機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置

1、機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置 常規(guī)機(jī)械通氣的壓力 u定容通氣 u定壓通氣 Ppeak Pplat PEEP Ppeak Pplat PEEP airflow airflow 呼吸模式 uVCV uPCV uSIMV uSIMV + PSV uPSV uCPAP uBIPAP uAPRV uPRVC/autoflow/VV+ uVS/VV+ uAutomode uVAPS/PA uMRV uASV uPAV+/PPS u 選擇不同機(jī)械通氣模式 u改善氣體交換 u增加患者舒適性 u加速自主呼吸的恢復(fù) 容積控制通氣 （volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮氣量（VT）、

2、呼吸頻率（RR）、 吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來 控制。 特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自 主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī) 對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸 肌鍛練 容量控制通氣 參數(shù)的設(shè)置 參數(shù) 容量控制通氣: 評價(jià) 優(yōu)點(diǎn) u潮氣量恒定 u保證最低分鐘通氣量 u設(shè)置簡單 缺點(diǎn) u氣道壓力不恒定 n吸氣力量 nRaw, Crs, st nVt, Flow u通氣不均一 n吸氣末暫停 u人機(jī)對抗 壓力控制通氣 （pressure controlled ventilation, PCV） 概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸 氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道 壓達(dá)到預(yù)

3、置水平，之后送氣速度減慢以維 持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。 壓力控制通氣 （pressure controlled ventilation, PCV） 特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分 布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平 和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力 控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。 應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于 ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償 漏氣。 壓力控制通氣: 參數(shù)設(shè)置 參數(shù) 壓力控制通氣 評價(jià) 優(yōu)點(diǎn) u壓力恒定 u通氣均一 u漏氣補(bǔ)償 u設(shè)置簡單 缺點(diǎn) u潮氣量不恒定 n吸氣壓力 n吸氣力量 nRaw, Crs, st

4、 壓力支持通氣壓力支持通氣 （pressure support ventilation, PSV） （1）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流， 使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張 肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百 分比(25%)時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。 u該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī) 協(xié)調(diào)。 u而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力 和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。 u當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同 的壓力支持水平送入的VT較大。 壓力支持通氣壓力支持通氣 （pressure

5、 support ventilation, PSV） （2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。 u壓力遞增時(shí)間:指通過對送氣的初始流速進(jìn)行調(diào)節(jié)而改 變壓力波形從起始部分到達(dá)峰壓的“坡度”（“垂直” 或“漸升”），初始流速過大或過小都會導(dǎo)致人機(jī)不 協(xié)調(diào)； u呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn):指對壓力支持終止的流速標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。 u對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時(shí)間，使氣 體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加 吸氣時(shí)間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分 布。 壓力支持通氣壓力支持通氣 （pressure support ventilation, PSV） （3）特點(diǎn)：屬自主呼吸模式

6、，患者感覺舒服，有利 于呼吸肌休息和鍛練； u自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生 觸發(fā)失敗和通氣不足； u壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。 （4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn) 定者； u與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不 致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。 壓力支持通氣 參數(shù)設(shè)置 參數(shù) 壓力支持通氣 評價(jià) 優(yōu)點(diǎn) u氣道壓力恒定 缺點(diǎn) u潮氣量不恒定 u患者決定呼吸頻率 間歇強(qiáng)制通氣間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣同步間歇強(qiáng)制通氣（ intermittent mandatory ventialtion, IMV /synchronized IMV, SIMV

7、） 概念： IMV：預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù) 置相同，間隙期間允許自主呼吸存在； SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自 主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸 機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存 在。 間歇強(qiáng)制通氣間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣同步間歇強(qiáng)制通氣（ intermittent mandatory ventialtion, IMV /synchronized IMV, SIMV） 特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0100）,能 保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允 許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心 血管系統(tǒng)影響較??；自主呼吸時(shí)不提供通 氣輔助，需克服呼

8、吸機(jī)回路的阻力。 應(yīng)用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助 頻率，向撤機(jī)過渡；若自主呼吸頻率過快， 采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸 功耗。 SIMV + PSV 參數(shù)設(shè)置 SIMV + PSV Tb TmTs Tb = SIMV breath cycle (includes Tm and Ts) Tm = Mandatory interval (reserved for a PIM breath) Ts = Spontaneous interval (VIM delivered if no PIM delivered during Tm) SIMV (VC) + PSV Pressur

