pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰

1、懶懶 捐捐 簇簇 框框 喂喂 勉勉 嗣嗣 邦邦 耀耀 壕壕 送送 吉吉 炎炎 搪搪 隔隔 聚聚 娛娛 卞卞 納納 吱吱 朱朱 吸吸 盲盲 遏遏 疙疙 裙裙 君君 滲滲 憊憊 匝匝 嬰嬰 黍黍 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 思考題思考題 根據(jù)所學(xué)過的生理學(xué)知識(shí)，請(qǐng)闡述：根據(jù)所學(xué)過的生理學(xué)知識(shí)，請(qǐng)闡述： 1.該患者出現(xiàn)以下癥狀和體征：夜間陣發(fā)該患者

2、出現(xiàn)以下癥狀和體征：夜間陣發(fā) 性呼吸困難；端坐呼吸；呼吸淺快；口唇性呼吸困難；端坐呼吸；呼吸淺快；口唇 明顯紫紺；雙肺濕羅音（肺部炎癥有滲出明顯紫紺；雙肺濕羅音（肺部炎癥有滲出 或肺淤血時(shí)可以聽到）；或肺淤血時(shí)可以聽到）；X線觀察到自肺線觀察到自肺 門開始的蝶形云霧狀陰影（肺泡性肺水腫門開始的蝶形云霧狀陰影（肺泡性肺水腫 ），肺紋理增多（淤血或感染）的原因是），肺紋理增多（淤血或感染）的原因是 什么？什么？ 2.該患者出現(xiàn)以下癥狀和體征：頸靜脈怒該患者出現(xiàn)以下癥狀和體征：頸靜脈怒 張，雙下肢浮腫，肝大，腹水張，雙下肢浮腫，肝大，腹水(+)的原因的原因 是什么？是什么？ 3.該患者是如何從二尖瓣

3、病變發(fā)展為心衰該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰 的？的？ 4.病人的心率為什么會(huì)加快？有什么利弊病人的心率為什么會(huì)加快？有什么利弊 ？ 5.患者為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難患者為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難 ？端坐姿勢(shì)為什么能緩解呼吸困難？端坐姿勢(shì)為什么能緩解呼吸困難？ 6.該患者心尖部聽的收縮期吹風(fēng)樣及舒張?jiān)摶颊咝募獠柯牭氖湛s期吹風(fēng)樣及舒張 期隆隆樣雜音是如何產(chǎn)生的？期隆隆樣雜音是如何產(chǎn)生的？ 7.患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制有哪些患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制有哪些? 8.你認(rèn)為該患者可采用什么治療原則？你認(rèn)為該患者可采用什么治療原則？ 著著 物物 埂埂 淺淺 捍捍 纓纓 專專 號(hào)號(hào) 獄獄 壬壬 經(jīng)經(jīng) 癟癟

4、 瘓瘓 諄諄 輛輛 酵酵 蝗蝗 范范 酌酌 密密 聶聶 相相 懇懇 弦弦 善善 桔桔 勞勞 今今 爵爵 器器 凹凹 晰晰 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 患者，女患者，女3232歲，漢族，農(nóng)民，重慶人歲，漢族，農(nóng)民，重慶人 主訴：主訴：活動(dòng)后感心悸、氣短活動(dòng)后感心悸、氣短1 1年，加重年，加重3 3天天 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：幼時(shí)曾因幼時(shí)曾因“鳳濕性心

5、臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全鳳濕性心臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全”入院治療。入院治療。 1 1年前在上坡或登樓梯時(shí)感到頭暈、心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。最近癥狀年前在上坡或登樓梯時(shí)感到頭暈、心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。最近癥狀 進(jìn)一步惡化，進(jìn)一步惡化，2 2周來有時(shí)夜晚入睡后感到氣悶而驚醒，并坐起喘氣和咳嗽，周來有時(shí)夜晚入睡后感到氣悶而驚醒，并坐起喘氣和咳嗽， 3 3天前因感冒引起上述癥狀加重而入院。天前因感冒引起上述癥狀加重而入院。 體檢：體檢：體溫體溫37.537.5，心率，心率146146次次/ /分，血壓分，血壓14/10.9kPa(105/82mmHg)14/10.9kPa(105/82mmHg)，

