胸腔積液和胸膜炎(1)匯編

1、 胸腔積液和胸膜炎疾病概述 l胸膜為中胚層的漿膜，含有單層間皮細(xì)胞，被覆在胸內(nèi) 壁和肺表面的結(jié)締組織上。在胸膜的結(jié)締組織內(nèi)，含有 豐富的血管和淋巴管網(wǎng)。胸膜與胸內(nèi)臟器緊密相接，許 多胸部結(jié)構(gòu)，包括骨骼的病變，特別是肺部的炎癥、腫 瘤和創(chuàng)傷，皆可直接累及胸膜，引起各種病變。胸外臟 器的炎癥和腫瘤也可通過血行或淋巴道播散或轉(zhuǎn)移至胸 膜。全身性的結(jié)締組織病、過敏性疾病、白血病、淋巴 瘤等引起的胸膜反應(yīng)；充血性心力衰竭、肝硬化、腎病 綜合征和全身營養(yǎng)不良所致的低蛋白血癥，均可引起胸 腔積液。 胸腔積液和胸膜炎病因病理 l【胸腔積液的動力學(xué)】 胸腔內(nèi)的液體經(jīng)胸膜毛細(xì)血管的動脈端濾過，由于靜 水壓的不同，

2、約8090的液體從胸膜毛細(xì)血管的 靜脈端再吸收，其余部分的液體通過淋巴系統(tǒng)回到血 液系統(tǒng)。濾過與再吸收兩者之間經(jīng)常處于動態(tài)平衡。 Starling描述影響血管內(nèi)外水分運動的力量，說明液體 的運動為濾過和再吸收力量間不平衡的結(jié)果。液體的 凈轉(zhuǎn)運量與濾過系數(shù)成比例。其公式如下： 液體運動濾過系數(shù)K（平均毛細(xì)血管靜水壓-平均 毛細(xì)血管周靜水壓）-（血漿膠體滲透壓-毛細(xì)血管周膠 體滲透壓） 。 胸腔積液和胸膜炎病因病理 lAgostoni等應(yīng)用這一公式到壁層胸膜和臟層胸膜的毛 細(xì)血管液體運動中去。正常人血漿含蛋白7g，具有 膠體滲透壓約313kPa（32cmH2O）；微量胸液內(nèi) 平均蛋白濃度為177g

3、，若胸液蛋白具有與血漿蛋 白同等的相對濃度，則胸液的膠體滲透壓約為 056kPa（8cmH2O）。假定平均周身血管供應(yīng)壁層 胸膜的毛細(xì)血管靜水壓為294kPa（30cmH2O）， 靜息肺容量的胸內(nèi)壓約-049kPa（-5cmH2O），則 可計算出作用于毛細(xì)血管壓力的總和，在靜息肺容量 時產(chǎn)生的總流量。 胸腔積液和胸膜炎病因病理 l壁層胸膜毛細(xì)血管的液體運動（30-（-5）-（32- 58）=086kPa（88cmH2O），這有利于使液 體從毛細(xì)血管出來。臟層胸膜，假定平均毛細(xì)血管靜 水壓為107kPa（11cmH2O），則臟層胸膜毛細(xì)血 管的液體運動=（11-（-5）-（32-58）- 099

4、kPa（102cmH2O），有利于從胸膜腔將水再 吸收。雖其確切的原理尚不明了，但對了解各種原因 引起的胸腔積液的發(fā)生原理有所幫助。除這些壓力因 素外，液體的運動還受表面面積和淋巴引流的影響。 【分型說明分型說明】 l根據(jù)病因、胸液性質(zhì)和發(fā)展階段作出分類。 l按病因可分為感染性的， l按一般常見頻率如結(jié)核、化膿性細(xì)菌、真菌、寄生蟲等；腫瘤性 如支氣管癌胸膜轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、胸膜間皮瘤等；變態(tài)反應(yīng)性如系 統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；化學(xué)性如尿毒癥等；物理性 如創(chuàng)傷等。 l根據(jù)病理變化的發(fā)展，可分為纖維蛋白性、漿液纖維蛋白性、膿 性、纖維性等類。 l按積液性質(zhì)可分為血性、乳糜性、膽固醇性和膿性等滲

