2021年醫(yī)院行政管理相關(guān)制度.doc

1、2021年醫(yī)院行政管理相關(guān)制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量，病人生活等工作。聽(tīng)取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。莆田同鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療廣告制作醫(yī)院營(yíng)銷管理院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診，危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)。二、會(huì)議制度1、院辦公會(huì)：由院長(zhǎng)主持，副院長(zhǎng)、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。2、院周會(huì)：由正、副院長(zhǎng)

2、主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。3、科主任會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。4、科周會(huì)：由科室正、副主任主持，病房、門(mén)診負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。5、科務(wù)會(huì)：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。6、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。7、門(mén)診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部正、副主任主持，

3、所有在門(mén)診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度，急診搶救、病人就診以及門(mén)急診管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。、晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開(kāi)，進(jìn)行交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。、工休座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開(kāi)，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽(tīng)取并征求住院病員及家屬的意見(jiàn)，增強(qiáng)團(tuán)結(jié)，改進(jìn)工作。三、請(qǐng)示報(bào)告制度凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示報(bào)告：1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、_及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)；2、凡有重大手術(shù)、重要

4、臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；3、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；5、收治涉及法律和政治問(wèn)題以及有自殺跡象的病員時(shí)；6、重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)；7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)；、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來(lái)院進(jìn)修人員等。四、院總值班制度1、院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收_文件，承接未辦事項(xiàng)。2、負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的

5、工作情況。3、做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開(kāi)崗位。五、衛(wèi)生工作制度莆田同鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療廣告制作醫(yī)院營(yíng)銷管理把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開(kāi)會(huì)四次。2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹(shù)立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為_(kāi)的社會(huì)風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害，講衛(wèi)生”的模范單位。3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。

6、6、有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。六、病案管理制度1、醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、住院）的收集、整理和保管工作。2、門(mén)診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)，病案應(yīng)定期收回并注意檢查首頁(yè)各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，并按號(hào)排列后上架存檔。3、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史。4、住院病案原則上應(yīng)永

7、久保存。七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。2、各種醫(yī)療登記，要填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。臨床各科要填寫(xiě)好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。門(mén)診各科應(yīng)填寫(xiě)好病員流動(dòng)情況和門(mén)診登記。醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率，手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作。5、

8、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)。八、醫(yī)學(xué)圖書(shū)管理制度1、圖書(shū)室開(kāi)放時(shí)間，除每日辦公時(shí)間外，每星期日及晚上亦要適當(dāng)開(kāi)放。2、凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書(shū)，必須遵守圖書(shū)室一切規(guī)定，持借書(shū)證辦理借閱手續(xù)。離院時(shí)，必須辦理好還書(shū)手續(xù)。3、每次借書(shū)不得超過(guò)規(guī)定借閱的數(shù)量和時(shí)間。規(guī)定在圖書(shū)室閱覽的圖書(shū)、報(bào)刊或其他資料，不得拿出室外。4、必須妥善保管圖書(shū)，不得在書(shū)刊上批畫(huà)、撕剪、涂寫(xiě)，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。5、圖書(shū)室工作人員應(yīng)定期購(gòu)買(mǎi)、登記、整理、收集、分類、編號(hào)、裝訂圖書(shū)、雜志和報(bào)紙等。6、建立圖書(shū)目錄索引卡片，方便查閱。7、圖書(shū)室必須

9、保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度。有條件的醫(yī)院圖書(shū)室和閱覽室應(yīng)分別開(kāi)設(shè)。、密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書(shū)刊內(nèi)容。九、進(jìn)修工作制度1、進(jìn)修工作由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計(jì)劃安排。2、醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。3、進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修時(shí)間不安排探親假。4、進(jìn)修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案。5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修

10、人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開(kāi)座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。6、進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表?yè)P(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見(jiàn)后，連材料和本人一起送回原單位處理。7、進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書(shū)面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、賠償制度1、因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使國(guó)家財(cái)產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評(píng)教育、處分或酌情賠償。2、凡屬使用太久以及在搶救病員時(shí)損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫(xiě)報(bào)損單。3、遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲(chóng)蛀時(shí)，除及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。十一、傳達(dá)門(mén)衛(wèi)制度1、住院處和病房應(yīng)隨時(shí)將入、出

11、院和轉(zhuǎn)科病員的姓名送交傳達(dá)室。傳達(dá)室要建立管好住院病員一覽表，按探視制度準(zhǔn)予探視。2、傳達(dá)室工作人員必須堅(jiān)守工作崗位。工作中既要堅(jiān)持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。3、凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件，出入院憑出、入院通知單，陪伴憑陪伴證，危重探視憑病危通知。門(mén)衛(wèi)有權(quán)查驗(yàn)有關(guān)證件。4、凡住院病員和陪伴人員攜帶物品進(jìn)院、出院時(shí)?穴憑放行證?雪，必須經(jīng)過(guò)檢查后方可放行，否則傳達(dá)室有權(quán)查問(wèn)或扣留。十二、入、出院工作制度1、病員住院由本院門(mén)診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開(kāi)具之住院證，門(mén)、急診病歷，公費(fèi)醫(yī)療證，記帳單（自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)）到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后

12、補(bǔ)辦手續(xù)。2、病員住院登記其聯(lián)系人的姓名、地址和_號(hào)碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。3、病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定、并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。4、病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告之出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見(jiàn)。5、病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說(shuō)服無(wú)效應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門(mén)接回或送回。十三、住院處工作制度1、出入院病員統(tǒng)

13、一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無(wú)空床不予辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開(kāi)具慢性病員住院證。2、各病區(qū)可保持_張急診床位。3、住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。4、熱情接待入院病員，核對(duì)入院證件。對(duì)當(dāng)日可以入院的病員，應(yīng)詳細(xì)登記卡片及病歷首頁(yè)。對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。5、病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁(yè)全部送至住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具帳單。病員或家屬來(lái)住院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。十四、探視、陪伴制度1、探視病員要按規(guī)定時(shí)間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一

14、般不得探視和陪伴。2、探視危重病員，可持病危通知單，隨時(shí)給予探視。3、陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。4、探陪人員必須遵守院規(guī)，聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺(jué)。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約水電。5、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)陪償。十五、質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理_，配備專?穴兼?雪

15、職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理_要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。5、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，_其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。十六、社會(huì)監(jiān)督制度1、醫(yī)院要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見(jiàn)箱，有專人負(fù)責(zé)管理。2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的意見(jiàn)。3、不定期向病人發(fā)放“征求意見(jiàn)卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。4、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。5、醫(yī)院須實(shí)施下列公開(kāi)制度：（）上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名或編號(hào)、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡；（）公開(kāi)張貼_部制訂的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法；（）公開(kāi)主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)；公開(kāi)常用藥品價(jià)格和自費(fèi)藥品品種；（）對(duì)出院病人出具其費(fèi)用結(jié)算憑證；（）公開(kāi)專家門(mén)診姓名、職稱、?？?、時(shí)間、掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等；（）公開(kāi)重大檢查和手術(shù)的時(shí)間安排。十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。2、醫(yī)院須認(rèn)