第四章 隊列研究

1、1 第四章第四章 隊列研究隊列研究 (Cohort Study) 2 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 一、基本概念：一、基本概念： 隊列（隊列（cohort ）：）：泛指共同暴露泛指共同暴露 于某因素或者具有某種共同特征于某因素或者具有某種共同特征 的一組人群。的一組人群。例如一組出生隊列例如一組出生隊列 有相同的有相同的出生年代出生年代，一組吸煙隊，一組吸煙隊 列有共同的列有共同的吸煙經(jīng)歷吸煙經(jīng)歷。 Roman legion 具有共同的經(jīng)歷具有共同的經(jīng)歷 隨訪一定的時間隨訪一定的時間 3 n大多數(shù)慢性病都是歷時多年的一個過程所形成。在此期間大多數(shù)慢性病都是歷時多年的一個過程所形成。在此期間 發(fā)生的

2、許多事件都可能起致病作用。發(fā)生的許多事件都可能起致病作用。 n 隊列研究通過對某一人群在某種病尚未明顯發(fā)生前，某隊列研究通過對某一人群在某種病尚未明顯發(fā)生前，某 個（或某些）可能起病因作用或保護作用的事件的后果進個（或某些）可能起病因作用或保護作用的事件的后果進 行隨訪監(jiān)測，進行行隨訪監(jiān)測，進行從從“因因”觀觀“果果”的流行病學研究。的流行病學研究。 4 根據(jù)特定條件的不同，流行病學中的隊列一般有兩種情根據(jù)特定條件的不同，流行病學中的隊列一般有兩種情 況：一是指特定時期內(nèi)出生的一組人群，叫況：一是指特定時期內(nèi)出生的一組人群，叫出生隊列出生隊列 （birth cohort）；另一種是泛指具有某種

3、共同暴露或特征）；另一種是泛指具有某種共同暴露或特征 的一組人群，一般即稱之為的一組人群，一般即稱之為隊列或暴露隊列隊列或暴露隊列，如某個時期，如某個時期 進入某化工廠工作的一組人群。進入某化工廠工作的一組人群。 5 根據(jù)人群進出隊列的時間不同，又可分為：根據(jù)人群進出隊列的時間不同，又可分為： 固定隊列固定隊列 人群都在某一段時間或一個短時期內(nèi)進入隊人群都在某一段時間或一個短時期內(nèi)進入隊 列，對人群進行隨訪到觀察期終止，列，對人群進行隨訪到觀察期終止，不再加入新成員不再加入新成員。 動態(tài)隊列動態(tài)隊列 在某一時期確定隊列后，原有的隊列成員可在某一時期確定隊列后，原有的隊列成員可 以以不斷退出不斷

4、退出，新的觀察對象可以，新的觀察對象可以隨時加入隨時加入。 6 固定隊列固定隊列 研究開始研究開始 研究結(jié)束研究結(jié)束 出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局 未出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局 7 動態(tài)隊列動態(tài)隊列 研究開始研究開始研究結(jié)束研究結(jié)束 出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局 失訪失訪 8 隊列研究的定義隊列研究的定義 隊列研究：隊列研究：選擇選擇暴露暴露于及于及非暴露非暴露于某因素的兩組人群，于某因素的兩組人群，隨訪隨訪 觀察一定時間，比較兩組人群某種疾病的觀察一定時間，比較兩組人群某種疾病的結(jié)局結(jié)局（發(fā)病率、（發(fā)病率、 死亡率）從而判斷該因素與發(fā)病或死亡有無關聯(lián)及關聯(lián)的死亡率）從而判斷該因素與發(fā)病或死亡有無關聯(lián)及關聯(lián)的 大小。大小。

5、暴露（暴露（exposure）：）：研究對象接觸某些因素，或具備某些特研究對象接觸某些因素，或具備某些特 征，或處于某種狀態(tài)，這些征，或處于某種狀態(tài)，這些因素因素、特征特征或或狀態(tài)狀態(tài)即稱之為暴即稱之為暴 露；如，吸煙、性別等。露；如，吸煙、性別等。 9 v根據(jù)研究對象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研根據(jù)研究對象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研 究對象分成暴露組（究對象分成暴露組（E）與非暴露組（）與非暴露組（） v隨訪一定時間，比較兩組之間所研究結(jié)局隨訪一定時間，比較兩組之間所研究結(jié)局(outcome)發(fā)發(fā) 生率的差異，以分析暴露因素與研究結(jié)局之間的關系生率的差異，以分析暴露因素與研

6、究結(jié)局之間的關系 二、基本原理二、基本原理 10 研究對象 非暴露組暴露組 發(fā)病 未發(fā)病 發(fā)病 未發(fā)病 ba a dc c 則至少兩組的發(fā)病率顯著不等 如果暴露與疾病存在病因關系 Time a b c d 未患未患 所研所研 究的究的 疾病疾病 11 隊列研究的特點：隊列研究的特點： （1）研究對象）研究對象按暴露與否分組按暴露與否分組； （2）從因果關系看，）從因果關系看，由因及果由因及果； （3）獲得）獲得發(fā)病率發(fā)病率指標；指標； （4）研究對象為）研究對象為非病人但可能患病者非病人但可能患病者； （5）可用于）可用于罕見暴露罕見暴露因素研究；因素研究； （6）觀察）觀察時間較長；時間較長

