品質管理品質知識護理質量科學管理

1、護理質控中心在市衛(wèi)計委領導下不斷完善管理體系，加強 能力建設，履行質控職能。特別是近幾年在國家級護理質控 中心引領下，融入全面質量管理理念，建立敏感指標管理機 制，形成系統(tǒng)化、科學化管理思維，逐步推動醫(yī)療機構護理 質量向規(guī)范化、同質化發(fā)展。 一、護理敏感質量指標管理意義 二、護理敏感質量指標管理重點環(huán)節(jié) 三、護理敏感質量指標引導質量改善 一、護理敏感質量指標管理意義 質量管理模式的轉變對科學管理提出更高要求 質量是習 慣出來的 20世紀90年代 質量是標 準保證出 來的 20世紀80年代 20世紀70年代 質量是檢 查出來的 美國醫(yī)療機構質量管理歷程 科學的質量管理應當是包括結構過程結果三個層

2、面 在內的全面質量管理，三者之間互相關聯(lián)，互相影響。護理 結構要素、過程要素、結果要素均可量化為護理質量敏感指 標，用于反映真正的護理質量。因此，核心指標管理是質量 與安全管理的有效抓手。 事前預防事中監(jiān)控事后改進 結果 結構過程 護理敏感質量指標進展 1998年美國護士協(xié)會（ANA）建立了國家護理質量指標數(shù)據(jù)庫（NDNQI）。 通過持續(xù)的大數(shù)據(jù)收集和分析，規(guī)范了護理質量評價和改善過程，并分享最佳護 理實踐方法，幫助醫(yī)療機構制定自身質量改進的目標，避免不良事件及并發(fā)癥的 美國早期護理質量評價前7個指標 發(fā)生。質量指標也在隨著整體醫(yī)療技術的發(fā)展而變化。 病人滿意率：病人對一般護理的滿意率； ND

3、NQI指標對疼痛管理的滿意率；對健康教育的滿 意率； 1. 每患者每24小時平均護理時數(shù) 2. 注冊護士教育/?？婆嘤?3.不同技術層級護士 (skill mix)提供的護理時數(shù) 4. 護士自愿離職率 醫(yī)院感染率； 結構 病人受傷發(fā)生率； 護士滿意率；5. 護士崗位空缺率 過程 6.小兒疼痛評估-干預-再評估循環(huán) 7.患者跌倒 護士針刺傷發(fā)生率； 各種護理人員的配備； 每一病人護理總時數(shù)。 8.患者跌倒傷害 9.患者壓瘡 結果 10.小兒外周靜脈滲出發(fā)生率 11.精神生理/性侵犯率 12.約束使用率 13.院內感染（導管相關性尿路感染、中心導管相 關性血流感染、呼吸機相關性肺炎） 14.注冊護

4、士滿意度 以敏感指標為驅動力的新型管理能夠形成以大數(shù)據(jù)分析 為支撐，以循證為依據(jù)、以數(shù)據(jù)為導向、以問題為決策的全過 程質量管理模式，是對傳統(tǒng)經(jīng)驗式管理方法的思維變革。 經(jīng)驗式管理科學化管理 質 量 “ 管 控 ”質 量 “ 改 善 ” 國家護理質量敏感指標 護理敏感質量指標實 用手冊 （2016版） 結構指標6個 床護比 過程指標1個結果指標6個 院內壓瘡發(fā)生 率 住院患者身 體約束率 護患比 插管患者非計劃性拔管 發(fā) 生率 每住院患者24小時 平均護理時數(shù) 住院患者跌倒發(fā)生率 導管相關尿路感染發(fā)生率 不同級別護士配置 護士自愿離職率 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評 中心導管相關血流感染 發(fā) 生率 呼吸機相

