病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

1、十一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度一、目的為統(tǒng)一病歷格式，規(guī)范書(shū)寫(xiě)要求，提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于南京同仁醫(yī)院各臨床科室。三、制度內(nèi)容（一）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）和江蘇省衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2003年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。2.病歷書(shū)寫(xiě)統(tǒng)一應(yīng)用黑色簽字筆，急診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料也可以使用黑色圓珠筆。出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在此上用雙橫線標(biāo)示。上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。3.所有醫(yī)療文書(shū)簽名有效，不使用簽章。 4.病歷書(shū)寫(xiě)、記錄按照規(guī)定的內(nèi)容寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)、記錄者均應(yīng)由相

2、應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名前斜杠的左側(cè)。 5.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師，必須寫(xiě)住院病歷，上級(jí)醫(yī)師修改簽字確認(rèn)后可不再寫(xiě)入院記錄，但必須寫(xiě)首次病程錄。執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫(xiě)入院記錄。6.住院病歷、入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄6小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。首次主治醫(yī)師查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師查房72小時(shí)完成。急危重患者病歷立刻完成，因搶救延誤者，必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。7.具備執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力，報(bào)醫(yī)務(wù)部考核合格后認(rèn)定病歷書(shū)寫(xiě)資格和醫(yī)囑處方權(quán)。 8.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)以及通用的外文縮寫(xiě)，

3、尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原文。簡(jiǎn)化字按照1964年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡(jiǎn)化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。9.各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)刻統(tǒng)一采用24小時(shí)制式。急診、搶救等記錄應(yīng)記錄到時(shí)、分。10.藥名使用中文書(shū)寫(xiě)，確無(wú)譯名可使用拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)，不能用代替性符號(hào)或者縮寫(xiě)，一種藥名不能中英文混寫(xiě)。11.度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，血壓應(yīng)用mmHg。12.過(guò)敏藥物在過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆填寫(xiě)。如果病人認(rèn)定無(wú)過(guò)敏史則填寫(xiě)“無(wú)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無(wú)法確定無(wú)過(guò)敏史時(shí)填寫(xiě)“不詳”。 13.病歷中由患方提供的現(xiàn)

4、病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號(hào)表示。14. 疾病診斷名稱、編碼依照“國(guó)際疾病分類”（ICD-10）書(shū)寫(xiě)，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書(shū)寫(xiě)。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書(shū)寫(xiě)不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱。15.根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具備完全民事能力或者因病無(wú)法履行簽字時(shí)，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無(wú)法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)簽字的情況下，可通過(guò)電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見(jiàn)，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無(wú)法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長(zhǎng)或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任或副主

5、任、總值班簽字。16.病歷、記錄、表格所有書(shū)寫(xiě)欄，有項(xiàng)必填。17.表格病歷必須是病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范所列的專科、專病表格式病歷。如需設(shè)計(jì)其他?？?、專病表格式病歷，必須符合本規(guī)范規(guī)定的內(nèi)容，經(jīng)主管衛(wèi)生局審批，報(bào)衛(wèi)生廳備案。18.報(bào)告單分門(mén)別類按照時(shí)間順序粘貼，呈疊瓦狀整齊粘貼。 （二）病案管理制度1.門(mén)（急）診病歷管理1）門(mén)(急)診病歷實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度。2）門(mén)診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項(xiàng)。3）病員住院時(shí)門(mén)診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門(mén)診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。2.住院病案管理1）病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排

6、列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。2）病員出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)。3）出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后病歷及時(shí)送至病案室，病案室質(zhì)量管理員對(duì)病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入庫(kù)存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過(guò)失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。4）病員出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告由科室每周統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到病歷中。5)符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時(shí)，現(xiàn)住院

7、病歷由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由病案室負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費(fèi)由申請(qǐng)人按規(guī)定繳納。6)實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時(shí)經(jīng)醫(yī)療組長(zhǎng)以及質(zhì)量管理職能部門(mén)簽字可以借閱病案，實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無(wú)權(quán)單獨(dú)借閱病案，大數(shù)量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。7)嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。8)病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。9)借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)

8、真檢查是否損壞、缺頁(yè)、篡改等情況，并及時(shí)歸檔，整個(gè)借閱過(guò)程錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。3.病案回收1）每個(gè)工作日的14：0017：00簽收病歷。2）住院病歷暫時(shí)由各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)指定護(hù)士送至病案室，以后根據(jù)情況再做相應(yīng)調(diào)整。各病區(qū)護(hù)士將送至病案室的病歷做好登記，送至病案室后由病案室人員做核對(duì)簽名。3)普通病人出院，醫(yī)生在前一天開(kāi)“明日出院”醫(yī)囑，病歷在病人辦理出院手續(xù)后當(dāng)天送至病案室；特殊病人（臨時(shí)出院、當(dāng)天死亡等）病歷在病人辦理出院手續(xù)后當(dāng)天送至病案室；遇十一、春節(jié)等長(zhǎng)假在十月四號(hào)、年初四將病歷送至病案室。4)部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告等，歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷收回，并在登記本上做好登記，

9、報(bào)告回報(bào)后送往病案室，由病案管理人員負(fù)責(zé)粘貼。5）超過(guò)時(shí)限未能回收的病歷進(jìn)行未回收病歷登記，丟失病歷按照住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為丙級(jí)病歷；超過(guò)時(shí)限（5份）匯報(bào)科主任進(jìn)行相應(yīng)處理，（5份）院周會(huì)通報(bào)批評(píng)。4.病案借閱1）病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案材料，實(shí)行封閉式管理模式。2）針對(duì)上述3/(3)：普通病人病歷，臨床醫(yī)生若需要修改，在病案送至病案室1周內(nèi)到病案室修改，超過(guò)1周病歷錄入計(jì)算機(jī)后，屬歸檔病歷，不得再修改；特殊病人病歷可借回病區(qū)進(jìn)行修改和討論，5天后必須歸還至病案室。3）借出借閱病案均需填寫(xiě)住院病歷借出登記，醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、物價(jià)辦借閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。借出病案1周內(nèi)必須歸還，如需

10、再次使用，應(yīng)再辦理續(xù)借手續(xù)。4）患者無(wú)權(quán)借閱及攜帶本人病歷。5）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)借閱醫(yī)院病歷。6）允許借調(diào)適用的范圍：（1）再次入院病人的病案調(diào)用。（2）臨床病例討論會(huì)、病理討論會(huì)、死亡討論會(huì)、尸體病理檢查等的調(diào)用。（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療事故、差錯(cuò)檢查及其他有關(guān)問(wèn)題的處理調(diào)用病案。（4）科學(xué)研究、臨床教學(xué)的調(diào)用。（5）醫(yī)療單位以外的因公臨時(shí)性調(diào)閱。7）借閱使用程序（1） 再入院病案需入院病案首頁(yè)，要管床醫(yī)生親自借閱，加蓋再入院章。（2） 其他4種情況需持有醫(yī)務(wù)部的證明。（3）對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后將依法追究當(dāng)事

11、人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。 5.病歷復(fù)印1）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定制定本制度： 2）第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或其代理人。（二）死亡患者近親屬或其代理人。（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。 第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料： （一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。 （二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。 （三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及

12、其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 （四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 （五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料?；颊咚劳龅?，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 第十四條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記，病案室經(jīng)手人員填寫(xiě)復(fù)印記錄一覽表備案。3）住院病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)或診室的，應(yīng)當(dāng)由部門(mén)相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，并將復(fù)印申請(qǐng)人帶至復(fù)印地點(diǎn)。