7、； 12 隊列研究的目的：隊列研究的目的： 1. 檢驗病因假設檢驗病因假設 由于隊列研究檢驗病因假設的能力較強，因此深入檢驗病因假由于隊列研究檢驗病因假設的能力較強，因此深入檢驗病因假 設是隊列研究的主要用途和目的。設是隊列研究的主要用途和目的。 一種暴露一種暴露 一個或多個結(jié)局一個或多個結(jié)局 2. 評價預防效果評價預防效果 有些暴露有預防某結(jié)局發(fā)生的效應，即出現(xiàn)預防效果。有些暴露有預防某結(jié)局發(fā)生的效應，即出現(xiàn)預防效果。 如大量的蔬菜攝入可預防腸癌的發(fā)生，戒煙可減少吸煙者肺癌發(fā)生的危險等如大量的蔬菜攝入可預防腸癌的發(fā)生，戒煙可減少吸煙者肺癌發(fā)生的危險等 3. 研究疾病自然史研究疾病自然史 暴露

8、之后疾病發(fā)生發(fā)展的過程，以及多種因素（自然或社會）的影響暴露之后疾病發(fā)生發(fā)展的過程，以及多種因素（自然或社會）的影響 13 三、研究類型三、研究類型 （一）前瞻性隊列研究：（一）前瞻性隊列研究：即時性隊列研究，即時性隊列研究，開始時確定開始時確定 對象、分組，經(jīng)隨訪得到結(jié)局。對象、分組，經(jīng)隨訪得到結(jié)局。 研究隊列的確定是現(xiàn)在研究隊列的確定是現(xiàn)在 根據(jù)研究對象現(xiàn)在暴露分組根據(jù)研究對象現(xiàn)在暴露分組 需要隨訪需要隨訪(follow-up) 結(jié)局在將來某時刻出現(xiàn)結(jié)局在將來某時刻出現(xiàn) 14 優(yōu)點優(yōu)點 直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信 時間順序增強病因推斷可信度時間順序增強

9、病因推斷可信度 缺點缺點 隨訪觀察時間長，花費大隨訪觀察時間長，花費大 影響可行性影響可行性 15 應用指征應用指征 1、有明確的研究目的和檢驗假設；、有明確的研究目的和檢驗假設； 2、所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般不低于、所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般不低于5； 3、要有把握獲得觀察人群的暴露資料；、要有把握獲得觀察人群的暴露資料； 4、要有把握確定發(fā)病或死亡等結(jié)局的簡便而可靠的手段；、要有把握確定發(fā)病或死亡等結(jié)局的簡便而可靠的手段； 5、要有把握獲得足夠數(shù)量的觀察人群，并且該人群能被長、要有把握獲得足夠數(shù)量的觀察人群，并且該人群能被長 期隨訪觀察而獲得完整可靠的資料；期隨訪觀察而獲得完整可

10、靠的資料； 6、要有足夠的人力、物力和財力、要有足夠的人力、物力和財力 16 （二）歷史性隊列研究：（二）歷史性隊列研究：也稱回顧性隊列研究，研究工作是也稱回顧性隊列研究，研究工作是 現(xiàn)在開始的，而研究對象是過去進入隊列的。現(xiàn)在開始的，而研究對象是過去進入隊列的。 其分組是根據(jù)研究開始時已掌握的有關研究對象在過去某個時點暴其分組是根據(jù)研究開始時已掌握的有關研究對象在過去某個時點暴 露情況的歷史材料作出的。露情況的歷史材料作出的。 不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)。不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)。 17 優(yōu)點優(yōu)點 短期內(nèi)完成資料的收集和分析短期內(nèi)完成資料的收集和分析 時間順序仍是由因到果時間順

11、序仍是由因到果 省時、省力、出結(jié)果快省時、省力、出結(jié)果快 缺點缺點 資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上 未必符合要求未必符合要求 需要足夠完整可靠的過去某段時間研究對需要足夠完整可靠的過去某段時間研究對 象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料 18 （三）雙向性隊列研究：（三）雙向性隊列研究：也稱歷史前瞻隊列研究，即歷史隊也稱歷史前瞻隊列研究，即歷史隊 列研究后繼續(xù)進行前瞻性隊列研究列研究后繼續(xù)進行前瞻性隊列研究 具有第一、二類優(yōu)點而克服其缺點具有第一、二類優(yōu)點而克服其缺點 研究隊列的確定是過去研究隊列的確定是過去 根據(jù)研究對