6、 呼吸呼吸3636次次/ /分，神智清楚，慢性病容，端坐呼吸，口唇明顯紫紺，呼吸淺分，神智清楚，慢性病容，端坐呼吸，口唇明顯紫紺，呼吸淺 快，頸靜脈怒張，心尖抬舉性搏動(dòng)。雙肺濕羅音音，心尖部可聽到收縮期快，頸靜脈怒張，心尖抬舉性搏動(dòng)。雙肺濕羅音音，心尖部可聽到收縮期 吹風(fēng)樣及舒張期隆隆樣雜音。肝大于肋下吹風(fēng)樣及舒張期隆隆樣雜音。肝大于肋下5cm5cm，有壓痛。雙下肢浮腫，腹，有壓痛。雙下肢浮腫，腹 水水(+)(+)。胸部。胸部X X片可見自肺門開始的蝶形云霧狀陰影，肺紋理增多，雙側(cè)片可見自肺門開始的蝶形云霧狀陰影，肺紋理增多，雙側(cè) 膈下移。心臟呈球形，向左右擴(kuò)大。心電圖顯示左心室勞損。多普勒超

7、聲膈下移。心臟呈球形，向左右擴(kuò)大。心電圖顯示左心室勞損。多普勒超聲 心動(dòng)圖顯示有二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，舒張期及收縮期右室壁普遍肥厚及心動(dòng)圖顯示有二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，舒張期及收縮期右室壁普遍肥厚及 動(dòng)力增強(qiáng)，左右心腔擴(kuò)大。動(dòng)力增強(qiáng)，左右心腔擴(kuò)大。 診斷：診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；全心衰風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；全心衰 芋芋 緒緒 交交 既既 擋擋 緊緊 炭炭 軟軟 另另 蹬蹬 韓韓 忽忽 氮氮 撕撕 潘潘 幅幅 掉掉 弛弛 付付 氣氣 某某 幢幢 社社 搞搞 瑟瑟 腸腸 雍雍 乳乳 灑灑 隙隙 扦扦 逾逾 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二

8、尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 肺淤血肺淤血 肺水腫肺水腫 肺內(nèi)小動(dòng)肺內(nèi)小動(dòng) 脈收縮脈收縮 右心室代右心室代 償性擴(kuò)張、償性擴(kuò)張、 肥大肥大 失代償失代償 右心室肌右心室肌 原性勞損原性勞損 擴(kuò)張擴(kuò)張 右心室右心室 淤血淤血 肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓 右心室右心室 瓣膜環(huán)瓣膜環(huán) 擴(kuò)大擴(kuò)大 三尖瓣關(guān)三尖瓣關(guān) 閉不全閉不全 心縮期部心縮期部 分血液逆分血液逆 流入右房流入右房 右房負(fù)擔(dān)進(jìn)右房負(fù)擔(dān)進(jìn) 一步加重一步加重 右心衰

9、右心衰 叭叭 顴顴 勃勃 嘛嘛 趣趣 降降 兵兵 亡亡 已已 井井 五五 勘勘 啊啊 泣泣 去去 先先 庇庇 最最 擺擺 講講 勸勸 皇皇 榮榮 撂撂 淵淵 響響 彤彤 突突 鄙鄙 寶寶 莆莆 拐拐 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 3.該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展 為心衰的？為心衰的？ 二尖瓣二尖瓣 狹窄狹窄 心舒期左

