呼吸衰竭病例分析

1、呼吸衰竭病例分析 重醫(yī)附一院呼吸內(nèi)科 樊麗平 病例介紹-1 姓名：吳崇文姓名：吳崇文 年齡：年齡：7272歲歲 床號(hào)：床號(hào)：1 1床床 住院號(hào)：住院號(hào)：797146797146 職業(yè)：退休職業(yè)：退休 入院時(shí)間：入院時(shí)間：2012012 2年年9 9月月1212日日 主訴：主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰反復(fù)咳嗽、咳痰1313年，伴活動(dòng)后氣促、心累年，伴活動(dòng)后氣促、心累5 5年，復(fù)發(fā)年，復(fù)發(fā)10+10+天天 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1313年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，作胸片檢查提年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，作胸片檢查提 示示“雙肺空洞性肺結(jié)核雙肺空洞性肺結(jié)核”，予以，予以“異煙肼、利福平、吡嗪酰

2、胺、乙胺異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺 丁醇丁醇”抗結(jié)核治療后，咳嗽癥狀逐漸消失，但每當(dāng)受涼后會(huì)出現(xiàn)咳嗽、抗結(jié)核治療后，咳嗽癥狀逐漸消失，但每當(dāng)受涼后會(huì)出現(xiàn)咳嗽、 咳痰癥狀復(fù)發(fā)加重，經(jīng)自行服用抗炎藥（具體不詳）后可緩解，咳痰癥狀復(fù)發(fā)加重，經(jīng)自行服用抗炎藥（具體不詳）后可緩解，5 5年年 前患者在上坡、爬樓等活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促、心累，癥狀明顯，經(jīng)休息后前患者在上坡、爬樓等活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促、心累，癥狀明顯，經(jīng)休息后 可緩解?？删徑?。10+10+天前患者因受涼后又出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起天前患者因受涼后又出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起 重視。重視。1 1天前咳嗽癥狀加重、咳大量黃色膿痰，咳痰費(fèi)力，伴

3、發(fā)熱，天前咳嗽癥狀加重、咳大量黃色膿痰，咳痰費(fèi)力，伴發(fā)熱， 體溫最高達(dá)體溫最高達(dá)38.538.5，全身乏力，動(dòng)則氣促、心累癥狀明顯。無(wú)畏寒、，全身乏力，動(dòng)則氣促、心累癥狀明顯。無(wú)畏寒、 寒戰(zhàn)、無(wú)胸痛、無(wú)咳血或痰中帶血等癥狀，為求進(jìn)一步診療，于今日寒戰(zhàn)、無(wú)胸痛、無(wú)咳血或痰中帶血等癥狀，為求進(jìn)一步診療，于今日 來(lái)院進(jìn)一步治療。來(lái)院進(jìn)一步治療。 患者本次疾病加重以來(lái)，精神略差，食欲睡眠一般，大小便無(wú)異常，患者本次疾病加重以來(lái)，精神略差，食欲睡眠一般，大小便無(wú)異常， 體重?zé)o明顯減輕。體重?zé)o明顯減輕。 病例介紹 體格檢查體格檢查 T：38.5 P：120次分次分 R：30次分次分 BP：140 70mm

4、Hg 發(fā)育正常，消瘦，體重發(fā)育正常，消瘦，體重50kg，身高，身高175cm，端坐呼吸，端坐呼吸， 神清，雙瞳孔等大等圓，約神清，雙瞳孔等大等圓，約0.3cm，對(duì)光反射靈敏，頸靜脈，對(duì)光反射靈敏，頸靜脈 怒張、肝頸靜脈回流征（怒張、肝頸靜脈回流征（+），氣管右移，雙側(cè)胸廓呈桶狀，），氣管右移，雙側(cè)胸廓呈桶狀， 肋間隙增寬，呼吸急促，雙肺叩診呈過(guò)清音，左上肺叩診鼓肋間隙增寬，呼吸急促，雙肺叩診呈過(guò)清音，左上肺叩診鼓 音，吸氣時(shí)三凹征明顯，雙肺可聞及少量細(xì)濕啰音，雙下肢音，吸氣時(shí)三凹征明顯，雙肺可聞及少量細(xì)濕啰音，雙下肢 輕度水腫。輕度水腫。 輔助檢查輔助檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 29.610

5、9 L，N 93.8% HGB 173gL， PLT 393109 L 動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰簞?dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰篜H 7.39，PaCO2 38mmHg， PaO2 44 mmHg，HCO3 23.0mmolL，SPO2 79% 提問(wèn) 一、根據(jù)目前資料，對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，還需一、根據(jù)目前資料，對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，還需 要進(jìn)一步詢問(wèn)哪些情況，還需做哪些檢查？要進(jìn)一步詢問(wèn)哪些情況，還需做哪些檢查？ 二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù)。二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù)。 三、針對(duì)該病人主要的治療要點(diǎn)有哪些？三、針對(duì)該病人主要的治療要點(diǎn)有哪些？ 四、提出該患者目前主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施四、提出該