5、關性肺炎發(fā)生率 國家護理質量數(shù)據(jù)平臺2016年開通，建立了國 內首個護理質量數(shù)據(jù)庫。 8 2016年，基于國家 護理質量數(shù)據(jù)平臺數(shù)據(jù) 分析的中國護理質量 白皮書下發(fā)，從結構、 過程、結果層面提取重 點指標反映我國現(xiàn)有護 理水平和安全管理現(xiàn)狀。 天津市 2014年2015年2016年2017年 啟動護理質量 指標評價項目 建立敏感指標 監(jiān)測系統(tǒng) 近100%三級醫(yī) 院加入上報系統(tǒng) 上報系統(tǒng)與國家 質量數(shù)據(jù)平臺并 軌，保留部分 市 級指標 敏感指標對管理 的意義 指標 具 體 化 指引標尺 目標行動評估 二、護理敏感質量指標管理重點環(huán)節(jié) 護理敏感性質量指標，能夠客觀評價與患者安全和護理質量 最為相關

6、的護理實踐。從初期遴選、采集上報到分析反饋，各環(huán) 節(jié)呈遞進式關系，最終目的是為了收集客觀數(shù)據(jù)，進而為改善提 供決策支持，達到目標管理。 嚴格遴選準確采集多維分析持續(xù)反饋 引導改善 真實上報 真實性可靠性同質性準確性科學性 （一）科學遴選護理敏感質量指標 指標優(yōu)先監(jiān)測條件： 高危險性的活動； 多數(shù)人需要或發(fā)生率高的活動； 有問題傾向的活動； 高成本的活動等 專家共識、循證證據(jù)、臨床實際 （二）提高敏感指標管理全員參與意識 管理人員加強對臨床護士指標應用性培訓 臨床護士提高對指標管理的意義和作用認識 指標監(jiān)測不僅是數(shù)據(jù)簡單收集，而是對責任護士病情評估、觀察和分析綜 合能力考察。通過持續(xù)指標監(jiān)測和分

7、析，臨床護士質量改善意識明顯提升，必將 帶動臨床護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題思維能力拓展和延伸。 核心指標數(shù)據(jù)采集和上報并未給臨床增加額外負擔。 質量必須內化在個人層次上，使之安全文化理念滲透到 內心之中，使其從 “要 我做 ” 變?yōu)椤?我 要 做 ”。 （三）開發(fā)指標采集方法及途徑 信息抓取+ 手工填報 結構類指標如住院總日數(shù)等可從醫(yī)院HIS系統(tǒng)提?。?感染類指標分子可從醫(yī)院感染科記錄提?。?不良事件類指標分子按照不良事件管理制度實時上報； 導管日常評估、帶管日等需人工統(tǒng)計變量建議使用統(tǒng)一模板。 日 常 評 估 監(jiān) 測 匯 總 記 錄 （四）提高院內數(shù)據(jù)采集質量 數(shù)據(jù)是統(tǒng)計的基礎，修飾過

8、的數(shù)據(jù)會影響全省、全國的平 均水平。數(shù)據(jù)失真將直接影響決策的準確度。 建議：醫(yī)護協(xié)同提高感染指標診斷與監(jiān)測 我市2017年感染指標平均發(fā)生率： ICU呼吸機相關性肺炎：3.99例/每千日（國內： 8.449.3/每千日） 留置尿管相關泌尿系感染：0.72例/每千日（國外：3.1-7.4例/千導管日） 中心靜脈相關血流感染：0.20例/每千日（國外：3.7 10.8 /每千日） CRBSI發(fā)生率真的很低 ？ 醫(yī)生判斷血培養(yǎng)費用 檢驗準確率 護士質量標準執(zhí)行， 病情觀察 抗生素使用 提高醫(yī)院感染事件的上報率和準確性需要醫(yī)院感染、醫(yī)療、檢驗、 護理等專業(yè)共同面對、共同解決。 建議：參考國家質控中心經(jīng)