5、液。按滲 液發(fā)生機理可分為漏出性和滲出性胸腔積液。 l根據(jù)發(fā)展過程又可分急性和慢性胸膜炎。必須根據(jù)臨床情況，X 線檢查，胸液的肉眼、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)檢查作出診斷。 發(fā)病機制發(fā)病機制 l胸膜或全身疾病影響胸腔內(nèi)液體移動，如炎癥直接損壞 或因炎性產(chǎn)物如組胺的作用，都能使毛細(xì)血管壁通透性 增加，濾過系數(shù)增加。低蛋白血癥患者血漿的膠體滲透 壓明顯減低，使壁層胸膜毛細(xì)血管濾過增加，臟層胸膜 再吸收減少或停止。引起水腫的血漿蛋白臨界含量為 15g。少于1g就會發(fā)生水腫，并伴胸腔積液。充 血性心力衰竭或上腔靜脈受壓，患者的全身循環(huán)靜水壓 增加，可使壁層胸膜毛細(xì)血管的液體大量濾出，尤當(dāng)肺 靜脈高壓減少臟層

6、胸膜的毛細(xì)血管再吸收時。全身靜脈 高壓而肺靜脈壓正常時，有利于臟層胸膜毛細(xì)血管對液 體的再吸收，因而不致引起胸腔積液。 發(fā)病機制發(fā)病機制 l因胸液中的液體和蛋白通過淋巴系統(tǒng)回到循環(huán)系統(tǒng)， 所以淋巴系統(tǒng)的疾病常產(chǎn)生胸腔積液，伴高蛋白含量。 淋巴回到循環(huán)的靜脈側(cè)，所以全身靜脈高壓，可阻止 胸液的淋巴引流。胸部淋巴管與腹腔淋巴引流相通， 且在膈肌上下的漿膜下層都有廣泛的交通。肝硬化和 Meigs綜合征患者胸液通過膈肌的轉(zhuǎn)運，可使壁層胸膜 淋巴系統(tǒng)的淋巴壓力增加。下列病理情況可使胸腔積 液增加：水鹽潴留（如充血性心力衰竭、腎病綜合 征）或低蛋白血癥。肺毛細(xì)血管壓增高（如急性左 心衰竭、肺靜脈栓塞等）。

7、胸膜毛細(xì)血管壁通透性 增高（如肺炎）。胸膜腔淋巴引流阻塞（壁層胸膜 炎癥或增厚；腫瘤侵蝕淋巴管）。 胸腔積液和胸膜炎臨床表現(xiàn) l （一），胸膜局部 滲出少量纖維蛋白而無胸腔積液。往往由于肺部炎癥包 括結(jié)核蔓延至胸膜所致，或見于矽肺、石棉肺的晚期。 常發(fā)生在肺部炎癥的鄰近部分，次為胸下部的胸膜。多 數(shù)無癥狀，常自然痊愈，形成局部胸膜粘連。少數(shù)病人 急性發(fā)病，局限性針刺樣胸痛?；继幝牭叫啬つΣ烈?。 病變局限于肺炎部位者，X線檢查無明顯改變；病變位 于胸下部者，X線可見肋膈角變鈍，膈肌運動減弱。治 療針對病因及對癥處理。 滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎 l（二）漿液纖維蛋白性胸膜炎亦稱滲出性胸膜 炎。漿液

8、和纖維蛋白滲出增加，積聚于胸腔內(nèi)。 常見于結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎和胸膜轉(zhuǎn)移 癌的早期。有時見于風(fēng)濕病和結(jié)締組織疾病。胸 腔積液量多，久不吸收，大量纖維蛋白沉著，最 后纖維化，形成胸膜增厚。 滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎 l一般起病急劇，但亦可緩發(fā)。初起胸液不多，故胸痛明 顯，待胸液增多，壁層與臟層胸膜分開，胸痛消失。大 量積液時壓迫肺臟可出現(xiàn)氣急。積液越多，發(fā)生越快， 癥狀亦越劇。胸部X線檢查，少量積液僅見肋膈角變鈍； 中量積液見下胸部由腋部向內(nèi)、向下呈弧形濃密陰影， 膈肌陰影被遮掩；大量積液患側(cè)呈均勻濃密陰影，氣管 和心影推向?qū)?cè)。胸液若局限于某一部位，可形成包裹 性、葉間或肺底積液。胸腔穿