6、患者目前主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施 提問(wèn) 一、根據(jù)目前資料，對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，還需一、根據(jù)目前資料，對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，還需 要進(jìn)一步詢問(wèn)哪些情況，還需做哪些檢查？要進(jìn)一步詢問(wèn)哪些情況，還需做哪些檢查？ 一、護(hù)理評(píng)估： 還需評(píng)估的內(nèi)容有： 既往史：患者13年前患“雙肺空洞型肺結(jié)核”，經(jīng)正規(guī) 抗結(jié)核治療后痊愈，無(wú)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢 性病病史。無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血 史。預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)在重慶，無(wú)“疫水、疫區(qū)”接觸史及 異地長(zhǎng)期旅居史。吸煙史20+年，每天1包（20支），13 年前已戒，有30年飲酒史，每天100150ml，3年前已戒。 患者對(duì)疾病

7、的知識(shí)有一定的了解，對(duì)誘發(fā)因素不夠重視。 家庭關(guān)系和睦，子女及老伴對(duì)其病情十分關(guān)心。 婚育史：已婚，育2女，體健。 家族史：無(wú)特殊 還需完善的檢查有： 胸片檢查 心電圖檢查 肺功能檢查 肝腎功能檢查 痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn) 胸片顯示：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺透 亮度增加，左 側(cè)氣胸 心電圖檢查：肺型P波，右心室肥厚 肺功能檢查：FEV1/FVC% 51 肝功能檢查：白蛋白30gL，腎功能正常 痰培養(yǎng)及藥敏：肺炎鏈球菌，對(duì)青霉素、 頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、阿莫西林敏感 提問(wèn) 二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù)。二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù)。 1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作 期 （AECOPD） 診斷依

8、據(jù)有哪些？ 診斷依據(jù)： 老年男性，病程長(zhǎng)，13年反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀 有桶狀胸、肋間隙增寬，雙肺叩診過(guò)清音，呼吸音低， 可聞及少量細(xì)濕啰音體征 吸煙史20多年，每天20支 血常規(guī)WBC 29.6109 L，N 93.8% ，HGB 173g L 胸片顯示：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺透亮度增加 肺功能檢查：FEV1/FVC% 51% 2、型呼吸衰竭 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果（未吸氧）：PH 7.39， PaCO2 38mmHg，PaO2 44 mmHg， HCO3 23.0mmolL，SPO2 79% 3、慢性肺源性心臟病 診斷依據(jù)有哪些？ 診斷依據(jù)： 老年男性，病程長(zhǎng)，有慢性咳嗽、咳痰 史13 年，活動(dòng)后

9、氣促、心累癥狀5年病史。 有頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性， 有雙下 肢水腫的體征。 心電圖檢查：肺型P波，右心室肥厚。 4、左側(cè)氣胸 診斷依據(jù)有哪些？ 診斷依據(jù)： COPD病史 體格檢查：氣管向右側(cè)移位，左上肺 叩診 鼓音 胸片顯示：左側(cè)氣胸 提問(wèn) 三、針對(duì)該病人主要的治療要點(diǎn)有哪些？三、針對(duì)該病人主要的治療要點(diǎn)有哪些？ 1、保持呼吸道通暢 2、給氧，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。 3、積極控制感染 4、胸腔穿刺抽氣，必要時(shí)做胸腔閉式引流。 5、適當(dāng)使用利尿劑，注意電解質(zhì)情況。 6、營(yíng)養(yǎng)支持 提問(wèn) 四、提出該患者目前主要的護(hù)理診斷及護(hù)理四、提出該患者目前主要的護(hù)理診斷及護(hù)理 措施措施 1、氣體交換受

10、損：與通氣不足，肺泡 面積減少 有關(guān)。 主要護(hù)理措施： 病人絕對(duì)臥床休息，采取半臥位或坐位，避免 用力咳嗽、屏氣等增加腹壓的活動(dòng)。 吸氧：采取較高濃度的吸氧，保證SpO2在90% 以上，觀察氧療效果。 遵醫(yī)囑使用抗生素和支氣管舒張藥，觀察療效 和副作用。 病情觀察：觀察咳嗽咳痰，呼吸困難的程度， 用藥后有無(wú)改善。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?病情好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)呼吸肌功能鍛煉。 2、清理呼吸道無(wú)效：與痰液量多，粘稠， 咳痰無(wú)力有關(guān)。 主要護(hù)理措施： （1）保持病室安靜、整潔、舒適，溫度1820，濕度 50%60%。 （2）病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰液的顏 色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。 （3