9、驗，開展重點指標時點橫斷面調查 壓瘡發(fā)生率 時間全國均值 0.026% 天津均值 0.0297% NDNQI 2016年 2017年0.0359% 0.0627% 1.24% 2017年7月橫斷面調查 0.1% 日常監(jiān)測結果與時點調查結果有較大差距，說明日常數(shù)據(jù)的采集還有 很大空間可以提升。此方法同樣可以用于院內壓瘡發(fā)生率、感染指標發(fā)生 率的調查與推測。 建議： 將數(shù)據(jù)采集與醫(yī)院的現(xiàn)有管理有機結合，完善護理信 息系統(tǒng)建設，最大化實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動獲取。 （五）建立護理敏感質量指標上報流程 國家質控中心 市級質控中心 數(shù)據(jù)收集方式、統(tǒng)計方法合理 規(guī)定上報時限、提取數(shù)據(jù)、校驗 慎獨嚴謹 護理部 護士長

10、發(fā)生者 每個管理數(shù)據(jù)的部門都要明確責 任人，對數(shù)據(jù)質量把關、層層審核 責任護士 發(fā)現(xiàn)者 （六）明確指標閾值，為質量管理確定清晰目標 護理指標閾值起到連接指標與質量的關鍵作用。關于閾 值的設定可參考： （1）權威部門/機構（美國NDNQI、國家/省市衛(wèi)計委、 質控中心）發(fā)布的數(shù)據(jù)； （2）高級別文獻使用的數(shù)據(jù)； （3）醫(yī)院內部數(shù)據(jù)。 數(shù)據(jù)長期積累 數(shù)值在控制線區(qū)間內說明指標趨于穩(wěn)定，應繼續(xù)進行日常監(jiān)控 超過控制線需要管理人員提起重視并進行分析：個體異常還是共性異常？ 個體改進還是整體改進 超過警戒線則應立即采取措施加以防范 控制線：均值1倍標準差（依實際情況適當調整） 預警線：均值2倍標準差 （

11、依實際情況適當調整） 負性指標重點關注上限，正性指標重點關注下限 （七）建立持續(xù)反饋機制，推動指標常態(tài)化管理 數(shù)據(jù)上報后有效的反饋機制，能夠使參與單位獲益并自覺參與到 持續(xù)質量改善。管理機構鼓勵上報真實數(shù)據(jù)，進而進行質量分析與改 善。 建立敏感質量指標反饋機制 基于持續(xù)、穩(wěn)定的大數(shù)據(jù)分析 2013年啟動護理不良事 件 上報系統(tǒng)：實報 定性資料 分析 I級警訊、II級不良后果事件24h內逐級上報 護理質量 數(shù)據(jù)季度 分析 III級未造成后果事件、IV級臨界錯誤事件鼓勵自愿報告 保密、非懲罰原則 護理質量 年度報告 2014年啟動市級護理質量敏感指標 定量資料 分析 上報系統(tǒng)（月報） 2017年與

12、國家質量數(shù)據(jù)平臺并 軌 （季報） 趨勢分析 指標 反饋 與分 析報 告 特征反饋 同行比較 關聯(lián)分析 趨勢分析： 便于醫(yī)院看清質量現(xiàn)狀及動態(tài)，持續(xù)關注數(shù)據(jù)走向； 質控中心定期發(fā)布均值、控制線、預警線，及時發(fā)現(xiàn)變異，適時提醒； 預警、提醒、分析、改進 特征分布： 高發(fā)時間、高發(fā)地點、高發(fā)人群特征反饋，利于管理人員關注重 點、提前預防。 時間 2017年非計劃性拔管發(fā)生三間分布特點：時間常見于工作日的夜班，地點常見于內科和 腦系科，人群常見于低年資護士，且與2016年特征一致，提示加強重點時段、重點人群管理。 關聯(lián)分析： 探究因果關系，分析質量問題的影響因素，提前規(guī)劃、 預防和改善。 每個護士多照