9、e Support Level above PEEP PEEP Trig.Trig. SIMV-period SIMV-cycle 每個SIMV周期為 60 Preset SIMV-rate 每個SIMV周期包括兩個部 分: SIMV窗口: 指令通氣 或同步通氣 自主呼吸窗口: 觸發(fā)產(chǎn) 生壓力支持通氣 SIMV (VC) + PSV SIMV觸發(fā)窗內(nèi) 患者第一次觸發(fā) 時(shí)呼吸機(jī)將給予 容量控制通氣 Pressure Support Level above PEEP PEEP Trig.Trig. SIMV-period SIMV-cycle 在SIMV通氣后, 患者所觸發(fā)的每 次通氣均為壓力 支

10、持通氣 SIMV (VC) + PSV Pressure Support Level above PEEP PEEP Trig. 如果SIMV觸發(fā) 窗內(nèi)沒有任何吸 氣動作, 則在 SIMV觸發(fā)窗結(jié) 束后, 呼吸機(jī)將 給予指令容量控 制通氣 SIMV-period SIMV-cycle SIMV (VC) + PSV SIMV + PSV 評價(jià) 優(yōu)點(diǎn) u保證最小分鐘通氣量 u人機(jī)同步性有所改善 缺點(diǎn) u模式復(fù)雜 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)整 呼吸頻率RR u根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣， 一般為1220次/分；而在ARDS等限制性 通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的 潮氣量

11、通氣，可超過20次/分； u根據(jù)自主呼吸能力而定；最終精確調(diào)整呼 吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化， 綜合調(diào)整VT與f。 潮氣量VT u通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,，實(shí)際應(yīng)用 時(shí)根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào) 整。 u目前對VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原 則，即使平臺壓不超過30-35cmH2O，可避 免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。 u對于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ?ARDS），應(yīng)采用小潮氣量（68mm/kg） 通氣 流速波形 u一般有方波、正弦波、加速波和減速波四 種。 u減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓 更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯， 因而

12、臨床應(yīng)用越來越廣泛。 吸氣流速 u與Vt、患者的吸氣用力、通氣驅(qū)動有關(guān) u成人：40100L/min，平均60L/min u兒童：410L/min u受吸氣流速影響的方面： 1、氣體分布； 2、CO2排除量； 3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2; 4、吸氣峰壓與吸氣時(shí)間 I/E u一般為1/2。 uCOPD: 較小I/E，可延長呼氣時(shí)間，有利于呼氣， 一般可小于1/2。 uARDS: 適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E 1）,使吸氣時(shí)間延長，平均氣道壓升高，甚至使 PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。 PEEP u“最佳PEEP”： （1）最佳氧合狀態(tài)； （2）最大氧運(yùn)輸量（D

13、O2）； （3）最好順應(yīng)性； （4）最低肺血管阻力； （5）最低Q S/Q T； （6）達(dá)到上述要求的最?。┻_(dá)到上述要求的最小PEEP。 PEEP uSaO2目標(biāo)值：FiO290% u一般從低水平(35cmH2O）開始，逐漸上 調(diào)（每次23cmH2O)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐 漸下調(diào) PEEP uCOPD:75PEEPi u急性肺水腫：510cmH2O uARDS患者:拐點(diǎn)水平的壓力為10 15cmH2O u重癥哮喘引起的呼吸衰竭 PEEPPEEP從從0.49kPa(5cmH20)0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿開始，逐漸增加達(dá)到滿 意意PEEPPEEP為止。一般為止。一般0.9810.981 1.471kPa (101.471kPa (1015 15 cmH2O)cmH2O)。 以不超以不超1.47lkPa(15cmH20)1.47lkPa(15cmH20)為宜，大為宜，大 于于1.961kPa(20cmH20)1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓將影響心排血量，且氣壓 傷機(jī)會增多。傷機(jī)會增多。 PEEP 同步觸發(fā)靈敏度（trigger） u可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。 u吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間越短越好。 u壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速 觸發(fā)可低于