脛腓骨開放性骨折的治療原則

1、脛腓骨開放性骨折的治療原則 歷史回顧 開放性骨折治療的四個歷史階段 第一階段 20世紀(jì)初 挽救生命 第二階段 世界大戰(zhàn)期間 保存肢體 第三階段 60年代中期 預(yù)防感染 第四階段 60年代至現(xiàn)在 保留受傷肢體的完整功能 提綱 l初始的評估和處理 l損傷程度的評估 l合理使用抗生素 l清創(chuàng) l骨折固定 l傷口閉合 初始的評估和處理 評估前對潛在的、威脅生命的損傷治療 l氣道 呼吸 循環(huán) l止血 （盡量避免止血帶） 穩(wěn)定后對損傷全面評估和處理 l神經(jīng)、血管功能(反復(fù) 多次 每次干預(yù)后) l臨時固定 l去除污物（無菌操作） 初始的評估和處理 l 記錄傷口范圍及程度（繪圖 拍照） l 無菌輔料覆蓋包扎（

2、預(yù)防院內(nèi)感染） l 抗生素 l 預(yù)防破傷風(fēng)（所有開放性骨折） l 積極處理筋膜間隙綜合癥（全程） l 拍攝X線片（跨兩個關(guān)節(jié)） 早期正確的評估及處理對預(yù)后至關(guān)重要 筋膜間隙綜合征 定義 骨、骨間膜、肌間隔及深筋膜形成的骨筋膜室壓力增高而導(dǎo)致肌肉、神 經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。 特點(diǎn) 1.確診困難 2.后果嚴(yán)重 筋膜間隙綜合征-診斷 經(jīng)典的“5P”征 不可靠 疼痛 蒼白 麻木 無脈 感覺異常 l5P征出現(xiàn)時缺血已經(jīng)發(fā)生，不能用于早期判斷 l出現(xiàn)癥狀時未必發(fā)生筋膜間隙綜合征 -筋膜間隙綜合征很少導(dǎo)致無脈，無脈提示血管損傷 筋膜間隙綜合征-診斷 l疼痛 重要癥狀 早期出現(xiàn) 劇烈（杜冷丁無

3、法止痛） l感覺異常 l高張力腫脹 張力性水泡 l皮溫減低 足背動脈脈搏動減弱 筋膜間隙綜合征-診斷 間室壓力測定（ICP）- 最常用的輔助檢查 l最初， ICP 30mmHg時行筋膜切開 l舒張壓- ICP 30 mmHg時切開 McQueen:絕對組織壓不是筋膜切開的可靠指征，但是梯度壓小 于30mmHg 是筋膜間室綜合征的指標(biāo) lICP測量主要包括經(jīng)典的Whiteside法及電子測壓法 Whiteside法：操作繁瑣，使用不便 電子測壓法：價格昂貴，不易普及 McQueen MM,et al. JBJS(Br),1996,78:99-104. Rockwood and Greenes f

4、ractures in adults. 6th ed. 筋膜間隙綜合征-診斷 lICP并不能作為筋膜切開的“金標(biāo)準(zhǔn)” Janzing：ICP結(jié)果并不能準(zhǔn)確的指導(dǎo)治療，單純依靠 ICP結(jié)果來決定是否行筋膜切開將造成過度醫(yī)療 l當(dāng)臨床癥狀明顯時，可不必常規(guī)行ICP檢查 l癥狀不明顯但懷疑可能發(fā)生時，ICP作為重要參考指標(biāo) l對于意識障礙或不能配合查體的患者應(yīng)行ICP檢查 l持續(xù)ICP監(jiān)測與提高警惕相比，并不能使患者獲益更多 我們的經(jīng)驗(yàn)：警惕及早期、正確切開是成功防治筋膜間隙綜合征的兩大要點(diǎn) Janzing HM, et al. Injury,2001,32:415-421. Rockwood an

