根管治療導(dǎo)致牙根縱裂的研究進(jìn)展

1、根管治療導(dǎo)致牙根縱裂的研究進(jìn)展 摘要： 牙根縱裂是根管治療的常見并發(fā)癥之一，其臨床特點(diǎn)不典型、診斷困難、治療難度較大且預(yù)后不佳。為減少臨床操作導(dǎo)致牙根縱裂的發(fā)生率，本文針對(duì)根管治療中的根管預(yù)備、沖洗消毒及根管充填三大關(guān)鍵步驟作一綜述，以期為臨床操作提供參考。 關(guān)鍵詞：根管治療；牙根縱裂 【中圖分類號(hào)】 r249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0039-02 牙根縱裂是指牙體硬組織在某些因素作用下發(fā)生與牙長(zhǎng)軸方向一致的縱行裂縫，縱裂貫通髓腔和牙周膜間隙，可同時(shí)侵犯牙體、牙髓和牙周組織，是一種較嚴(yán)重牙體疾病且預(yù)后較差。雖然其發(fā)病率不高，但因明確診斷困難， 且預(yù)后

2、不佳， 所以近年來對(duì)其病因?qū)W及臨床診斷依據(jù)方面的研究日益增多。牙根縱裂的影響因素分為非醫(yī)源性的因素和醫(yī)源性的因素兩種。非醫(yī)源性的因素有：解剖形態(tài)，咬合創(chuàng)傷，牙齒結(jié)構(gòu)的增齡性改變等；醫(yī)源性的因素主要有：根管治療、樁核修復(fù)體等。有研究顯示，經(jīng)根管治療后的牙齒更易發(fā)生牙根縱裂。根管治療后的牙齒牙根縱裂的發(fā)生率增加的主要原因有兩個(gè)：一是根管治療后牙本質(zhì)脫水牙齒變脆；根管治療過程導(dǎo)致的牙體組織量減少，抗折強(qiáng)度降低。另外根管沖洗消毒等化學(xué)因素使得牙根顯微硬度的降低，也是導(dǎo)致牙根縱裂的重要原因。本文就根管治療過程中可能導(dǎo)致牙根縱裂的相關(guān)因素作一綜述。 1 根管預(yù)備對(duì)牙根縱裂的影響 1.1 根管擴(kuò)大程度： 根

3、管預(yù)備是根管治療關(guān)鍵步驟，而且對(duì)其他操作步驟至關(guān)重要。臨床上主要是靠根管銼預(yù)備根管，這一過程中勢(shì)必要切削損傷牙本質(zhì)，同時(shí)也增加牙體折裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于根管預(yù)備器械的選擇非常重要。傳統(tǒng)的根管預(yù)備用的是使用手用不銹鋼根管銼。近年來，機(jī)用鎳鈦器械普遍應(yīng)用于臨床，其特點(diǎn)是柔韌性好、切削效率高，可有效的維持根管形態(tài)，減少穿孔臺(tái)階形成；大錐度的設(shè)計(jì)，可有效地?cái)U(kuò)大根管口，增加了根管流暢度及錐度，有利于根管沖洗和牙膠尖充填。但鎳鈦器械錐度的增加增大了根管擴(kuò)大程度，根管壁切削過多，致使根部牙本質(zhì)的抗折強(qiáng)度降低，容易導(dǎo)致牙根縱裂。 鎳鈦器械的橫斷面多采用正方形或三角形，有效切割成型的同時(shí)也會(huì)破壞更多的牙體組織，余

4、留牙本質(zhì)量與牙體強(qiáng)度直接相關(guān)。wilcox等學(xué)者體外實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)根管擴(kuò)大程度超過根管原直徑的20%-30%時(shí)不會(huì)發(fā)生根折，但接近30%時(shí)會(huì)出現(xiàn)隱裂線，超過40%時(shí)則會(huì)出現(xiàn)牙根縱裂。洪瑾等1使用有限元分析方法分析了根管直徑對(duì)管壁應(yīng)力的變化的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)根管腔的直徑的增大會(huì)引起根管壁應(yīng)力的升高，特別是在根管口和根上1/3段容易牙根折裂。對(duì)于牙根縱裂的形成機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為完全性的牙根縱折不是在一瞬間內(nèi)發(fā)生的，而是牙根受到外力先形成裂紋，裂紋逐漸發(fā)展延伸而形成縱裂。bier等學(xué)者使用機(jī)用鎳鈦器械根管預(yù)備260個(gè)下頜前磨牙離體牙的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)手用k銼和機(jī)用s apex 銼的實(shí)驗(yàn)組中沒有發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)的破壞（折裂線