9、刺抽液檢查可確診。治療 針對病因及胸腔穿刺抽液，后者可緩解肺、心血管的壓 迫癥狀及減輕胸膜增厚。 膿胸膿胸 l（三）化膿性胸膜炎簡稱膿胸。系胸腔內(nèi)有膿性 滲液，多從鄰近器官如肺、食管或腹部的感染蔓 延而來。原發(fā)病變可能為肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、 肺放線菌病、膈下膿腫、食管穿孔等。臨床上急 性起病者，有明顯毒性癥狀，如惡寒、高熱持續(xù) 不退、多汗、胸痛、咳嗽和膿痰。胸腔積膿多時， 可有胸悶和氣急。血白細(xì)胞計數(shù)增高。 膿胸膿胸 l慢性膿胸多不發(fā)熱，但貧血及消瘦較明顯。常伴 有杵狀指、趾。X線表現(xiàn)與一般胸腔積液及胸膜 增厚相仿；由于肋骨長期受膿液刺激，骨膜可增 厚。慢性膿胸，可見肋間隙狹窄、胸壁收縮。胸

10、 腔穿刺膿液檢查，白細(xì)胞總數(shù)超過10，000 mm3，中性粒細(xì)胞占90以上。膿液涂片及培 養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 膿胸膿胸 l治療原則為控制胸膜感染和消除膿腔。急性者作病因治 療。除全身應(yīng)用抗生素外，反復(fù)胸腔穿刺抽膿，沖洗引 流。治療后胸液吸收，肺臟張開，臟層與壁層胸膜粘連 愈合。若治療效果不著，則須作肋間引流。慢性膿胸， 非但化膿性炎癥長期存在，并有廣泛胸膜增厚，顯著纖 維化和膿性肉芽組織，肺臟被包裹不能張開，嚴(yán)重影響 呼吸功能，常須作胸膜剝脫術(shù)，切除厚壁膿腔。若肺不 能復(fù)張，則須加胸廓改形術(shù)以消滅殘腔。如病側(cè)肺部病 灶有手術(shù)切除指征，應(yīng)在切除膿腔的同時，作肺葉或全 肺切除（胸膜-肺切除），再加胸

11、廓改形術(shù)。 結(jié)核性胸膜炎 l是機體處于高敏狀態(tài)，對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物在 胸膜出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，是原發(fā)或繼發(fā)結(jié)核累及胸 膜的結(jié)果，因機體反應(yīng)性不同，臨床可出現(xiàn)干性 和滲出性胸膜炎兩種狀況。 結(jié)核性胸膜炎 l病史、癥狀： 起病似感冒，伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛，積液較多時 有呼吸困難及氣短，有的有盜汗、乏力、食欲減 退等癥狀。 結(jié)核性胸膜炎 l體檢發(fā)現(xiàn)： 干性胸膜炎患側(cè)呼吸運動受限，局部有壓痛，可觸及胸 膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液 較多時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫 減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，液平面以下扣診濁音， 呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音， 偶有

12、小水泡音。右側(cè)胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸 膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運動受限扣診濁音，呼 吸音減弱。 結(jié)核性胸膜炎 l輔助檢查：（一）X線胸片：干性胸膜炎患側(cè)僅肋膈角 變頓，滲出性胸膜炎中等量以上積液可見大片均勻致 密影，其上緣呈從外上向內(nèi)下的弧形，肋膈角消失， 膈影及心影不清。大量積液時縱膈向健側(cè)移位，肋間 隙變寬，膈肌下降。 l（二）超聲波檢查：可了解胸水?dāng)?shù)量，確定胸腔穿刺 部位，鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。 l（三）其他檢查：血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高， 血沉多增快。胸液檢查多為草黃色滲出液，少數(shù)可為 血性積液。 結(jié)核性胸膜炎 l鑒別診斷： 干性胸膜炎應(yīng)與肋間神經(jīng)痛、流行性肌痛相鑒

13、別。 滲出性胸膜炎要與風(fēng)濕性疾病和惡性腫瘤引起的 胸腔積液相鑒別。 結(jié)核性胸膜炎 l【治療措施】一原則是治療和預(yù)防后發(fā)的肺結(jié)核，消 除癥狀防止胸膜粘連，抗癆治療可按初染結(jié)核方案如 INH0.3/d、RFP0.45/d、EMB0.253次/d或PZA0.53次/d。 l二中等量以上胸腔積液每周抽胸液23次，每次 6001000ml但抽液速度不宜過快，防止復(fù)張性肺水腫 的發(fā)生。 l三中毒癥狀嚴(yán)重、胸水滲出過快者可加用強地松20 30mg/d,胸水減少癥狀減輕后每周減少2.55.0mg。 腫瘤性胸膜炎腫瘤性胸膜炎 l（五）腫瘤性胸膜炎為胸內(nèi)或胸外癌腫，直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所 引起。最常見為支氣管癌，