5、d Greenes fractures in adults. 6th ed. 筋膜間隙綜合征-治療 保守治療 1.松開石膏及繃帶 2.消腫脫水藥物 3.抬高患肢 Rockwood and Greenes fractures in adults. 6th ed. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb. 筋膜切開減壓 - 最徹底有效的方法 l時機(jī)：8小時內(nèi) l切開指針應(yīng)放寬，采取激進(jìn)的態(tài)度 l一個筋膜間隙壓力增高也需要打開全部筋膜間隙 l充分減壓

6、 切口應(yīng)足夠長（膝-踝） 禁忌局部切開及皮下腱膜切斷 l推薦采用雙切口 已經(jīng)存在或懷疑脛前動脈損傷時可采用單切口 腓骨切除因損傷較大，一般不采用 前室前室 外側(cè)室外側(cè)室 深后室深后室 淺后室淺后室 筋膜間隙綜合征-治療 單切口 - 沿腓骨自腓骨頭向遠(yuǎn)側(cè)踝關(guān)節(jié)做直切口 筋膜間隙綜合征-治療 雙切口 內(nèi)側(cè)切口：脛骨內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)側(cè)1-2cm 減壓淺后室及深后室 外側(cè)切口：脛骨外側(cè)緣外側(cè)2cm 減壓前室及外側(cè)室 筋膜間隙綜合征 患者，男，左脛腓骨開放性骨折，于外院行清創(chuàng)、切開減壓、外固定，術(shù)后小腿 持續(xù)腫痛，術(shù)后10日來我院 筋膜間隙綜合征 術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腿廣泛壞死，最終截肢。 損傷程度的評估 Gustil

7、o RB, et al. J Trauma,1984,24:742-746 Brumback RJ, et al. JBJS(Am),1994,76:1162-6. 尚無全面評價開放性骨折損傷程度的分類方法 常用:Gustilo分型 可靠性（中到差） Brumback（JBJS）-60%一致性 準(zhǔn)確性 傷口大小不能準(zhǔn)確反映深層軟組織的損傷及污染程度 損傷程度的評估 AO Principles of fracture management.2th ed. 損傷形成機(jī)制的分類可作為Gustilo分型的補(bǔ)充 AO分型更全面 但相對繁瑣 損傷程度的評估 l 尚無全面評價損傷程度的分型 l 警惕潛在、隱

8、匿的損傷及脫套傷 l 評估應(yīng)貫穿治療全過程 l 通常在清創(chuàng)后才能獲得準(zhǔn)確評估 氣體氣體 提示開放性骨折提示開放性骨折 感染的判定 體溫（晨起體溫） 局部體征：紅腫 滲出 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 血沉 C反應(yīng)蛋白 體溫及局部體征提示感染 白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白三項(xiàng)均陽性高度提示感染 Weinlein J,et al.JBJS(Am),2010,92:2247-2260. 合理使用抗生素(預(yù)防/治療) 致病菌 l 大部分為院內(nèi)感染（早期無菌操作及傷口覆蓋至關(guān)重要） l 陰性桿菌及陽性球菌為主 l 耐甲氧西林的金葡菌有上升趨勢 Okike K,et al.JBJS(Am),2006,88:2739-2

9、748. Zalavras CG,et al.JBJS(Am),2007,89:884-895. 合理使用抗生素(預(yù)防/治療) Okike K,et al.JBJS(Am),2006,88:2739-2748. Zalavras CG,et al.JBJS(Am),2007,89:884-895. 細(xì)菌培養(yǎng) l 既往，術(shù)前及術(shù)后常規(guī) l 早期細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與致病菌無相關(guān)性 Valenziano認(rèn)為：清創(chuàng)前培養(yǎng)陰性者最終發(fā)生感染率為8，而培養(yǎng)陽 性者卻有7最終發(fā)生感染 術(shù)前及術(shù)后不需常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng) l 應(yīng)在明確發(fā)生感染后進(jìn)行 合理使用抗生素(預(yù)防/治療) 所有開放性骨折均應(yīng)使用抗生素 Gosseli

