂犬病毒不可忽視。2.DDI防控重在源頭，必須從供者篩查和維護(hù)入手，重癥醫(yī)學(xué)、院感防控、微生物學(xué)、感染病學(xué)等多學(xué)科密切協(xié)作才能達(dá)到良好效果。二、潛在捐獻(xiàn)者感染狀態(tài)的快速評估（一）病史詢問推薦意見：1.不明原因的腦死亡，

3、或已知的致病因素不足以解釋腦死亡時，建議放棄捐獻(xiàn)。2.近期有狗、貓、蝙蝠及嚙齒類等動物咬傷或抓傷史需要排除狂犬病等相關(guān)疾病。3.需重視某些可能增加傳播HIV、HBV和HCV風(fēng)險的行為（表2）。（二）臨床評估推薦意見：1.對于突發(fā)意識障礙、體溫38或36、呼吸加快（RR22次/分）、血壓下降（SBP90mmHg、DBP60mmHg或MAP65mmHg）、血氧飽和度下降（SpO290%）、尿量減少（0.51.0ml•kg-1•h-1）的供者，應(yīng)積極尋找可能的感染因素。2.全面細(xì)致的體格檢查對感染狀態(tài)及可能致病原的評估具有不可替代的作用。3.胸部X線片和腹部B型超聲是必不可少的檢

4、查，關(guān)注肺部活動性結(jié)核的表現(xiàn)和腹部器官有無膿腫形成，必要時增加胸、腹部CT，心臟彩色超聲、頭顱CT或磁共振成像（MRI）等。（三）實驗室檢查1.病毒檢測：2.感染相關(guān)生物標(biāo)志物的檢測：3.病原微生物檢查：4.常用微生物檢測方法如下：推薦意見：1.基于供者病毒血清學(xué)和核酸檢測結(jié)果給予的措施見表3。NAT陽性率高，但假陽性可能導(dǎo)致可用器官丟棄損失，建議僅在有高風(fēng)險行為而血清學(xué)檢測陰性的人群中使用。2.建議常規(guī)檢測血常規(guī)、CRP、PCT、G試驗和GM試驗，根據(jù)病史酌情選做隱球菌夾饃多糖抗原和IGRAs等。3.建議第一時間留取供者的外周血、尿液、氣道分泌物進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，必要時可采集組織、腦脊液、

5、引流液、胸腹水或肺泡灌洗液等標(biāo)本。三、潛在捐獻(xiàn)者在維護(hù)期間感染的預(yù)防與控制（一）供者在ICU內(nèi)MDRO的預(yù)防措施1.接觸隔離：2.強(qiáng)化手衛(wèi)生：3.環(huán)境清潔及物品表面消毒：4.主動篩查：5.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理：6.嚴(yán)格管理探視制度：推薦意見：1.ICU應(yīng)嚴(yán)格遵循各項院內(nèi)感染控制措施，預(yù)防潛在捐獻(xiàn)者感染MDRO。2.預(yù)防性抗感染藥物的使用目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可參考各ICU的微生物流行現(xiàn)狀制定方案。（二）感染高危供者的監(jiān)測推薦意見：1.實時監(jiān)測生命體征，第一時間進(jìn)行感染標(biāo)志物檢測和各種體液微生物培養(yǎng)，每23天復(fù)查，定期對感染部位行影像學(xué)檢查（表7）。（三）感染供者的治療及捐獻(xiàn)器官的取舍策略

6、1.革蘭陰性桿菌：2.革蘭陽性球菌：3.其他特殊類型的細(xì)菌：4.真菌：推薦意見：1.供者所有部位的感染，度應(yīng)積極治療，MSR菌的感染治療應(yīng)結(jié)合藥物敏感試驗結(jié)果依據(jù)PK/PD合理選擇抗菌藥物。2.對于原因不明的膿毒癥供者，不建議進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。3.菌血癥供者，由于器官日益緊缺要慎重考慮棄用此類器官。多重耐藥菌感染，例如耐碳青霉烯革蘭陰性菌菌血癥，特別是CRE，由于此類細(xì)菌發(fā)生DDI的風(fēng)險高，受者發(fā)病后缺乏有效抗菌藥物治療，死亡率高，不宜進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。非碳青霉烯類耐藥MDR菌感染者，應(yīng)在評估治療效果后審慎決定器官取舍。4.對于痰或尿液檢出耐藥菌的供者是否可以捐獻(xiàn)尚無統(tǒng)一意見，但若待移植器官（如肺或者