14、約占42；次為乳腺癌、淋巴瘤及其他 腫瘤。支氣管腺癌常引起同側(cè)胸腔積液；淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性胸腔積液 常為雙側(cè)性。胸膜間皮瘤為胸膜本身的惡性腫瘤，僅占05，常 伴血性胸液。 發(fā)病機理主要為：腫瘤毛細(xì)血管壁通透性增加。阻塞性肺炎并 發(fā)胸膜炎。癌腫壓迫或侵蝕淋巴管。癌腫直接侵犯胸膜。前兩 者的滲液與一般炎癥或結(jié)核性胸膜炎不易鑒別。惡性腫瘤侵犯胸膜 者，胸液大多呈血性，量多，抽液后增長迅速，難以控制。 腫瘤性胸膜炎腫瘤性胸膜炎 l患者僅感胸悶及進行性呼吸困難，多無發(fā)熱。胸 液紅細(xì)胞數(shù)常超過10萬mm3，離心沉淀涂片 可找到病理細(xì)胞。胸膜活檢有時可獲病理證實。 盡量抽出胸液后即行X線檢查，可發(fā)現(xiàn)胸部原發(fā) 病

15、變。治療包括抗癌化療以及中草藥治療，或抽 液后胸腔內(nèi)注入氟脲嘧啶或絲裂霉素等藥物進行 治療。 腫瘤性胸膜炎腫瘤性胸膜炎 l如胸腔積液量大于胸腔容積的50時，應(yīng)做局部硅膠 管胸腔插管閉式引流。待液體大部分排出后注入藥物， 如絲裂霉素1020mg、順氯氨鉑5080mg、阿霉素 30mg或5-氟脲嘧啶7501000mg，溶于生理鹽水 2040ml，注入胸腔內(nèi)，繼給地塞米松510mg，然 后夾管，2448小時后拔管。囑患者于胸腔注藥后2 小時內(nèi)臥床休息，每510分鐘變換體位一次，使藥物 能與胸膜和病灶廣泛充分接觸。一般每57天胸腔內(nèi) 注藥一次，57次為一療程，胸腔積液可望得到控制。 生物調(diào)節(jié)劑，短小棒

16、狀桿菌、鏈球菌722制劑（沙培林 OK-432），中藥欖香稀、白細(xì)胞介素-2、腫瘤浸潤性 淋巴細(xì)胞局部治療對控制惡性胸腔積液有較好的療效， 可提高癌細(xì)胞的非特異性作用。 真菌性胸膜炎真菌性胸膜炎 l（六）真菌性胸膜炎常見于放線菌病和白色念珠菌病。放線菌病常 累及同一部位的胸膜、肋骨、胸壁，為其特點。胸壁呈紅、腫、痛； 周圍組織變硬，有胸壁膿腫和竇道形成。肺部放線菌感染引起化膿 性病灶，破潰到胸膜時可引起胸膜炎或膿胸。放線菌引起者，痰、 膿液或組織切片中可查到硫磺顆粒，并可分離出致病菌。胸腔穿 刺抽液及大劑量青霉素肌內(nèi)注射或靜滴治療有效。肋骨、胸壁竇道 或膿胸，若久治不愈，應(yīng)作切開引流或手術(shù)治療

17、。肺白色念珠菌病 有時并發(fā)胸腔積液，多見于病程較長，病情較重的病人。胸液或胸 膜活檢發(fā)現(xiàn)真菌可確診。克霉唑、氟胞嘧啶、氟康唑或兩性霉素B 等治療有效。 結(jié)締組織病胸膜炎結(jié)締組織病胸膜炎 l（七）結(jié)締組織病胸膜炎結(jié)締組織病中并發(fā)胸 膜炎者，以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為最多，亦可見于系 統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。 類風(fēng)濕性胸膜炎類風(fēng)濕性胸膜炎 l1類風(fēng)濕性胸膜炎多見于男性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。臨床常有咳 嗽、胸痛、行動后氣急、關(guān)節(jié)疼痛和杵狀指；或無明顯癥狀，在常 規(guī)胸部X線檢查時被發(fā)現(xiàn)。胸液為滲出液，單側(cè)或雙側(cè)性，黃色或 黃綠色，或由于脂肪和膽固醇含量增高而呈乳狀。白細(xì)胞增多，以 淋巴細(xì)胞為主。蛋白含量