10、n的Cochrane系統(tǒng)評價認(rèn)為：使用抗生素可有效降低 開放性骨折的感染率。（且為A級證據(jù)） 盡早使用抗生素（3小時內(nèi)） 大量研究表明傷后超過3小時使用抗生素，感染率明顯增加 Gosselin RA,et al.Cochrane Database Syst Rev,Issue 1:CD003764. Hauser CJ,et al.Surg Infect(Larchmt).2006,7:379-405. 合理使用抗生素(預(yù)防/治療) 局部抗生素 l種類 鏈珠 帶抗生素涂層的髓內(nèi)釘 膠原海綿 含抗生素的骨替代材料 l優(yōu)勢 局部濃度 用量 副作用 l全身+局部 感染率 Ostermann的研究表明

11、：全身+局部與單獨(dú)全身相比，可將感染率從12%降至3.7%（） l局部僅可作為全身的補(bǔ)充 (不能替代) lCochrane系統(tǒng)評價:型骨折使用全身+局部明顯降低感染率 Ostermann PA,et al.JBJS(Br),1995,77(1):93-97. Gosselin RA,et al.Cochrane Database Syst Rev,2004,Issue 1:CD003764. 清創(chuàng)-時機(jī) 經(jīng)典的“6小時原則” l1898年由Friedrich提出（基于動物實(shí)驗(yàn)） l少量的臨床研究肯定 l更多的臨床研究提出質(zhì)疑 Schenker的系統(tǒng)評價納入16個研究，共3539例開放性骨折，并

12、對各型骨折進(jìn)行 了亞組分析，認(rèn)為6小時內(nèi)與6小時后清創(chuàng)，感染率無統(tǒng)計學(xué)差異。 Friedrich,et al. Arch Klin Chir,1898,57:288-310. Schenker ML,et al. JBJS(Am),2012,94:1057-1064. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb. 清創(chuàng)-時機(jī) Friedrich,et al. Arch Klin Chir,1898,57:288-310. Schenker ML,e

13、t al. JBJS(Am),2012,94:1057-1064. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb. 建議： l盡早清創(chuàng)是基本原則（24小時內(nèi)） l打破6小時束縛，更加關(guān)注全身狀況、充分的準(zhǔn) 備、讓有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生手術(shù) l以下情況應(yīng)盡早清創(chuàng) 傷口嚴(yán)重污染 筋膜間隙綜合癥 肢體缺血 多發(fā)創(chuàng)傷 清創(chuàng)-基本原則 l徹底清創(chuàng)是治療成功的前提 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成 l先外后里，由淺入深 清創(chuàng)順序：皮膚 皮下組織 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼 l合理

14、使用止血帶 盡量避免，需要止血或良好的手術(shù)視野時使用 l對清創(chuàng)效果存在質(zhì)疑時應(yīng)二期、三期清創(chuàng) 不應(yīng)盲目追求早期閉合傷口 l任何情況下都應(yīng)放置引流 Rockwood and Greenes fractures in adults. 6th ed. AO Principles of fracture management.2th ed. Campbells operative orthopaedics.11th ed. 清創(chuàng)-組織處理 徹底清除失活組織 皮膚 切除傷口邊緣1-2mm 肌腱 功能必須的肌腱盡可能保留 骨 徹底清除死骨 活力判斷：邊緣出血征 有軟組織附著且有出血的骨塊可保留 盡量保留骨