12、象過去某時刻的暴露情況分組根據(jù)研究對象過去某時刻的暴露情況分組 需要隨訪需要隨訪 適用于有短期效應和遠期效應的暴露因素的研究適用于有短期效應和遠期效應的暴露因素的研究 19 （歷史性歷史性） 研究開始研究開始 （前瞻性前瞻性） 暴露組暴露組 - 非暴露組非暴露組 （雙向性隊列研究雙向性隊列研究） 暴露組暴露組 非暴露組非暴露組 追溯收集歷追溯收集歷 史資料史資料 繼續(xù)追蹤收繼續(xù)追蹤收 集資料集資料 追蹤收追蹤收 集資料集資料 20 time ExposureStudy starts Disease occurrence Exposure Disease occurrence time Stud

13、y starts Exposure time Disease occurrence Study starts 歷史性隊列歷史性隊列 雙向性隊列雙向性隊列 前瞻性隊列前瞻性隊列 21 第二節(jié)第二節(jié) 隊列研究設計與實施隊列研究設計與實施 u確定研究目的確定研究目的 u確定研究因素確定研究因素 u確定研究結(jié)局確定研究結(jié)局 u確定樣本量確定樣本量 u確定研究現(xiàn)場和研究人確定研究現(xiàn)場和研究人 群群 u資料收集與隨訪資料收集與隨訪 22 確定研究目的確定研究目的 隊列研究的隊列研究的主要目的主要目的是進一步驗證是進一步驗證現(xiàn)況調(diào)現(xiàn)況調(diào) 查或病例對照研究查或病例對照研究中已發(fā)現(xiàn)的有特異影響、中已發(fā)現(xiàn)的有特異

14、影響、 且在統(tǒng)計學上有聯(lián)系的危險（或保護）因且在統(tǒng)計學上有聯(lián)系的危險（或保護）因 素。素。 因此，在設計階段，必須查閱有關文獻，因此，在設計階段，必須查閱有關文獻， 了解國內(nèi)外在該因素方面已做過哪些工作，了解國內(nèi)外在該因素方面已做過哪些工作， 包括其研究的方法及結(jié)論等。包括其研究的方法及結(jié)論等。 23 q明確研究因素的定義明確研究因素的定義 q一般應對暴露因素進行定量，除了暴露水平一般應對暴露因素進行定量，除了暴露水平 以外，還應考慮暴露時間、暴露方式以外，還應考慮暴露時間、暴露方式 q同時需收集其他暴露因素資料及背景資料，同時需收集其他暴露因素資料及背景資料， 包括各種可疑的混雜因素及研究對

15、象的人口包括各種可疑的混雜因素及研究對象的人口 學特征，以利于對研究結(jié)果作深入分析。學特征，以利于對研究結(jié)果作深入分析。 確定研究因素確定研究因素 24 v主要暴露因素主要暴露因素 在描述性研究和病例對照研究的基礎上確定在描述性研究和病例對照研究的基礎上確定 v可能影響結(jié)局暴露因素可能影響結(jié)局暴露因素 混雜因素混雜因素 人口學特征等人口學特征等 v暴露測量暴露測量 性質(zhì)性質(zhì) 定性定性(quality) 定量定量(quantity) 方法方法 訪談訪談 實驗室檢查實驗室檢查 查閱記錄查閱記錄 25 結(jié)局變量結(jié)局變量也叫結(jié)果變量，簡稱為結(jié)局。是指隨訪觀察中也叫結(jié)果變量，簡稱為結(jié)局。是指隨訪觀察中

16、將出現(xiàn)的將出現(xiàn)的預期結(jié)果事預期結(jié)果事 件件，也即研究者希望追蹤觀察的事，也即研究者希望追蹤觀察的事 件。結(jié)局就是隊列研究觀察的自然終點，它與觀察期的件。結(jié)局就是隊列研究觀察的自然終點，它與觀察期的 終止不是一個概念。終止不是一個概念。 研究者預期的結(jié)果事件；死亡、發(fā)病以及某些試驗指研究者預期的結(jié)果事件；死亡、發(fā)病以及某些試驗指 標的變化：血清學指標、分子標志物等標的變化：血清學指標、分子標志物等 n 研究結(jié)局的確定應全面、具體、客觀。研究結(jié)局的確定應全面、具體、客觀。 n 結(jié)局變量的測定，應給出明確統(tǒng)一的標準，并在研究結(jié)局變量的測定，應給出明確統(tǒng)一的標準，并在研究 的全過程中嚴格遵守。的全過程

17、中嚴格遵守。 確定研究結(jié)局確定研究結(jié)局 26 v一次研究可有多個結(jié)局一次研究可有多個結(jié)局 吸煙吸煙 慢性慢性 支氣支氣 管炎管炎 冠心冠心 病病 結(jié)局的測量結(jié)局的測量 采用國際或國內(nèi)通用的標準采用國際或國內(nèi)通用的標準 27 研究現(xiàn)場要求：研究現(xiàn)場要求： 人口相對穩(wěn)定，便于隨訪；人口相對穩(wěn)定，便于隨訪； 有足量研究對象；有足量研究對象； 領導重視；領導重視； 群眾配合；群眾配合； 交通方便；交通方便； 被研究的疾病發(fā)病率高。被研究的疾病發(fā)病率高。 確定研究現(xiàn)場和人群確定研究現(xiàn)場和人群 28 研究人群研究人群 即即隊列的選擇隊列的選擇：暴露組暴露組（暴露隊列暴露隊列）和）和非暴露組非暴露組（非暴露

