肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型及其endobutton手術(shù)治療

1、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型及其 endobutton手術(shù)治療 肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu) 肩鎖關(guān)節(jié) 是肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端相連的關(guān)節(jié). 關(guān)節(jié)穩(wěn)定維持裝置: 關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶 喙鎖韌帶(斜方韌帶與椎狀韌帶） 三角肌及斜方肌的腱性附著部分 肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)圖 肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué) 靜態(tài)機(jī)制：水平方向（前后）靜態(tài)機(jī)制主 要靠關(guān)節(jié)囊韌帶，垂直方向的靜態(tài)機(jī)制主 要靠喙鎖韌帶。 動(dòng)態(tài)機(jī)制:主要靠三角肌和斜方肌來完成。 （了解肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制，有助于理解損傷分型，選擇治療方法更 好的完成手術(shù)及判斷愈后結(jié)果） 損傷機(jī)制 l 前臂內(nèi)收時(shí)受到直接暴力最常見 l 損傷暴力通過肱骨頭、肩峰直接作用于肩鎖關(guān)節(jié) l 強(qiáng)大暴力牽拉上肢或外側(cè)暴

2、力直接作用于肩胛骨 肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型 Tossy分型Rockwood分型 tossy分型 此類分法突出影響學(xué)特點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)。 I型:X線片只表現(xiàn)鎖骨有輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂和部分?jǐn)嗔眩?II型:X線片顯示鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰，提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌 帶牽拉傷； III型:X線片顯示鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間的距離明顯增大，提示肩鎖 和喙鎖韌帶完全斷裂。 Rockwood分型 更加細(xì)化，便于臨床診療。 型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，X線檢查顯示 關(guān)節(jié)無異常，MRI檢查可見肩鎖關(guān)節(jié)扭傷跡象； 型：肩鎖韌帶發(fā)生完全斷裂，喙鎖韌帶損傷，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，X線檢

3、 查顯示喙鎖間隙較正常增加小于25； 型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，X線檢查顯示 喙鎖間隙較正常增加25100； 型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，伴有鎖骨遠(yuǎn)端后移，甚至穿入斜 方肌，固定于斜方肌內(nèi)； 型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增 加100300，鎖骨位于皮下； 型：肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端移位 至喙突下、聯(lián)合腱后。 肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)指征 Rockwood 、型均采用保守治療 Rockwood 、型需手術(shù)治療 Rockwood 型：年老、體弱的患者，建議 保守治療。但是對(duì)于運(yùn)動(dòng)水平要求較高或 從事體力勞動(dòng)的患者

4、應(yīng)手術(shù)治療。 手術(shù)方式分類 經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定 喙鎖間固定 韌帶重建 經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定 克氏針固定、鋼絲固定、克氏針固定張力 帶固定（臨床上基本已不再使用） 切開復(fù)位、鎖骨鉤鋼板固定（目前國內(nèi)應(yīng) 用最廣泛的技術(shù),該方法使用簡單，初始穩(wěn) 定好，術(shù)中直 觀感覺也好，很多骨科醫(yī)生 喜歡使用 ） 韌帶重建 喙鎖間隙彈性固定(如紐扣鋼板、縫線等） 單純異體肌腱移植或肌腱移植聯(lián)合喙鎖間 隙固定，在關(guān)節(jié)鏡下完成操作。 喙鎖間固定 Double-endobutton技術(shù) Triple-endobutton技術(shù) endobutton歷史背景 2007年12月美國紐約大學(xué)steven struhl 肩肘關(guān)節(jié)手術(shù)對(duì)重建喙

5、鎖韌帶的一些 新技術(shù)（double-endobutton)的進(jìn)行闡述， 表明能通過放置在鎖骨和喙突解剖鉆孔內(nèi) 的內(nèi)植物或固定裝置，實(shí)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn) 定性。 ENDOBUTTON CL 帶絆鋼板 鋼板材料：鈦合金 線環(huán)材料：聚對(duì)苯二 甲酸乙二醇酯 研究表明：環(huán)袢強(qiáng)度 和剛度超過人體韌帶 40% Double-endobutton手術(shù)方法 1.復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，1枚克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)。 2.導(dǎo)針定位,在鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3cm處自背側(cè)向喙突基底部用4.5mm空心 鉆頭鉆孔。 (在鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔時(shí)，鉆孔位于鎖骨前中1/3處，這樣垂直 進(jìn)針才會(huì)打入喙突基底正中） 3.假體準(zhǔn)備，在鈕扣鋼板的外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩孔依次穿 入