18、40g/L以上；乳酸脫氫酶較血清濃度明顯 增高；葡萄糖200g/L以下，即使靜脈注射葡萄糖亦不足以升高，得 與結(jié)核相鑒別。補體含量亦可減低。胸液和血清類風(fēng)濕因子平行增 高。胸液中找到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎細(xì)胞得以證實。這類細(xì)胞常為多形核 白細(xì)胞，胸漿內(nèi)含有0515m深黑色顆粒，釋放類風(fēng)濕因子。 胸膜與類風(fēng)濕性皮下小結(jié)活檢為非特異性炎癥和肉芽腫改變。少數(shù) 病人經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療可獲暫時好轉(zhuǎn)。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸膜炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸膜炎 l2系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸膜炎胸部表現(xiàn)可為間質(zhì)性 或支氣管肺炎和干性或滲出性胸膜炎。一般有多 形性皮損，呈廣泛對稱分布。面部出現(xiàn)蝶形紅斑。 常伴有不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、心臟及腎臟

19、病變 等。胸液常為單側(cè)，多為滲出液，有時亦可為血 性。蛋白含量30gL以上，補體水平常減低， 但葡萄糖濃度無明顯減低。血白細(xì)胞計數(shù)減少。 骨髓或血液中可找到狼瘡細(xì)胞，抗核因子陽性。 糖皮質(zhì)激素治療有一定的療效。 膽固醇胸膜炎膽固醇胸膜炎 l（八）膽固醇胸膜炎指胸液中含有大量游離的膽固醇結(jié) 晶。多見于右側(cè)。胸液外觀呈乳糜狀，故有假乳糜胸之 稱。病因尚未完全闡明，可能為體內(nèi)或局部脂肪代謝異 常所致。發(fā)病可能與結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤有關(guān)。 常伴有多年的慢性胸膜炎和胸膜增厚。臨床經(jīng)過緩慢， 癥狀輕微，有輕咳、疲倦、胸痛和氣促。多數(shù)患者無明 顯毒性癥狀。胸腔穿刺針頭通過顯著增厚的胸膜時，有 軟骨樣阻

20、力感。胸液稍混濁，呈黃白色，含有大量折光 的膽固醇結(jié)晶，在搖動試管時明顯可見。膽固醇結(jié)晶鏡 檢呈板狀或針形，含量約為155g/L。脂肪染色陰性， 乙醚振蕩亦無脂肪析出。若胸液不多，可用抗結(jié)核藥物 治療；若胸膜廣泛增厚，胸液經(jīng)久不吸收，影響肺的擴 張和肺功能，則應(yīng)作胸膜剝脫術(shù)。 乳糜胸乳糜胸 l（九）乳糜胸胸液中含淋巴乳糜的稱乳糜胸。因先天性異常、創(chuàng)傷 或手術(shù)損傷，轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤，淋巴結(jié)結(jié)核，絲蟲病性肉芽腫 阻塞、壓迫或損傷胸導(dǎo)管與乳糜池引起。胸導(dǎo)管在上升至下胸部右 方，受到損傷，引起右側(cè)胸腔積液；在橫越胸上部的左側(cè)受損傷時， 則引起左側(cè)胸腔積液。先天性胸導(dǎo)管系統(tǒng)異常、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤及 絲蟲

21、病等也可引起乳糜胸。有胸悶、氣急等臨床癥狀。胸腔穿刺抽 出胸液呈乳狀，比重為10121020，總蛋白在30g/L以上，白 細(xì)胞計數(shù)平均5000mm3，以淋巴細(xì)胞為主，含脂肪大于4g/L，主 要為甘油三酯。胸液加蘇丹酒精溶液便呈紅色；加乙醚振蕩和勻， 乳糜溶于醚層，胸液澄清。假乳糜胸液可具乳糜樣外觀，須與乳 糜胸鑒別。治療根據(jù)病因。放射治療可控制惡性腫瘤所致的乳糜胸。 外傷性乳糜胸經(jīng)多次胸腔穿刺抽液或肋間引流無效時，應(yīng)作手術(shù)在 裂孔下端結(jié)扎胸導(dǎo)管。 血胸血胸 l（十）血胸指有明顯的胸腔內(nèi)出血。全血胸液常由于外 傷，主動脈瘤破裂或自發(fā)性氣胸、含血管的胸膜粘連撕 裂，出血性胰腺炎等引起。嚴(yán)重者除胸悶