18、隊列非暴露隊列） 1、暴露組（暴露人群）的選擇、暴露組（暴露人群）的選擇 n 高危險人群高危險人群 選擇對某一危險因素暴露嚴重的高危人群作為暴露組，常選擇對某一危險因素暴露嚴重的高危人群作為暴露組，常 用的有兩種對象：用的有兩種對象： 染料廠工人染料廠工人聯(lián)苯胺聯(lián)苯胺膀胱癌膀胱癌 石棉作業(yè)工人石棉作業(yè)工人石棉石棉肺癌肺癌 對某因素有高暴露率的人群對某因素有高暴露率的人群 放射線輻射與白血病之關系：受原子彈爆炸危害者；接受放射線放射線輻射與白血病之關系：受原子彈爆炸危害者；接受放射線 治療者治療者 n 一般人群一般人群 吸煙與肺癌；口服避孕藥與子宮內(nèi)膜癌；飲食與高血壓等。吸煙與肺癌；口服避孕藥與

19、子宮內(nèi)膜癌；飲食與高血壓等。 1948年美國把年美國把Framingham 30-60歲居民，作為心血管病前歲居民，作為心血管病前 瞻性研究基地。瞻性研究基地。 注意問題：因素與疾病均應常見；無或不需特殊暴露人群注意問題：因素與疾病均應常見；無或不需特殊暴露人群 n 有組織的團體有組織的團體 醫(yī)生、工會會員；參加保險者醫(yī)生、工會會員；參加保險者 29 2、對照人群（非暴露人群）的選擇、對照人群（非暴露人群）的選擇 可比性可比性 n 內(nèi)對照：內(nèi)對照：同一隊列無暴露或暴露水平低者同一隊列無暴露或暴露水平低者( (最理想的對照）最理想的對照） 如如Framingham心臟病研究心臟病研究 n 外對照

20、：外對照：在特殊暴露人群以外的特設對照在特殊暴露人群以外的特設對照 放射科醫(yī)師放射科醫(yī)師五官科醫(yī)師五官科醫(yī)師 n 一般人群對照：一般人群對照：優(yōu)點：以總?cè)丝诼蕿閷φ眨l(fā)病或死亡率易得且穩(wěn)定優(yōu)點：以總?cè)丝诼蕿閷φ?，發(fā)病或死亡率易得且穩(wěn)定 缺點：資料粗糙，項目不全，可能包括對照人群缺點：資料粗糙，項目不全，可能包括對照人群 注意：注意：時間和地區(qū)應同暴露人群（采用標化比）時間和地區(qū)應同暴露人群（采用標化比） n 多重對照：多重對照：多種對照多種對照 30 決定因素：決定因素： 1、非暴露人群所研究疾病的發(fā)病或死亡率（、非暴露人群所研究疾病的發(fā)病或死亡率（P0）；）； 2、暴露人群疾病的發(fā)病或死亡率

21、（、暴露人群疾病的發(fā)病或死亡率（P1），或率差），或率差d=P1-P0； 3、顯著性水平：第一類錯誤概率、顯著性水平：第一類錯誤概率 （ =0.05 or =0.01) ； 4、把握度（、把握度（1-）：）：為第二類錯誤概率，一般取為第二類錯誤概率，一般取0.10。 確定樣本含量確定樣本含量 31 2 01 2 pp uuPQ n a 可用下式計算出各組所需的樣本含量可用下式計算出各組所需的樣本含量 式中式中p1與與p0分別代表暴露組與對照組的預期發(fā)病率，分別代表暴露組與對照組的預期發(fā)病率， 為兩為兩 個發(fā)病率的平均值，個發(fā)病率的平均值，Q=1-P，u和和u為標準正態(tài)分布下的面為標準正態(tài)分布下

22、的面 積，可查表求得。積，可查表求得。 考慮失訪考慮失訪:10% P - 32 暴露資料（即暴露資料（即基線資料基線資料）+ +兩組人群特征資料兩組人群特征資料+ +結(jié)局資料。結(jié)局資料。 基線資料收集基線資料收集(baseline information)： 待研究的暴露因素和暴露情況的資料，疾病與健康狀況待研究的暴露因素和暴露情況的資料，疾病與健康狀況 的資料以及個人信息資料的資料以及個人信息資料 1）查閱各種常規(guī)記錄）查閱各種常規(guī)記錄 2）詢問調(diào)查）詢問調(diào)查 3）醫(yī)學檢查）醫(yī)學檢查 4）環(huán)境的測量）環(huán)境的測量 研究對象人群特征資料研究對象人群特征資料 結(jié)局資料結(jié)局資料(outcome da