6、2根5號(hào)愛惜邦線,袢上穿入1根縫線留作牽引。（ 測量喙鎖間距，選擇袢長度要略大于測量值的帶袢endobutton鋼板 ） 4.將鈕扣鋼板與縫線推至喙突下，將縫線袢向上拉出鎖骨表面，在袢下 方放入第2塊鈕扣鋼板系緊外側(cè)縫線固定。（注意：放置第二個(gè) endobutton時(shí)袢的方向要與鋼板垂直！還一定要放平以便系縫線！ ） 5.沿鎖骨上鉆孔的前外側(cè)約1cm處另鉆一孔，將內(nèi)側(cè)縫線打結(jié)在該孔 上重建斜方韌帶。這樣就把喙鎖韌帶重建了。 6.拔出臨時(shí)克氏針，清洗傷口并縫合。 雙ENDOBUTTON技術(shù)優(yōu)點(diǎn) 不存在二次手術(shù)不存在二次手術(shù) 沒有韌帶延長的并發(fā)癥沒有韌帶延長的并發(fā)癥 強(qiáng)度超過原有的韌帶強(qiáng)度超過原有

7、的韌帶 同時(shí)重建斜方韌帶（同時(shí)重建斜方韌帶（但沒有在解剖學(xué)上重但沒有在解剖學(xué)上重 建建）和錐狀韌帶）和錐狀韌帶 Triple-endobutton技術(shù) Double-endobutton技術(shù)雖然有很多國內(nèi)外學(xué)者報(bào) 道了其良好的短期效果，但是隨著研究的深入有 學(xué)者報(bào)道了上述double-endobutton技術(shù)的缺陷（ 未對(duì)斜方韌帶進(jìn)行真正的解剖重建）及并發(fā)癥。 如復(fù)位丟失、松動(dòng)、鋼板周圍骨質(zhì)吸收等。于是 為了減少并發(fā)癥有學(xué)者提出了更為高端的triple- endobutton技術(shù)。 Triple-endobutton手術(shù)方法 與雙endobutton技術(shù)相比較，三endobutton技術(shù)采用5

8、根2號(hào)愛惜幫不 可吸收線、在重建斜方韌帶是增加了一塊endobutton鋼板。 1. 五根愛惜幫線依次穿過endobutton的內(nèi)外側(cè)孔，經(jīng)內(nèi)側(cè)定位孔放在 喙突下。 2.于喙鎖間隙分離2根（4股）和3根（6股）愛惜幫線分別引出內(nèi)外側(cè) 空，取不帶袢的endobutton鋼板一塊穿過該環(huán)形袢，4股縫線穿出鋼 板孔打結(jié)固定。 3.取另一塊不帶袢的endobutton鋼板置于外側(cè)定位孔，剩余6股縫線 穿出鋼板孔打結(jié)固定。 術(shù)后處理 抗炎、消腫等對(duì)癥治療。 頸腕吊帶懸掛4周。 功能鍛煉分為3階段：1.術(shù)后0-4周，手術(shù)后24h內(nèi)依據(jù)患 者的疼痛耐受程度進(jìn)行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。肩關(guān)節(jié) 小范圍的旋轉(zhuǎn)被動(dòng)

9、活動(dòng)。2.術(shù)后5-6周，去除頸腕吊帶， 行無痛性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。3.術(shù)后6周以后，行患肩無 痛性全范圍活動(dòng)，同時(shí)逐漸行力量訓(xùn)練。 Triple-endobutton的優(yōu)勢 生物力學(xué)表明3股2號(hào)愛惜幫線的拉伸強(qiáng)度與喙鎖韌帶的基 本相當(dāng)，endobutton鋼板的拔出強(qiáng)度可達(dá)1150N，環(huán)袢的 強(qiáng)度與剛度超過自身喙鎖韌帶的40%。 重建了斜方韌帶的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。 同double-endobutton一樣，操作簡單，創(chuàng)傷小、無需再 次取出內(nèi)固定。 endobutton技術(shù)相對(duì)鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢 1、手術(shù)切口短，不用暴露肩峰。 2、術(shù)后不用取固定物。 3、在保持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)，也保留了 鎖骨的旋轉(zhuǎn)活