10、心舒期左 心房血流心房血流 受阻受阻 左心房左心房 血量血量 左心房左心房 代償性代償性 擴(kuò)張擴(kuò)張 左心房左心房 負(fù)荷負(fù)荷 心肌代心肌代 謝謝 心肌纖心肌纖 維增粗維增粗 左心房左心房 代償性代償性 肥大肥大 維持相對(duì)正維持相對(duì)正 常的血循環(huán)常的血循環(huán) 左心房收左心房收 縮力縮力 后期：失后期：失 代償代償 左心房左心房 壓力壓力 左心房嚴(yán)左心房嚴(yán) 重淤血重淤血 肺靜脈肺靜脈 血回流血回流 受阻受阻 肺靜脈肺靜脈 壓力壓力 肺淤血肺淤血 肺水腫肺水腫 瓶瓶 市市 范范 我我 痕痕 諱諱 哉哉 缽缽 兩兩 雕雕 濃濃 眨眨 撓撓 贊贊 歸歸 潤潤 達(dá)達(dá) 銘銘 榮榮 雙雙 目目 炳炳 悔悔 似似

11、花花 棒棒 鳴鳴 形形 寇寇 宗宗 吉吉 恍恍 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 左心房血量左心房血量 較正常較正常 心縮期血心縮期血 液逆流入液逆流入 左心房左心房 二尖瓣關(guān)二尖瓣關(guān) 閉不全閉不全 左心房左心房 壓力壓力 左房代償性左房代償性 擴(kuò)張、肥大擴(kuò)張、肥大 左心室舒張左心室舒張 期大量血液期大量血液 涌入心室涌入心室 左心室血量左心室血量

12、 、壓力、壓力 左心室左心室 負(fù)荷負(fù)荷 左室代償性左室代償性 擴(kuò)張、肥大擴(kuò)張、肥大 失代償失代償 左心衰左心衰 棍棍 沸沸 振振 苑苑 凡凡 內(nèi)內(nèi) 聾聾 迫迫 譬譬 慘慘 湖湖 唆唆 秀秀 炎炎 坪坪 僧僧 珍珍 豐豐 礫礫 磨磨 氛氛 扔扔 拳拳 學(xué)學(xué) 臆臆 錳錳 楞楞 幾幾 菇菇 譚譚 翱翱 瑣瑣 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 二尖瓣二尖瓣

13、 狹窄狹窄 心舒期血心舒期血 流阻力流阻力 心縮期血心縮期血 液逆流入液逆流入 心房心房 二尖瓣關(guān)二尖瓣關(guān) 閉不全閉不全 左房壓左房壓 力力 肺靜脈、肺毛肺靜脈、肺毛 細(xì)血管血壓細(xì)血管血壓 肺淤血肺淤血 肺水腫肺水腫 二尖瓣關(guān)二尖瓣關(guān) 閉不全閉不全 等容收縮期等容收縮期 室內(nèi)壓升高室內(nèi)壓升高 幅度幅度 二尖瓣二尖瓣 狹窄狹窄 心舒末期心舒末期 容積容積 每搏量每搏量 左心室左心室 活動(dòng)代活動(dòng)代 償性償性 左心衰左心衰 久而久之久而久之 + 3.該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展 為心衰的？為心衰的？ 肺淤血肺淤血 肺水腫肺水腫 肺循環(huán)肺循環(huán) 阻力阻力 右心室后右心室后 負(fù)

14、荷負(fù)荷 右心室代右心室代 償性肥厚、償性肥厚、 擴(kuò)張擴(kuò)張 右心衰右心衰 失代償失代償 憂憂 沃沃 預(yù)預(yù) 啃啃 凝凝 仗仗 矯矯 絡(luò)絡(luò) 盤盤 圣圣 咒咒 詫詫 晨晨 耀耀 顏顏 紗紗 叼叼 旋旋 未未 榮榮 梆梆 瓷瓷 朋朋 凝凝 漓漓 吭吭 射射 莊莊 均均 米米 痘痘 戍戍 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 4.病人的心率為什么會(huì)加快？病人的心率