15、膜 以上組織不是感染的主要營養(yǎng)來源 Rockwood and Greenes fractures in adults. 6th ed. AO Principles of fracture management.2th ed. Campbells operative orthopaedics.11th ed. 清創(chuàng)-組織處理 肌肉 l壞死肌肉是細(xì)菌生長的主要營養(yǎng)來源 壞死肌肉厭氧菌感染 l清創(chuàng)原則“有疑問，清除掉” l注意探查肌肉的深部情況 警惕肌肉表面有活力而深部大量壞死以及肌肉脫套傷（解剖與機(jī)制） l活力的判斷，依照“4C”原則 張力(consistency) 顏色(color) 收縮性(c

16、ontractility) 出血狀態(tài)( capacity to bleed) 清創(chuàng)徹底的標(biāo)準(zhǔn)出血 Rockwood and Greenes fractures in adults. 6th ed. AO Principles of fracture management.2th ed. Campbells operative orthopaedics.11th ed. 清創(chuàng)-組織處理 清創(chuàng)-沖洗 l清創(chuàng)的重要環(huán)節(jié) 應(yīng)足量 型 3L 型 6L 型 9L l動力沖洗系統(tǒng) 低檔或中檔（14psi） 增加壓力可去除更多的碎屑和細(xì)菌，但壓力過高將對骨及軟組織 產(chǎn)生破壞作用，延遲骨折愈合并增加感染風(fēng)險 l

17、脈沖沖洗尚存在爭議 謹(jǐn)慎使用 l尚無足夠證據(jù)說明哪種添加劑最好 -生理鹽水 Anglen JO.J Am Acad Orthop Surg.2001,9:219-226. Bhandari M,et al.Int J Surg Investig.2000,2:179-182. Campbells operative orthopaedics.11th ed. 足量生理鹽水，低壓力，多次沖洗是促進(jìn)傷口愈合及預(yù)防 感染的最佳方式 骨折固定-終末臨時 Rockwood and Greenes fractures in adults. 6th ed. Bhandari MGH,et al.JBJS(B

18、r),2001,83:62-68. Clasper JC,et al.J Orthop Trauma,2005,19:140-144. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb. 終末固定 l、型（內(nèi)固定） 型（內(nèi)固定或外固定） l 良好軟組織覆蓋 （皮膚OR/AND肌肉） l 污染輕 l 軟組織覆蓋延遲 l 污染重 l 復(fù)雜骨折 （多節(jié)段 骨缺損明顯 關(guān)節(jié)周圍粉碎骨折） 內(nèi)固定 外固定架 骨折固定 Bhandari MGH,et al.J Or

19、thop Trauma,2005,19:140-144. Bhandari MGH,et al.JBJS(Br),2001,83:62-68. Clasper JC,et al.Injury,2001,32:337-381. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb. 臨時固定（外固定架） l牢固固定（不推薦牽引、石膏） l考慮二次手術(shù)需要（跨越固定） l外固定架 內(nèi)固定 （需注意可能增加感染風(fēng)險） 文獻(xiàn)報道外固定架更換內(nèi)固定后增加感染率（1.7

20、%-66.7%），尤其是髓內(nèi)釘 骨折固定 Bhandari MGH,et al.J Orthop Trauma,2005,19:140-144. Bhandari MGH,et al.JBJS(Br),2001,83:62-68. Clasper JC,et al.JInjury,2001,32:337-381. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb. 臨時固定（外固定架） 外固定架 內(nèi)固定 條件：無針道感染 良好的軟組織覆蓋 時機(jī)：文獻(xiàn)報道

21、：間隔5-14天相對安全，Nayagam推薦7天 注意：加強(qiáng)針道護(hù)理 Clasper認(rèn)為：釘?shù)乐車臐B液聚積是導(dǎo)致針道感染的重要因素 已存在針道感染：更換終末型外固定架 骨缺損的修復(fù) 骨移植及骨搬運(yùn) l骨移植時機(jī) 無皮瓣修復(fù)：傷后12周內(nèi) 傷口閉合后至少2周 行皮瓣修復(fù)：皮瓣穩(wěn)定（一般6周） l嚴(yán)重污染、感染、軟組織損傷重、大段骨缺損可考慮 骨搬運(yùn)+含抗生素骨粉填充 Govender S,et al.JBJB(Am),2002,84:2123-2134. Okike K,et al.JBJS(Am),2006,88:2739-2748. 傷口閉合-延遲/早期 延遲閉合 l早期處理戰(zhàn)傷過程中總結(jié)