23、ta)收集收集-隨訪隨訪follow-up 資料收集與隨訪資料收集與隨訪 33 注： 首先，暴露必須有明確定義；首先，暴露必須有明確定義； 其次，根據(jù)資料或特別檢查結(jié)果，評定隊列成員的暴露狀其次，根據(jù)資料或特別檢查結(jié)果，評定隊列成員的暴露狀 況，剔除其中已患或疑似已患所研究疾病的人和對之不易況，剔除其中已患或疑似已患所研究疾病的人和對之不易 感的人。原則是只能以受危者，即有可能患這種病但并未感的人。原則是只能以受危者，即有可能患這種病但并未 患這種病的人，作為觀察對象?；歼@種病的人，作為觀察對象。 除所研究的暴露之外，還要收集與患病危險度有關系的其除所研究的暴露之外，還要收集與患病危險度有關系

24、的其 他暴露的資料。他暴露的資料。 34 隨訪：隨訪：對暴露組和對照組采用同樣的方法同等地進行對暴露組和對照組采用同樣的方法同等地進行 據(jù)疾病的潛伏期（病因作用到臨床發(fā)現(xiàn)）和暴露與疾病的聯(lián)系強度作出據(jù)疾病的潛伏期（病因作用到臨床發(fā)現(xiàn)）和暴露與疾病的聯(lián)系強度作出 1）確定研究對象是否處于觀察之中）確定研究對象是否處于觀察之中(分母分母) 2）確定人群中事件結(jié)局）確定人群中事件結(jié)局(分子分子) 3）收集暴露因素的變化、混雜因素的資料）收集暴露因素的變化、混雜因素的資料 1）利用記錄或檔案）利用記錄或檔案 2）特殊方法：面談、電話、通信）特殊方法：面談、電話、通信 3）環(huán)境檢測）環(huán)境檢測 前者是觀察

25、對象出現(xiàn)了預期的結(jié)果；后者是整前者是觀察對象出現(xiàn)了預期的結(jié)果；后者是整 個研究可得出結(jié)論的時間個研究可得出結(jié)論的時間 據(jù)具體情況而定，慢性病間隔一般為據(jù)具體情況而定，慢性病間隔一般為1-2年年 培訓培訓 35 由于隨訪對象多、時間長，不可避免會有中途不知下由于隨訪對象多、時間長，不可避免會有中途不知下 落的成員，也可能有拒絕繼續(xù)受觀察的人，這就產(chǎn)生了落的成員，也可能有拒絕繼續(xù)受觀察的人，這就產(chǎn)生了失訪失訪。 如果暴露組與未暴露組的失訪率相似，失訪者與未失訪者的結(jié)局發(fā)如果暴露組與未暴露組的失訪率相似，失訪者與未失訪者的結(jié)局發(fā) 生率也相似，則失訪將不會產(chǎn)生偏倚。所以應盡可能取得失訪者結(jié)局生率也相似

26、，則失訪將不會產(chǎn)生偏倚。所以應盡可能取得失訪者結(jié)局 的信息，或從失訪者中抽取樣本調(diào)查其結(jié)局。的信息，或從失訪者中抽取樣本調(diào)查其結(jié)局。 比較現(xiàn)實可行的方法比較現(xiàn)實可行的方法是把失訪者與未失訪者的基線資料中的一些是把失訪者與未失訪者的基線資料中的一些 特征加以比較，如差別不大，則可假定結(jié)局發(fā)生率的差別可能也不大。特征加以比較，如差別不大，則可假定結(jié)局發(fā)生率的差別可能也不大。 否則，對選擇偏倚可能產(chǎn)生的影響應有充分估計。（最好低于否則，對選擇偏倚可能產(chǎn)生的影響應有充分估計。（最好低于10） 36 1、調(diào)查員的選擇、調(diào)查員的選擇 2、調(diào)查員的培訓、調(diào)查員的培訓 3、制定調(diào)查手冊、制定調(diào)查手冊 4、監(jiān)督

27、、監(jiān)督 重復調(diào)查；數(shù)值檢查或邏輯檢錯；定期觀察調(diào)查員重復調(diào)查；數(shù)值檢查或邏輯檢錯；定期觀察調(diào)查員 的工作；對不同調(diào)查員的數(shù)據(jù)進行分布比較；變量的工作；對不同調(diào)查員的數(shù)據(jù)進行分布比較；變量 的時間趨勢分析。的時間趨勢分析。 質(zhì)量控制質(zhì)量控制 37 Coronary Heart Disease (CHD) Risk And Framingham Heart Study -著名的著名的 Framingham 研究就是一項經(jīng)典的隊列研究，研究就是一項經(jīng)典的隊列研究， 始于始于1948年，從年，從Framingham鎮(zhèn)（近波士頓）鎮(zhèn)（近波士頓）10000名年名年 齡齡30-59歲居民中抽取歲居民中抽取5