13、看1名患者： 患者發(fā)生非計劃性拔管的 可能性增加3； 每個護士多負責1張床位： 護士離職的可能性增加2%； 發(fā)生跌倒的可能性增加4； 2017年指標數(shù)據(jù)相關分析和多元回歸分 析 管理人員人力資源編制、調配參考 同行比較： 明確自身在行業(yè)的位置和水平，判斷可改善的空間。 市級三甲綜合醫(yī)院指標與全國比較 胃腸管非 計 劃性拔 管 中心導管 非 計劃性 拔管 氣管導管 非 計劃性 拔管 導尿管相 關 尿路感 染 中心導管 相 關血流 感染 約束率 跌倒率 尿管非計劃 （%） （） 性拔管（） 呼吸機相關 區(qū)域 性肺炎（） （）（）（）（）（） 全國 天津 北京 0.90 1.04 0.05 0.02

14、 0.19 0.06 0.750.170.290.520.295.86 3.820.160.050.001.090.25 1.35 1.72 0.70 0.07 0.03 0.07 0.07 0.00 0.43 0.40 0.03 2.35 0.13 0.00 0.57 0.40 0.00 0.40 0.15 0.24 0.92 0.18 0.13 0.25 1.06 5.27 7.57 上海 重慶 數(shù)據(jù)來源：國家護理質量數(shù)據(jù)平臺2017年數(shù)據(jù) 與全國三甲醫(yī)院均數(shù)相比，我市三甲綜合醫(yī)院約束率、導尿管相關感染發(fā)生率 高于全國水平。 市級三級醫(yī)院同類指標比較 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2

15、 0.1 0 0.55 0.32 0.25 0.170.17 0.13 0.16 0.12 0.15 0.05 0.12 0.09 0.11 0.08 0.09 0.07 0.05 7月8月9月10月11月12月 導尿管非計劃性拔管發(fā)生率（ ）中心導管非計劃性拔管發(fā) 生率 （ ） .氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率（ ） 氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率高于導尿管和中心靜脈導管 數(shù)據(jù)來源：2017年市級核心指標監(jiān)測系統(tǒng) 三、敏感指標引導質量改善 各類指標的監(jiān)測與評價都是為質量改進提供決策依據(jù)，撬動質量 改善，因此應以數(shù)據(jù)為線索，把握其背后的深層涵義。也就是通過結 果指標的變異反推過程、結構層面存在的問題，

16、進而啟動內部改善機 制進行系統(tǒng)性改進。 發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，深入分析，排除個體醫(yī)院異常，適時開展質量改善專案項目。 2014-2015年度2015年度2015-2016年度 歷年督導專項查檢發(fā)現(xiàn)靜脈治療標準落實 尚存差距，進而啟動預防CRBSI集束化護理 套 餐有效執(zhí)行率項目 2014年給藥錯誤發(fā)生率呈上升 趨勢，進而啟動 提高給藥查 對 SOP執(zhí)行率專案項目 2015指標監(jiān)測發(fā)現(xiàn)非計劃性性拔 管處于各項不良事件發(fā)生率最高，進而 啟動降低非計劃性拔管發(fā)生率項目 基線調研、集束化護理套餐制定、同質 化培訓、過程質量查檢、重點問題改善、效 果評價 落實非計劃性拔管集束化護理套 餐 管路固定標準操作規(guī)程

17、管路固定工作坊 通過持續(xù)監(jiān)管，SOP總體執(zhí) 行合格 率持續(xù)提高 在專案項目推動下，第三季 度、第四季度管路滑脫發(fā)生呈下降 和穩(wěn)定趨勢。 預防CRBSI集束化護理套餐有效執(zhí)行 率 由93.4%提高到96.9% SOP重點過程環(huán)節(jié)項目執(zhí)行不合格率 均有所下降 在過程質量分析與改善中，查檢表常常作為分析或檢查的工具，對照查 檢表進行現(xiàn)場操作的核查，找到臨床操作的薄弱環(huán)節(jié)，這樣既可以匯總重點問 題，也可以做數(shù)據(jù)比較，判斷改進的效果。 制定查檢表應基于完善的標準、規(guī)范、流程或集束化套餐 查檢人員應經(jīng)過統(tǒng)一培訓，依據(jù)相同的判定標準對執(zhí)行情況進行同質化的判 定 更加注重對過程質量問題的查找，進而找到高發(fā)的共