7、腎臟）檢測出耐藥菌（特別是碳青霉烯類耐藥菌）定植或感染應(yīng)列為器官捐獻(xiàn)禁忌，而其他未累及器官在全身使用敏感抗菌藥物基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎決定非感染部位的器官使用。5.原因不明的腦炎供者的器官應(yīng)避免使用。高毒性菌株或胞內(nèi)病原體如李斯特菌、結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜炎時移植禁忌。已知病原體的細(xì)菌性腦膜炎和福氏耐格里阿米巴腦膜腦炎的供者，經(jīng)積極治療后其捐獻(xiàn)的器官可以考慮使用。細(xì)菌性腦膜炎供者在移植前需進(jìn)行抗菌藥物治療2448h，最好有臨床改善的證據(jù)。6.播散性感染（如栓塞性感染）或活動性心內(nèi)膜炎供者建議慎重使用。如病原菌為金黃色葡萄球菌或銅綠假單胞菌，一般不建議捐獻(xiàn)器官。如果使用，受者應(yīng)接受不少于6周的抗菌藥物治療

8、。7.供者僅有呼吸道分泌物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性，并非是供者捐獻(xiàn)除肺之外其他器官的禁忌。8.活動性結(jié)核是移植禁忌證。無活動性結(jié)核感染證據(jù)的LTBI供者可用于移植。有殘余結(jié)核病灶的肺不應(yīng)作為供器官。9.供者發(fā)生口腔、皮膚或黏膜的淺表性真菌感染，不是器官捐獻(xiàn)的禁忌。但若罹患侵襲性真菌感染，且未接受正規(guī)抗真菌治療是移植禁忌。10.未經(jīng)治療的播散性或中樞性神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染者不宜捐獻(xiàn)器官。11.某些寄生蟲（如克氏錐蟲、類圓線蟲）為地方性疾病，只需針對特定人群的供者開展檢測。在受者知情的情況下，克氏錐蟲感染或檢測陽性的供者捐獻(xiàn)的肝臟或腎臟可以應(yīng)用，但心臟則不能使用。四、接受感染高風(fēng)險供者器官移植后受者的防控

9、措施（一）病毒性DDI的防控1.乙型肝炎病毒（HBV）：2.丙型肝炎病毒（HCV）推薦意見：1.接受HBV陽性器官移植的受者，無論其HBV血清學(xué)陽性或陰性，都需進(jìn)行預(yù)防性治療。2.HCV陽性供器官的使用目前存在爭議，其受者預(yù)防性使用DAA小分子藥物目前正處于探索階段。（二）細(xì)菌感染的防控1.菌血癥：2.感染性心內(nèi)膜炎：3.呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性：4.細(xì)菌性腦膜炎：5.阿米巴腦膜炎：6.耐藥菌感染：7.結(jié)核分枝桿菌感染：推薦意見：1.接受細(xì)菌感染供者器官的受者處理核心原則（表9）。（三）真菌感染的防控1.念珠菌感染：2.隱球菌感染：3.絲狀真菌感染：推薦意見：1.器官保存液涂片查到酵母菌或念珠菌屬培養(yǎng)陽性，或已知供者有腸穿孔/腸破裂，受者需立即進(jìn)行抗真菌治療，推薦初始治療方案為棘白菌素類藥物，腎移植受者懷疑尿路念珠菌感染時，氟康唑作為首選藥物。2.受者抗真菌治療應(yīng)盡可能在明確病原菌基礎(chǔ)上，參考表10選擇藥物，并根據(jù)治療結(jié)果，個體化知道療程。3.治療過程中應(yīng)重視影像學(xué)檢查，并決定是否需要外科干預(yù)措施。（四）寄生蟲感染的防控推薦意見：1.在弓形蟲流行地區(qū)的心臟移植中心，建議對供者性血清學(xué)篩查。供者陽性時，受者需要用甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）預(yù)