28、209名男性和女性居民，其中名男性和女性居民，其中 5127名初檢時無冠心病，并隨訪多年，每名初檢時無冠心病，并隨訪多年，每2年年1次檢查以次檢查以 發(fā)現(xiàn)有否患冠心病，從該研究發(fā)現(xiàn)的高血壓、高膽固醇發(fā)現(xiàn)有否患冠心病，從該研究發(fā)現(xiàn)的高血壓、高膽固醇 血癥、吸煙、糖耐量減退及左心室肥厚是重要的危險因血癥、吸煙、糖耐量減退及左心室肥厚是重要的危險因 素。素。 38 第三節(jié)第三節(jié) 資料分析資料分析 一、隊列研究資料整理表一、隊列研究資料整理表 39 1、描述性分析：、描述性分析： 研究對象的一般特征研究對象的一般特征 均衡性檢驗均衡性檢驗 2、推斷性分析：、推斷性分析： 顯著性檢驗：比較兩組率有無顯著

29、性差異顯著性檢驗：比較兩組率有無顯著性差異 效應估計（聯(lián)系強度）效應估計（聯(lián)系強度） ：用率或暴露比估計：用率或暴露比估計 3、控制混雜因素：、控制混雜因素：匹配；分層；多因素分析匹配；分層；多因素分析 40 率的計算率的計算 41 D：觀察期間發(fā)病數(shù)：觀察期間發(fā)病數(shù) PT：觀察人時數(shù)（：觀察人時數(shù)（person time） PT=觀察人數(shù)觀察人數(shù)觀察時間觀察時間 觀察時間常用年（人年數(shù)，觀察時間常用年（人年數(shù)，person year） 1個月個月=0.0833年，年，1天天=0.00274年年 42 (1)以個人為單位計算暴露人年 43 (2)用近似法計算暴露人年 n用平均人數(shù)乘以觀察年數(shù)得

30、到總?cè)四陻?shù)，平均人 數(shù)一般取相鄰兩年的年初人口的平均數(shù)或年中人 口數(shù) 44 (3)用壽命表法計算人年 1 2 xxxxx LINDW 1xxxxx IINDW 45 標準化率比標準化率比 標化死亡（發(fā)病）比（標化死亡（發(fā)?。┍龋╯tandard mortality rate, SMR)：實際死亡（發(fā)?。┤藬?shù)與以全人口的死亡實際死亡（發(fā)?。┤藬?shù)與以全人口的死亡 （發(fā)?。┞蕿闃藴视嬎愠鲱A期死亡（發(fā)?。┤藬?shù)之（發(fā)病）率為標準計算出預期死亡（發(fā)?。┤藬?shù)之 比。比。 例：某人群觀察期內(nèi)冠心病死亡例：某人群觀察期內(nèi)冠心病死亡80人，已知用該地全人人，已知用該地全人 口冠心病死亡率為標準計算出的預期死亡人數(shù)

31、為口冠心病死亡率為標準計算出的預期死亡人數(shù)為71人，求：人，求： SMR=？ 即該人群死于冠心病的危險超過相應全人群的即該人群死于冠心病的危險超過相應全人群的0.13倍。倍。 13. 1 71 80 亡數(shù)（E）按全人口計全人口計算 （O）研究人群中觀究人群中 SMR 46 SMR=1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU=標準人群標準人群 lSMR1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU標準人標準人 群，是標群，是標 準人群的準人群的SMR倍倍 SMR1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU標準人群標準人群 47 SMR 研究人群中觀

32、察死亡數(shù) 標準人口（全人口）預期死亡數(shù) SPMR 實際死亡數(shù) 全人口中某病因死亡數(shù) 某人群實際全部死亡總數(shù) 全部死亡人數(shù) 研究人群研究人群標準死亡率標準死亡率 當不知道某種疾病的當不知道某種疾病的死亡率死亡率，只知道某病的，只知道某病的死因構(gòu)成死因構(gòu)成時時 例：某石棉廠工例：某石棉廠工30-40工人在工人在5年的隊列隨訪中共死亡年的隊列隨訪中共死亡25人，其中因肺癌人，其中因肺癌 死亡兩人，而當?shù)厝丝谙鄳挲g肺癌的死亡比例占全死因死亡的死亡兩人，而當?shù)厝丝谙鄳挲g肺癌的死亡比例占全死因死亡的 4.0%，計算，計算SPMR SPMR=2/(254%)=2.0 48 暴露暴露 組率組率 非暴露

33、非暴露 組率組率 RR值值 暴露的效應暴露的效應 暴露與結(jié)局關聯(lián)強度暴露與結(jié)局關聯(lián)強度 49 意義意義 吸煙者因肺癌死亡的危險是非吸煙者的吸煙者因肺癌死亡的危險是非吸煙者的10.7倍倍 吸煙者因心血管疾病死亡的危險是非吸煙者的吸煙者因心血管疾病死亡的危險是非吸煙者的1.7倍倍 吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR （1/10萬人年）萬人年） 50 上面算出的相對危險度是上面算出的相對危險度是RR的一個點估計值，是一個樣本的一個點估計值，是一個樣本 值。若要估計數(shù)值的總體范圍，應考慮到抽樣誤差的存在，值。若要估計數(shù)值的總體范圍，應考慮到抽樣誤差的存在， 需計算其可信區(qū)