15、為什么會(huì)加快？ 有什么利弊？有什么利弊？ Q Q BPBP 壓力感受器壓力感受器 傳入沖動(dòng)傳入沖動(dòng) 抑制減壓抑制減壓 反射反射 HR HR 心臟活動(dòng)代心臟活動(dòng)代 償性增強(qiáng)償性增強(qiáng) 利：心率加快在一定范圍內(nèi)可以利：心率加快在一定范圍內(nèi)可以 提高心輸出量，對(duì)維持動(dòng)脈壓，提高心輸出量，對(duì)維持動(dòng)脈壓， 保證心、腦血管的灌流。保證心、腦血管的灌流。 弊：弊：HR，心肌耗氧量，心肌耗氧量 ，可進(jìn)一步加，可進(jìn)一步加 重病情；心率加快到一定限度（成人重病情；心率加快到一定限度（成人 180次次/分），由于舒張期縮短影響冠脈分），由于舒張期縮短影響冠脈 灌流，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌缺血和心室充灌流，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌缺

16、血和心室充 盈不足，使心輸出量下降。盈不足，使心輸出量下降。 句句 較較 葡葡 拙拙 靴靴 爆爆 擒擒 淮淮 恤恤 耍耍 定定 魄魄 逸逸 身身 亭亭 鈴鈴 侗侗 差差 牛牛 勵(lì)勵(lì) 笑笑 速速 筍筍 其其 屎屎 位位 禽禽 魏魏 恩恩 薩薩 冶冶 慶慶 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 5.患者為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣患者為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣 發(fā)性呼吸困難

17、？端坐姿勢(shì)為發(fā)性呼吸困難？端坐姿勢(shì)為 什么能緩解呼吸困難？什么能緩解呼吸困難？ 夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者夜間入睡后夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者夜間入睡后 因突感氣悶而憋醒，在端坐咳喘后緩解因突感氣悶而憋醒，在端坐咳喘后緩解 。 機(jī)制：機(jī)制： 病人平臥后，膈肌上移，胸腔容積減少病人平臥后，膈肌上移，胸腔容積減少 ，不利于肺通氣；，不利于肺通氣； 臥床后回心血量增臥床后回心血量增 加，加重肺淤血；加，加重肺淤血； 入睡后入睡后 ，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，使支氣管收縮，氣，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，使支氣管收縮，氣 道阻力增大；道阻力增大； 入睡后中樞神經(jīng)系統(tǒng)處入睡后中樞神經(jīng)系統(tǒng)處 于相對(duì)抑制狀態(tài)，反射的敏感性降低，

18、只于相對(duì)抑制狀態(tài)，反射的敏感性降低，只 有當(dāng)肺淤血使有當(dāng)肺淤血使Po2下降到一定程度時(shí)，才下降到一定程度時(shí)，才 刺激呼吸中樞，使通氣增強(qiáng)，病人也隨之刺激呼吸中樞，使通氣增強(qiáng)，病人也隨之 被驚醒，并感到氣促。被驚醒，并感到氣促。 端坐時(shí)部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到軀體端坐時(shí)部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到軀體 下部，使肺淤血減輕；下部，使肺淤血減輕； 膈肌位置下移，使胸腔容積增大，肺活膈肌位置下移，使胸腔容積增大，肺活 量增大。量增大。 染染 杖杖 鋪鋪 贖贖 媽媽 脯脯 葵葵 廷廷 饞饞 短短 函函 狄狄 離離 售售 老老 曹曹 賣賣 琢琢 援援 凍凍 渠渠 蓄蓄 賃賃 硬硬 汾汾 寅寅 礙礙 潘潘 啡啡 拌拌 膝膝 奎奎 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 p b l 教教 學(xué)學(xué) 風(fēng)風(fēng) 濕濕 性性 心心 臟臟 病病 二二 尖尖 瓣瓣 狹狹 窄窄 伴伴 關(guān)關(guān) 閉閉 不不 全全 ; 全全 心心 衰衰 7.患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制 有哪些有哪些? （1）體循環(huán)淤血，靜脈淤血