5、或者裂紋）而在protaper、profile、gt系統(tǒng)的鎳鈦器械根管預(yù)備后發(fā)生裂紋或者不完全裂縫的發(fā)生率分別是16%、8%和4%。這說明大錐度機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備時(shí)與根管壁有較大的接觸面積因而產(chǎn)生更大的摩擦力，造成明顯的牙本質(zhì)的破壞和裂紋形成。這些裂紋或者裂縫在隨后的長(zhǎng)時(shí)間的功能作用如咀嚼后可能發(fā)展成牙齒折裂。臨床掏取折斷器械或樁道預(yù)備等操作后剩余根管壁厚度較常規(guī)預(yù)備明顯降低，根管壁應(yīng)力大小和分布均發(fā)生改變，更應(yīng)警惕根裂的發(fā)生。因而在能徹底清除感染牙本質(zhì)的基礎(chǔ)上，一般情況下不進(jìn)行預(yù)防性的擴(kuò)展，應(yīng)盡可能多保留健康的牙體組織。 1.2 預(yù)備后的根管形態(tài)： 由于牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞區(qū)、裂紋形成區(qū)及不規(guī)則的根管

6、形態(tài)區(qū)都是根管內(nèi)的應(yīng)力集中區(qū)域，施加于牙齒的應(yīng)力可在這些應(yīng)力集中區(qū)呈指數(shù)方式遞增，從而導(dǎo)致裂紋發(fā)展為折裂線。鎳鈦器械具有較好的根管成型能力可去除根管壁上的不規(guī)則結(jié)構(gòu)，形成平滑、截面為圓形的根管壁，減少橢圓形根管在頰舌面顯形成的應(yīng)力集中區(qū)，可使牙根應(yīng)力分布更加均勻，可能減少根折的發(fā)生率2。根管預(yù)備以后根管的形態(tài)結(jié)構(gòu)或多或少都有些改變， versluis等建立下頜中切牙根管有限元模型，將其切面外形分為圓形和橢圓形2種并對(duì)兩種形態(tài)根管進(jìn)行應(yīng)力分析得出：圓形根管內(nèi)應(yīng)力分布均勻而橢圓形根管內(nèi)應(yīng)力分布不均勻，而且橢圓形的根管會(huì)引起根管在頰舌方向上的高度的應(yīng)力集中。完全的圓形根管預(yù)備減少了應(yīng)力集中甚至當(dāng)根管

7、預(yù)備并不完全平滑時(shí)根管的應(yīng)力集中也能減少15%而且應(yīng)力分布要比沒進(jìn)行根管預(yù)備的完好根管更均勻。 以臨床上已發(fā)生根折的牙根形態(tài)為基礎(chǔ)建立有限元模型，實(shí)驗(yàn)分析應(yīng)力集中與根折之間關(guān)系，在根管形態(tài)、牙根形態(tài)和根管壁的厚度這些影響應(yīng)力分布的因素中，根管形態(tài)是最為重要的因素。圓形根管應(yīng)力分布均勻，不容易發(fā)生縱裂；曲率半徑較小的橢圓形根管容易造成應(yīng)力集中，容易造成縱裂。versluis等學(xué)者建立下頜切牙的模型使用有限元分析方法分析機(jī)用鎳鈦根管銼預(yù)備后對(duì)根管內(nèi)的應(yīng)力分布的影響的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：卵圓形的根管被預(yù)備成圓滑形狀后根管的最大應(yīng)力減少了15%，而且消除了頰舌方向的應(yīng)力集中區(qū)域。 2根管沖洗及消毒對(duì)牙根縱裂的影

8、響 根管沖洗是根管治療成功的關(guān)鍵步驟，是使用沖洗液將根管內(nèi)的感染或壞死組織沖出根管，同時(shí)具有殺菌、潤(rùn)滑及去除玷污層的作用。根管消毒可有效去除隱匿于牙本質(zhì)小管和側(cè)副根管內(nèi)的細(xì)菌，達(dá)到徹底清理根管系統(tǒng)細(xì)菌的目的。目前已有學(xué)者開始關(guān)注根管沖洗對(duì)應(yīng)力分布改變以及牙體抗折性能改變的影響，越來越多證據(jù)顯示根管沖洗、藥物和材料也會(huì)影響牙齒的力學(xué)性能3。目前常用的沖洗液中對(duì)牙根縱裂有影響的主要是次氯酸鈉、edta及氫氧化鈣等。 次氯酸鈉是目前臨床應(yīng)用最廣泛的根管沖洗液之一，具有良好的組織溶解性和抗菌性。然而次氯酸鈉進(jìn)行根管沖洗明顯降低牙本質(zhì)的顯微硬度。次氯酸鈉濃度越高，沖洗時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)牙本質(zhì)的顯微硬度影響越明顯。marending發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)暴露于濃度為1%次氯酸鈉溶液中牙本質(zhì)的彈性模量或彎曲強(qiáng)度沒有顯著降低，但是暴露于