34、間，通常用需計算其可信區(qū)間，通常用95%可信區(qū)間?？尚艆^(qū)間。 RR95%CI: Woolf法：法： RR95%CI=exp(lnRR1.96 ) Var(lnRR)=1/a+1/b+1/c+1/d RR=1，表明暴露與疾病無關聯(lián)；，表明暴露與疾病無關聯(lián)；RR1時，表明兩者存在正關聯(lián)。時，表明兩者存在正關聯(lián)。 )(ln RRVar 51 52 e I 0 I 0 IIeAR 53 RR與AR區(qū)別 nRR一般對個體而言，說明暴露者與非暴露者比較 相應疾病危險的倍數(shù)，其結(jié)果是一個相對數(shù)，沒 有單位 nAR一般對人群而言，說明暴露人群與非暴露人群 比較，所增加的疾病發(fā)生的比例。如果該暴露因 素消除，就

35、可減少疾病發(fā)生的比例，AR是一個有 單位的率 nRR具有病因?qū)W的意義，AR更具有疾病預防和公 共衛(wèi)生學上的意義 54 RR與AR區(qū)別 吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR與AR 55 3、歸因危險度百分比、歸因危險度百分比（attributive risk proportion， ARP，AR%）或稱歸因分值（）或稱歸因分值（attributivefraction， AF），或稱病因分值（），或稱病因分值（etiologic fraction，EF） ARP=AR%= (Ie I0)/Ie = (RR-1)/RR 暴露人群中歸因于暴露的發(fā)病或死亡占全部發(fā)病或死亡的比例。暴露人群中歸因于暴露的發(fā)病

36、或死亡占全部發(fā)病或死亡的比例。 如吸煙與肺癌關系研究表明如吸煙與肺癌關系研究表明AF=90.7%，說明吸煙者中的肺癌，說明吸煙者中的肺癌 90.7%歸因于吸煙，而非全部由吸煙引起。歸因于吸煙，而非全部由吸煙引起。 56 eI 0 I 0 IIe AR % 57 4、人群歸因危險度、人群歸因危險度（population attributive risk，PAR) PAR=It Io 整個人群中某時期由于某暴露因素引起該病發(fā)病或死整個人群中某時期由于某暴露因素引起該病發(fā)病或死 亡的率。亡的率。 5、人群歸因危險度百分比、人群歸因危險度百分比（population attributive risk

37、proportion，PARP，PAR%）(人群歸因分值人群歸因分值 population etiologic fraction，PEF) PARP=PAR%=(It Io)/It = Pe(RR-1)/1+Pe(RR-1) Pe：人群中某種暴露者的比例：人群中某種暴露者的比例 人群中某暴露因素引起的發(fā)病或死亡占整個人群該病人群中某暴露因素引起的發(fā)病或死亡占整個人群該病 發(fā)病或死亡的比例。發(fā)病或死亡的比例。 58 RR與PAR% 弗明漢3544歲男子中幾種冠心病危險因素的RR與PAR% 59 劑量反應關系的分析 60 五種指標的關系 相對危險度相對危險度 歸因危險度歸因危險度 歸因危險度百分比

38、歸因危險度百分比 人群歸因危險度人群歸因危險度 人群歸因危險度百分比人群歸因危險度百分比 個人個人 暴露組人群或個人暴露組人群或個人 一般人群一般人群 一般人群或個人一般人群或個人 暴露組暴露組 61 例：例： 已知：吸煙者肺癌年死亡率已知：吸煙者肺癌年死亡率(Ie)為為0.96，非吸煙，非吸煙 者者(Io)為為0.07，全人群為，全人群為(It) 0.56，則：，則： RR= Ie/Io= 0.96/ 0.07=13.7 AR= Ie-Io= 0.96-0.07=0.89 AR%=(Ie-Io)/ Ie100%=92 .7% PAR= It-Io= 0.56-0.07=0.49 PAR%=

39、(It-Io)/ It100%=87.5% 62 二硫化碳長期低劑量的暴露與冠心病的關系二硫化碳長期低劑量的暴露與冠心病的關系 實例研究實例研究 63 二硫化碳（二硫化碳（CS2） 神經(jīng)系統(tǒng)毒物，抑制酶的活性，影響脂蛋白代謝，造神經(jīng)系統(tǒng)毒物，抑制酶的活性，影響脂蛋白代謝，造 成心血管疾病成心血管疾病 長期接觸低濃度長期接觸低濃度CS2可引起慢性中毒和動脈粥樣硬化可引起慢性中毒和動脈粥樣硬化 短時間接觸高濃度的短時間接觸高濃度的CS2蒸氣可急性中毒蒸氣可急性中毒 64 一、確定研究因素一、確定研究因素 n 研究因素研究因素 長期低劑量的長期低劑量的CS2暴露暴露 n 定定 義義 在有在有CS2暴