22、出的原則 l清創(chuàng)后不閉合傷口，待傷口“干凈”后閉合 l有效預(yù)防厭氧菌及破傷風(fēng)感染 l部分文獻(xiàn)認(rèn)為早期閉合傷口增加感染率 Russell認(rèn)為早期閉合創(chuàng)面感染率較高（20.7%），延遲閉合感染率較低（3.1%） lSanders：多次、徹底清除壞死組織可有效降低感染率 l教科書（AO治療原則2版 成人骨折6版）仍傾向于延遲閉合 Crowley ,et al. Injury, 2007 38, 879889. Sanders, et al. JBJS.Am.1993;75:77889 Wood T, et al. J Trauma Acute Care Surg: 2012 ;72 ,4 ;1078

23、1085 Rockwood and Greenes fractures in adults. 6th ed. AO Principles of fracture management.2th ed. 傷口閉合 Crowley ,et al. Injury, 2007 38, 879889. Sanders, et al. JBJS.Am.1993;75:77889 Wood T, et al. J Trauma Acute Care Surg: 2012 ;72 ,4 ;10781085 Rockwood and Greenes fractures in adults. 6th ed. AO

24、Principles of fracture management.2th ed. 早期閉合 l近年來提倡的觀點(diǎn)（伴隨顯微外科技術(shù)及抗生素的發(fā)展） l有效預(yù)防院內(nèi)感染 大量研究表明：開放性骨折大部分為院內(nèi)感染 l縮短住院時間、減少住院時間及費(fèi)用 l近年來文獻(xiàn)多提倡早期閉合 Wood 2012 年的系統(tǒng)評價認(rèn)為：早期閉合傷口可降低感染率及并發(fā)癥 近年來的文獻(xiàn)報道更傾向于早期閉合傷口 傷口閉合 早期閉合的定義 lLevin：初次清創(chuàng)后立即閉合 lOsterman：傷后7天內(nèi)閉合 lHenley：傷后72小時內(nèi) l其他觀點(diǎn)：傷后24小時內(nèi)、傷后5天內(nèi)、傷口10天內(nèi)、等 早期與延遲為相對的概念，僅代表

25、了學(xué)者們傾向的方案 Levin LS, et al. Injury,38:896-899. Ostermann PA, et al. Orthopedics, 17:397-399. Henley MB, et al. J Orthop Trauma, 12:1-7. Gopal S, et al. JBJS(Br),82:959-966. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb. 閉合的最佳時機(jī) 英國開放性骨折指南：傷口閉合應(yīng)在傷后7天內(nèi)完成

26、 傷口閉合 Rockwood and Greenes fractures in adults. 6th ed. AO Principles of fracture management.2th ed. Henley MB, et al. J Orthop Trauma, 12:1-7. Gopal S, et al. JBJS(Br),82:959-966. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb. 閉合方式 l污染輕 清創(chuàng)及時徹底 無張力 l皮膚缺損 l清創(chuàng)延遲 水溝污泥污染及農(nóng)田傷 l軟組織損傷重 皮膚缺損明顯 清創(chuàng)后立即縫合 敞開觀察閉合（7天內(nèi)） 皮瓣修復(fù)（盡可能7天內(nèi)） 清創(chuàng)后立即植皮 傷口閉合 傷口閉合方案的建議： l基本原則：早期閉合傷口，將開放轉(zhuǎn)化為閉合 l存在質(zhì)疑時：“如有任何疑問，則敞開傷口” l結(jié)合傷口及全身情況，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院條件綜合考