11、）遵醫(yī)囑使用抗生素和祛痰藥，觀察療效和副作用。 （4）保持呼吸道通暢： （5）鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素飲食，避免進(jìn) 食含糖高的食物，避免產(chǎn)氣食物，如豆類，汽水等。 保持呼吸道通暢的措施： 指導(dǎo)病人適量飲水。 遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸人，可加入化痰藥。 指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。如晨起、 就寢前?？人詴r(shí)，病人取坐位，頭略前傾，雙肩 放松，曲膝，前臂墊枕，如有可能應(yīng)使雙足著地， 從而有利于胸腔的擴(kuò)展，增加咳痰的有效性?？?痰后恢復(fù)坐位，進(jìn)行放松性深呼吸。讓病人充分 休息并注意口腔護(hù)理。 護(hù)士或家屬協(xié)助給予胸部叩擊和體位引流。 必要時(shí)機(jī)械吸痰。 3、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。 （1）遵

12、醫(yī)囑采用適當(dāng)?shù)姆椒ń禍亍?（2）臥床休息，減少活動(dòng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開(kāi)窗 通風(fēng)2次，每次15-30min，并注意保暖。 （3）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半 流質(zhì)食物，鼓勵(lì)少量多餐，鼓勵(lì)病人適量飲水。 （4）保持清潔與舒適：加強(qiáng)口腔護(hù)理，在晨起、餐后、 睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，加強(qiáng)皮膚護(hù)理： 防止受涼，保持皮膚的清潔干燥。 （5）病情觀察：觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，并觀察 其熱型及臨床過(guò)程，伴隨癥狀、治療效果等。 4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗 有關(guān)。 主要護(hù)理措施： （1）保持環(huán)境清潔舒適，增加食欲。 （2）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化 的

13、 流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼓勵(lì)少量多餐。 （3）遵醫(yī)囑靜脈使用氨基酸，脂肪乳等靜脈營(yíng) 養(yǎng) 藥物。 （4）協(xié)助病人床上適當(dāng)翻身，促進(jìn)消化。 5、體液過(guò)多：與心排血量減少有關(guān)。 （1）觀察并準(zhǔn)確記錄患者24h出入液量。 （2）遵醫(yī)囑適當(dāng)使用利尿劑，觀察電解質(zhì)變 化。 （3）限制鈉鹽攝入，每天3g。 （4）輸液時(shí)控制輸液量和輸液速度，并觀察 病人 有無(wú)心衰的表現(xiàn)。 6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床，雙下 肢水腫有關(guān)。 （1）保持床單位整潔、平整、干燥。 （2）協(xié)助病人床上翻身，每2h一次。 （3）骨突部位采用3M透明敷貼保護(hù)。 （4）觀察有無(wú)受壓部位皮膚破損。 （5）增加營(yíng)養(yǎng)。 7、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相

14、關(guān)知識(shí) 討論具體措施 病例介紹-2 患者男性，72歲，反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息20年，加重伴意 識(shí)障礙3天。 患者于20年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰或白、黃色 粘痰并漸感喘憋，每年冬季好發(fā)，受涼或感冒后加重。每 年咳喘、咳痰加重約3個(gè)月。半個(gè)月前在受涼后上述癥狀 復(fù)發(fā)并加重，咳大量白粘痰，間有黃痰，雙下肢明顯水腫， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”抗感染治療約10天，療效不佳。 3天前開(kāi)始出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)，來(lái)我院急診。 既往自20歲開(kāi)始吸煙，已戒煙20年。否認(rèn)高血壓、冠心 病及糖尿病史。 查體：體溫37.4，脈搏120次/min，呼吸頻率30次/min， 血壓130/70mmHg。體型肥胖，神志恍惚，查體欠合

15、作， 球結(jié)膜水腫明顯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？?唇、甲床紫紺明顯，頸粗短，頸靜脈充盈，桶狀胸，肋間 隙增寬，雙肺呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)等，叩診過(guò)清音，雙 肺散在干濕性羅音。心（-).腹部膨隆，肝脾未捫及。雙下 肢及身體低垂部位度可凹性水腫，無(wú)杵狀指（趾）。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.1109 L， 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞0.79，血紅蛋白，血紅蛋白167g/L，血小，血小 板板89109 L.血?dú)夥治觯海ㄎ跹獨(dú)夥治觯海ㄎ?L/min） 時(shí)時(shí)PH 7.29，PaCO2 106mmHg， PaO2 44 mmHg。 LOGO 提問(wèn)提問(wèn) 一、根據(jù)目前資料，還需做哪些檢查？一、根據(jù)目前資料，還需做哪些檢查？ LOGO 還需完善的檢查有：還需完善的檢查有： v 胸片檢查胸片檢查 v 心電圖檢查心電圖檢查 v 肺功能檢查肺功能檢查 v 肝腎功能檢查肝腎功能檢查 v 痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn) v 中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià) LOGO 提問(wèn)提問(wèn) 二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù)。二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù)。 LOGO 病例報(bào)告病例報(bào)告-3 v王某，28歲，女，因孕28+周，咳嗽，低熱，無(wú) 力，氣促2月，呼吸困難加重1周入院?；颊叱始?性病容，