40、露但不至引起急性中毒的車暴露但不至引起急性中毒的車 間工作間工作5年年 20世紀世紀60年代芬蘭職業(yè)衛(wèi)生研究所年代芬蘭職業(yè)衛(wèi)生研究所 Hernberg和和Tolonen教授做的前瞻性隊列研究教授做的前瞻性隊列研究 65 二、確定研究結(jié)局二、確定研究結(jié)局 n心肌梗死心肌梗死 n血壓變化血壓變化 n心電圖的改變心電圖的改變 n 心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作 66 三、確定研究現(xiàn)場和人群三、確定研究現(xiàn)場和人群 n暴露組暴露組 19421967年某粘纖廠年某粘纖廠25至至64歲，歲， 343名男性工人有名男性工人有5年以上年以上CS2暴暴 露史，研究開始時依然存活且未患有冠心病露史，研究開始時依然存活且未患有

41、冠心病 n對照組對照組 年齡年齡3歲歲 出生地區(qū)相同出生地區(qū)相同 工種的體力消耗相當工種的體力消耗相當 在同一城市的造紙廠隨機選擇的在同一城市的造紙廠隨機選擇的343名男性工人名男性工人 進行為期五年的前瞻性隊列研究進行為期五年的前瞻性隊列研究 67 四、資料收集四、資料收集 n查閱檔案記錄查閱檔案記錄 用藥情況、既往車間用藥情況、既往車間CS2的濃度等的濃度等 n詢問詢問 姓名、性別、年齡、工種及工作年限、吸煙、業(yè)余姓名、性別、年齡、工種及工作年限、吸煙、業(yè)余 時間的體力活動情況時間的體力活動情況 n實驗室檢查實驗室檢查 血糖、血脂、血清膽固醇水平、血壓、心電圖、心血糖、血脂、血清膽固醇水平

42、、血壓、心電圖、心 臟大小、體重及車間臟大小、體重及車間CS2濃度的動態(tài)變化濃度的動態(tài)變化 68 CS2暴露組發(fā)生心肌梗死的暴露組發(fā)生心肌梗死的RR為為3.57，兩組致死性心肌梗死發(fā)，兩組致死性心肌梗死發(fā) 生率和總的心肌梗死發(fā)生率差異有顯著性生率和總的心肌梗死發(fā)生率差異有顯著性 五、資料分析五、資料分析 表表4-1 54-1 5年間暴露組和對照組的心肌梗死發(fā)生率及年間暴露組和對照組的心肌梗死發(fā)生率及RRRR 69 CS2在不同臨床類型冠心病的發(fā)生中作用程度不同在不同臨床類型冠心病的發(fā)生中作用程度不同 表表4-2 CS2與不同臨床類型冠心病的與不同臨床類型冠心病的RR和和AR比較比較 70 六、

43、結(jié)六、結(jié) 論論 n長期低劑量與冠心病發(fā)病和死亡存在因果關系長期低劑量與冠心病發(fā)病和死亡存在因果關系 nCS2所致的冠心病，以致死性心肌梗死為主所致的冠心病，以致死性心肌梗死為主 n措施措施 芬蘭當局已于芬蘭當局已于1972年把年把CS2的車間最高容許濃度的車間最高容許濃度 從從20ppm降至降至10ppm 71 第四節(jié)第四節(jié) 隊列研究的偏倚及其控制隊列研究的偏倚及其控制 n常見偏倚的種類 選擇偏倚選擇偏倚 selection bias 失訪偏倚失訪偏倚 lost to follow-up 信息偏倚信息偏倚 information bias 混雜偏倚混雜偏倚 confounding bias 7

44、2 選擇偏倚（selection bias） n實質(zhì)：研究人群（樣本）不是一般人群（總體）研究人群（樣本）不是一般人群（總體） 的一個無偏的代表的一個無偏的代表 n表現(xiàn)：選定的對象拒絕參加選定的對象拒絕參加 資料不全資料不全 研究對象由自愿者組成研究對象由自愿者組成 早期或潛伏期的病人早期或潛伏期的病人 73 選擇偏倚的預防 n正確的抽樣方法 n嚴格按規(guī)定的標準選取對象 n對研究對象堅持隨訪到底 n比較志愿者與正常選擇參加的人群比較，差異小 時，可以考慮參加 74 失訪偏倚 lost to follow-up n實質(zhì)：選擇偏倚的一種選擇偏倚的一種 n表現(xiàn)：遷移、外出、不愿繼續(xù)合作而退出遷移、外出、不愿繼續(xù)合作而退出 死于非終點疾病死于非終點疾病 n估計 比較兩組失訪率的差別及不同程度暴露組失訪率的差別比較兩組失訪率的差別及不同程度暴露組失訪率的差別 失訪人群與隨訪到的人群的某些基本特征有無差別失訪人群與隨訪到的人群的某些基本特征有無差別 了解失訪者的最后結(jié)局與被隨訪到的人群的結(jié)局比較以了解失訪