22、、氣促外，有 休克的癥狀。胸腔穿刺抽得全血可以確診。血胸應(yīng)與胸 膜的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、結(jié)核、柯薩奇B病毒感 染引起的血性胸腔積液相鑒別。后者含不等量的紅細(xì)胞， 但非全血。血液在胸膜腔內(nèi)由于心臟搏動的去纖維蛋白 作用，因此不凝固。胸腔導(dǎo)管引流血液，可估計出血速 度，促使肺復(fù)張控制出血。肋間動脈或乳內(nèi)動脈破裂引 起持續(xù)性出血，長期積留胸腔可發(fā)生纖維蛋白沉積，形 成纖維化或機化（纖維胸），導(dǎo)致限制性通氣功能障礙， 須作胸膜剝脫術(shù)去除胸膜纖維板。 胸腔積液和胸膜炎化驗檢查 l （一）胸部體檢胸腔積液的體征與積液的多少有 關(guān)。積液少或位于葉間可無明顯體征。積液較多 時患側(cè)胸廓飽滿，下部較為明顯，肋

23、間隙消失， 呼吸運動減弱。縱隔包括氣管、心臟可向健側(cè)移 位。語顫減弱。叩診呈實音，實音頂點位于后腋 線上，由此向內(nèi)、向下行形成弧線。聽診呼吸音 減低或消失。積液上方有時可聞及支氣管性呼吸 音。 胸腔積液和胸膜炎化驗檢查 l（二）X線檢查少量積液時肋膈角變鈍，仰臥透視觀察， 液體散開，肋膈角恢復(fù)銳利。中等量積液時肺野下部密 度增加，膈影被遮，陰影上緣由腋部向內(nèi)向下呈弧形。 大量積液時肺野大部呈均勻濃密陰影，縱隔被推向?qū)?cè)。 包裹性積液，局限于一處，形成大小不等的圓形、卵圓 形或半月形密度增高陰影，凸面向肺內(nèi)，與肺野有明顯 的分界，不隨體位改變而變動。側(cè)位X線檢查有助于積 液的定位。葉間積液，表現(xiàn)

24、為邊緣銳利的梭形或圓形陰 影，位置與葉間裂有關(guān)。肺底積液，在肺底和膈之間， 有時被誤認(rèn)為膈升高?；紓?cè)臥位攝片，積液散開，看到 膈影，可明確診斷。 胸腔積液和胸膜炎化驗檢查 l為了解有無肺、胸膜腫瘤或胸膜轉(zhuǎn)移時，可做CT協(xié)助診 斷。胸腔積液CT表現(xiàn)為肺外周與胸壁平行的弧形、新月 形或半月形影，密度均勻，呈液性密度。改變體位掃描， 可見有形態(tài)上的改變。少量胸腔積液主要在膈腳的后內(nèi) 側(cè)，膈腳向前外側(cè)移位，稱膈腳移位征，是胸腔積液的 特征性表現(xiàn)。包裹性積液在CT上呈胸壁的圓形或凸鏡狀 的高密度影，呈液性密度，藉此可與胸膜腫瘤鑒別。血 胸因密度高，CT值可達(dá)7080Hu，可確診。 胸腔積液和胸膜炎化驗檢

25、查 l（三）超聲檢查超聲波探測胸腔積液是較靈敏的。它能 診斷出100ml左右的少量胸腔積液。并可準(zhǔn)確定位和引 導(dǎo)胸腔穿刺抽液。少量積液或包裹性積液可提示穿刺的 部位、深度、范圍。胸液在B超儀上顯示為透聲良好的 液性暗區(qū)。若暗區(qū)透聲稍差，且有光斑、光束出現(xiàn)，提 示液體中有沉淀物，局部有纖維化或機化。暗區(qū)與胸壁 距離增寬，往往提示局部胸膜增厚。對鑒別胸膜增厚有 一定幫助。 胸腔積液和胸膜炎化驗檢查 l（四）胸液檢查通過胸腔穿刺抽液檢查，有助于確定胸腔積液 的性質(zhì)和病原，對診斷和治療具有重要的意義。1肉眼觀察 漏出液多為清澈透明液體，無色或淡黃色，靜置不凝固；而滲 出液因含大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、細(xì)菌或