18、性問題加以改進 尿管相關尿路感染指標 市級三甲綜合醫(yī)院指標與全國比 較 胃腸管非 計 劃性拔 管 中心導管 非 計劃性 拔管 氣管導管 非 計劃性 拔管 導尿管相 關 尿路感 染 中心導管 相 關血流 感染 約束率 跌倒率 尿管非計劃 （%） （） 性拔管（） 呼吸機相關 區(qū)域 性肺炎（） （）（）（）（）（） 全國 天津 北京 0.90 1.04 0.05 0.02 0.19 0.06 0.750.170.290.520.295.86 3.820.160.050.001.090.25 1.35 1.72 0.70 0.07 0.03 0.07 0.07 0.00 0.43 0.40 0.03

19、 2.35 0.13 0.00 0.57 0.40 0.00 0.40 0.15 0.24 0.92 0.18 0.13 0.25 1.06 5.27 7.57 上海 重慶 導尿管相關感染發(fā)生率高于全國水平，持續(xù)作為質量監(jiān)管的重點 基于降低導尿管相關感染發(fā)生率的過程質量查檢與分析 預防尿路感染SOP落實情況查檢比 較 留置時間：每日評估，醫(yī)護配合，盡早拔管 尿管固定：依據(jù)標準操作流程，加強院內培訓 硬件改善：專用清潔收集器配備 指標引導下的系統(tǒng)改進過程，即能促進質量提升，也有利于形成 更多證據(jù)指導臨床。正確分析結局指標，進行啟動過程質量的監(jiān)測分 析，形成更多結構面標準、共識應用于臨床，是全面質

20、量管理的體 現(xiàn)。 氣管插管非計劃性拔管指標 市級三級醫(yī)院同類指標比較 0.6 0.55 0.5 0.4 0.32 0.3 0.2 0.25 0.170.17 0.13 0.16 0.12 0.15 0.05 0.12 0.09 0.11 0.08 0.1 0 0.09 0.07 0.05 7月8月9月10月11月12月 導尿管非計劃性拔管發(fā)生率（）中心導管非計劃性拔管發(fā)生率（）.氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率（） 鑒于氣管插管非計劃性拔管的相對高發(fā)，2018年啟動降低氣管插管非計劃性拔管專 案項目。 基于氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率的質量改善與共識形成 以循證為基礎 修訂套餐 基線調查原因分析尋找證

21、據(jù) 以我市2017年7- 12月氣管插管 發(fā)生率為基線，明確高發(fā)醫(yī)院； 以現(xiàn)有非計劃性拔管套餐為基礎 制作查檢表，并對10所醫(yī)院進行 不低于樣本量的現(xiàn)場查檢。 系統(tǒng)檢索近3年國 內外各相關指南網(wǎng)站 和數(shù)據(jù)庫中關于氣管 導管非計劃性拔管的 相關指南和系統(tǒng)評價 結合查檢結果，找 出主要問題及原因， 明確執(zhí)行問題以及原 有套餐存在問題。 評價并總結證據(jù)，對套餐 內容進行證據(jù)補充及修訂； 細化操作規(guī)范 新版套餐應 用 培訓 專家論證 效果驗證 標準化推廣 結合新版套餐制定查檢 表對10所醫(yī)院進行與改 善前相同例數(shù)的現(xiàn)場查 檢并進行改善前后效果 對比和評價 全市范圍內推行專案制定的 新版流程規(guī)范及改善策略， 統(tǒng)計同期天津地