10、動(dòng)。 4、操作不涉及肩袖，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)肩峰撞 擊樣疼痛，術(shù)后早期可進(jìn)行功能鍛煉。 （更好的肩關(guān)節(jié)外展） Endobutton手術(shù)禁忌癥 合并喙突骨折，尤其是骨折線位于喙突正 中基底部。 喙突基底部小于10mm,否則在喙突上鉆直 徑4.5mm的孔時(shí)容易出現(xiàn)手術(shù)失敗,因此喙 突基底部過于細(xì)小不適于該手術(shù)。 總結(jié) Endobutton技術(shù)強(qiáng)調(diào)的是喙鎖韌帶重建的重要性。 Endobutton技術(shù)沒有血管損傷、神經(jīng)損傷、鎖骨應(yīng)力性骨折、環(huán)袢斷 裂等并發(fā)癥。 從現(xiàn)有文獻(xiàn)上看，短期內(nèi)endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位早期隨訪 均可獲得滿意療效。但是隨著患者逐漸恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，會(huì)造 成一定的復(fù)位丟

11、失。復(fù)位丟失率在4.3%-7.1%之間。復(fù)位丟失仍然是 其主要的并發(fā)癥。 個(gè)人感想 每一種新的治療方法都是從原先的治療方 法發(fā)展而來的，否定舊的方法不僅要克服 舊方法中存在的弊端和有缺陷的東西， 還 應(yīng)吸取舊方法中合理有用的東西，從整個(gè) 治療方法的漸進(jìn)轉(zhuǎn)換過程來看，舊方法被 否定為新的方法所取代是事物發(fā)展的必然 趨勢，但對(duì)每一方法肯定的同時(shí)還應(yīng)該注 意到其間包含的否定因素，不要被一種傾 向掩蓋另一種傾向。 參考文獻(xiàn) 1黃強(qiáng)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型與治療方法的選擇 中國骨傷2015年，第28卷，第6期，第487-490頁 2孫遼軍, 盧迪, 陳華. Triple-Endobutton 技術(shù)治療Tos

12、sy 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位J. 中國骨傷, 2015, 28(6):496-499. Sun LJ, Lu D, Chen H. Triple-Endobutton technique for the treatment of Tossy acromioclavicular joint dislocationJ. Zhongguo Gu Shang/China J Orthop Trauma, 2015, 28(6):496-499. Chinese with abstract in English. 3 Shaw MB1, McInerney JJ, Dias JJ, et al. Acromio

13、clavicular joint sprains:the post-injury recovery intervalJ. Injury, 2003, 34(6):438- 442. Mazzocca AD, Santangelo SA, Johnson ST, et al. A biomechanical evaluation of an anatomical coracoclavicular ligament reconstructionJ. Am J Sports Med, 2006, 34(2):236-246. 4 楊英果, 蔡曉冰, 王曉民, 等. 鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩痛原因分析

14、的病例對(duì)照研究J. 中國骨傷, 2015, 28(6):491-495. Yang YG, Cai XB, Wang XM, et al. Case-control study on shoulder pain caused by hook plate for the treatment of acromioclavicular joint dislocationJ. Zhongguo Gu Shang /China J Orthop Trauma, 2015, 28(6):491-495. Chinese with abstract in English. 10 胡文躍, 俞沖, 黃忠名,

15、等. 雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶聯(lián)合期肩鎖韌帶修復(fù)治療度以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位J. 中國骨傷, 2015, 28(6):500-503. Hu WY, Yu C, Huang ZM, et al. Double Endobutto reconstituting coracoclavicular ligament combined with repairing acromioclavicular ligament in stagefor the treatment of acromioclavicular dislocation with Rockwood type -J. Zhonggu

16、o Gu Shang/China J Orthop Trauma, 2015, 28(6):500-503. Chinese with abstract in English. 11 黃健林, 磨煥鵬. 掌長肌肌腱結(jié)合聚酯縫線重建喙鎖韌帶治療Rockwood 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位J. 中國骨傷, 2015, 28(6):538-541. Huang JL, Mo HP. Reconstructing coracoclavicular ligament in treating Rockwood- Acromioclavicular dislocation by palmaris longus musc

17、le with polyester sutureJ. Zhongguo Gu Shang/China J Orthop Trauma, 2015, 28(6):538-541. Chinese with abstract in English. 12 Richards RR, An KN, Bigliani LU, et al. A standardized method for the assessment of shoulder functionJ. J Shoulder Elbow Surg, 1994, 3(6):347-352. 13 Constant CR, Murley AHG.

18、 A clinical method of functional assessment of the shoulderJ. Clin Orthop Relat Res, 1987, (214):160- 164. 14 Bradley JP, Elkousy H .Decision making:operative versus nonoperative treatment of acromioclavicular joint injuriesJ. Clin Sports Med, 2003, 22(2):277-290. 15 Indrekvam K, Storkson R, Langeland N, et al. Acromioclavicular joint dislocation. Surgical or conservative treatmentJ. Tidsskr Nor Laegeforen, 1986, 106(15):1303-1305.16 Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P. Conservative or surgical treatment of acromioclavicular disloca