26、乳糜等常呈混濁，深淺 不一的顏色。黃疸時呈深黃色。若有血液則可呈紅、暗紅或棕 褐色，可見于結(jié)核，惡性腫瘤，出血性疾病或穿刺時誤傷血管 等。綠膿桿菌感染時可呈綠色。一般化膿性細(xì)菌感染時呈黃膿 樣、不透明和粘性的胸液。膽固醇性胸液呈黃白色，含有大量 折光的膽固醇結(jié)晶。乳糜胸液呈乳白色，見于絲蟲病、淋巴性 腫瘤或結(jié)核等。滲出液因含纖維蛋白原及組織、細(xì)胞破壞釋放 的凝血活酶，故易凝固。胸液的比重漏出液低于1018，滲出 液高于1018。 胸腔積液和胸膜炎化驗檢查 l2顯微鏡檢查細(xì)胞計數(shù)在漏出液常100mm3，多為淋巴細(xì)胞 及間皮細(xì)胞；滲出液常500mm3。紅細(xì)胞計數(shù)50006000 mm3可使胸液呈紅

27、色，約相當(dāng)于血紅蛋白0015g/dl。肉眼見血性 胸液，紅細(xì)胞計數(shù)100，000mm3，常由于外傷、肺梗塞或惡 性腫瘤所致。大多數(shù)漏出液的白細(xì)胞計數(shù)1000mm3；結(jié)核性 和腫瘤性胸液，白細(xì)胞計數(shù)一般在5002500mm3之間；白細(xì)胞 計數(shù)10，000mm3，常為化膿性感染的特征。細(xì)胞分類，大量 中性粒細(xì)胞，見于急性化膿性炎癥或結(jié)核性胸膜炎的早期；大量淋 巴細(xì)胞，見于慢性炎癥或結(jié)核；嗜酸粒細(xì)胞增多，見于過敏性或寄 生蟲疾病。 胸腔積液和胸膜炎化驗檢查 l3細(xì)菌學(xué)檢查滲出性胸液沉淀，離心后作病原 體培養(yǎng)分離，可確定病因診斷。漏出液無細(xì)菌。 結(jié)核菌常在結(jié)核性胸膜炎抽取大量胸液離心培養(yǎng) 后可獲陽性率

28、約為25。 胸腔積液和胸膜炎化驗檢查 l4細(xì)胞學(xué)檢查胸液中找到惡性細(xì)胞，有助腫瘤的診斷。支氣管癌 或乳腺癌等的轉(zhuǎn)移性胸液中癌細(xì)胞陽性率約50；淋巴瘤胸液約15 。胸液中若找到大量間變細(xì)胞，應(yīng)高度警惕腫瘤的可能。未查到 病理細(xì)胞，而臨床疑似腫瘤的病例，胸液細(xì)胞染色體組型分析，出 現(xiàn)非整倍體、假二倍體或標(biāo)記染色體，常提示惡性胸液。胸液間皮 細(xì)胞1，常為結(jié)核性胸膜炎，若間皮細(xì)胞量多，常見于肺梗死 或結(jié)締組織病伴有胸腔積液。胸液中出現(xiàn)LE細(xì)胞，常見于系統(tǒng)性紅 斑狼瘡。胸液中出現(xiàn)大量漿細(xì)胞，見于多發(fā)性骨髓瘤。胸液中見到 吞噬免疫復(fù)合物的多形核白細(xì)胞，即所謂RA細(xì)胞，有助于類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎胸腔積液的診斷。 胸腔積液和胸膜炎化驗檢查 l5生物化學(xué)分析漏出液的粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）陰性反 應(yīng)；滲出液含多量漿膜粘蛋白，故呈陽性反應(yīng)。漏出液蛋白定量 30g/L，滲出液30g/L。胸水蛋白與血清蛋白比例：漏出液05， 滲出液05。葡萄糖定量：漏出液的葡萄糖含量與血糖含量大致 相仿，見于充血性心力衰竭、肺梗塞和全身性紅斑狼瘡等；滲出液 可因細(xì)菌等分解，糖定量顯著減低。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)