vap的護(hù)理課件

1、vap的護(hù)理1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理 急診醫(yī)學(xué)科急診醫(yī)學(xué)科 劉永剛劉永剛 vap的護(hù)理2 一、一、VAPVAP的定義的定義 二、二、VAPVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 三、三、VAPVAP的預(yù)防及護(hù)理的預(yù)防及護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) vap的護(hù)理3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是肺炎，發(fā)展是通過氣管插管 或氣管切開機(jī)械通氣后48小時(shí)或更長的時(shí)間。 Ventilator- associated pneumonia (VAP) results from the invasion of the lower respiratory tract and lung parenchyma

2、by microorganisms.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的結(jié)果，從下 呼吸道和肺實(shí)質(zhì)微生物的侵襲。 Intubation compromises the integrity of the oropharynx and trachea and allows oral and gastric secretions to enter the lower airways.插管損害 口咽和氣管的完整性，并允許口腔和胃的分泌物進(jìn)入下 呼吸道。 一、VAP的定義 vap的護(hù)理4 Ventilator-associated pneumonia (VAP) is Ventilator-associated

3、 pneumonia (VAP) is pneumonia that develops 48 hours or longer after pneumonia that develops 48 hours or longer after mechanical ventilation is given by means of an mechanical ventilation is given by means of an endotracheal tube or tracheostomy. endotracheal tube or tracheostomy. Ventilator-Ventila

4、tor- associated pneumonia (VAP) results from the of associated pneumonia (VAP) results from the of the lower respiratory tract and invasion lung the lower respiratory tract and invasion lung parenchyma by microorganisms. parenchyma by microorganisms. Intubation Intubation compromises the integrity o

5、f the oropharynx and compromises the integrity of the oropharynx and trachea and allows oral and gastric secretions to trachea and allows oral and gastric secretions to enter the lower airways. enter the lower airways. 一、VAP的定義 vap的護(hù)理5 增加呼吸機(jī)的使用和增加呼吸機(jī)的使用和ICUICU入住時(shí)間入住時(shí)間4.34.3天天 增加住院日增加住院日4 4 9 9天天 增加費(fèi)

6、用增加費(fèi)用 每例增加每例增加$20,000 to 40,000$20,000 to 40,000 估計(jì)美國每年估計(jì)美國每年VAPVAP支付支付1212億美元億美元 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAPVAP）的意義）的意義 vap的護(hù)理6 1.1.插管插管48h48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌 物涂片染色可見細(xì)菌物涂片染色可見細(xì)菌 2.2.外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于10X10(910X10(9次方次方) /L) /L 或較原先增加或較原先增加25% 25% 3. 3. 肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高 （5-15mmHg

7、5-15mmHg） 二、二、VAPVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) vap的護(hù)理7 4. X4. X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸浸潤病灶潤病灶 5.5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性, ,菌落計(jì)數(shù)大于菌落計(jì)數(shù)大于10(610(6次次 方方)/ml)/ml VAPVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) vap的護(hù)理8 （一）（一）相關(guān)感染因素相關(guān)感染因素 1.1.環(huán)境因素環(huán)境因素 ICU ICU是感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險(xiǎn)比普是感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險(xiǎn)比普 通病房高通病房高5 51010倍倍。這與這與ICUICU收治患者病種復(fù)雜、收治患者病種復(fù)雜、 病情危

8、重有關(guān)。由于重癥病人（包括有嚴(yán)重感病情危重有關(guān)。由于重癥病人（包括有嚴(yán)重感 染或細(xì)菌移植較多者），侵入性操作多，人員染或細(xì)菌移植較多者），侵入性操作多，人員 流動(dòng)多以及空間相對(duì)狹小等，另外是交叉感染流動(dòng)多以及空間相對(duì)狹小等，另外是交叉感染 的危險(xiǎn)性較大，由于一名的危險(xiǎn)性較大，由于一名護(hù)士護(hù)士要護(hù)理要護(hù)理1 13 3名危名危 重病人，這使交叉感染的發(fā)生成為可能。重病人，這使交叉感染的發(fā)生成為可能。 三、三、VAPVAP的危險(xiǎn)因素和護(hù)理對(duì)策的危險(xiǎn)因素和護(hù)理對(duì)策 vap的護(hù)理9 2.2.病人的易感性病人的易感性 ICUICU內(nèi)，可有很多影響患者免疫力下降的內(nèi)，可有很多影響患者免疫力下降的 因素，使其

9、易受感染，例如：老年患者、各因素，使其易受感染，例如：老年患者、各 種基礎(chǔ)疾病、自然局部機(jī)械防御機(jī)制破壞。種基礎(chǔ)疾病、自然局部機(jī)械防御機(jī)制破壞。 相關(guān)感染因素相關(guān)感染因素 vap的護(hù)理10 3.3.醫(yī)療儀器消毒不徹底醫(yī)療儀器消毒不徹底 ICUICU都備有先進(jìn)的儀器設(shè)備，有些儀器是都備有先進(jìn)的儀器設(shè)備，有些儀器是 由高分子聚乙烯材料制成，這給消毒工作帶由高分子聚乙烯材料制成，這給消毒工作帶 來一定的困難，甚至無法進(jìn)行徹底消毒，它來一定的困難，甚至無法進(jìn)行徹底消毒，它 們長期在們長期在ICUICU使用，以致灰塵粒子和細(xì)菌聚使用，以致灰塵粒子和細(xì)菌聚 集在其表面和內(nèi)部，難以擦洗和消毒，從而集在其表面

10、和內(nèi)部，難以擦洗和消毒，從而 增加了增加了ICUICU內(nèi)的感染源和感染機(jī)會(huì)，特別是內(nèi)的感染源和感染機(jī)會(huì)，特別是 對(duì)機(jī)械通氣各部件。對(duì)機(jī)械通氣各部件。 相關(guān)感染因素相關(guān)感染因素 vap的護(hù)理11 4.4.耐藥菌株的增加耐藥菌株的增加 耐藥菌株使很多常用抗生素失去預(yù)防感染耐藥菌株使很多常用抗生素失去預(yù)防感染 的作用。在醫(yī)院內(nèi)外，特別是在的作用。在醫(yī)院內(nèi)外，特別是在ICUICU內(nèi)，在內(nèi)，在 “病重多用藥病重多用藥”的思想下，常常濫用抗生素，的思想下，常常濫用抗生素， 結(jié)果造成耐藥菌株增多，機(jī)體內(nèi)正常菌群失結(jié)果造成耐藥菌株增多，機(jī)體內(nèi)正常菌群失 調(diào)，改變了機(jī)體的生態(tài)環(huán)境。調(diào)，改變了機(jī)體的生態(tài)環(huán)境。 相

11、關(guān)感染因素相關(guān)感染因素 vap的護(hù)理12 1.1.嚴(yán)格隔離制度嚴(yán)格隔離制度 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊 嚴(yán)格控制探視嚴(yán)格控制探視 病房定時(shí)開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒病房定時(shí)開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒2 2次，次， 地面用消毒靈拖擦地面用消毒靈拖擦3 3次次 ( (二二) )護(hù)理對(duì)策護(hù)理對(duì)策 vap的護(hù)理13 2.2.減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 氣道管理氣道管理 口咽部管理口咽部管理 控制胃內(nèi)容物反流控制胃內(nèi)容物反流 與胃腸道有關(guān)的防治措施與胃腸道有關(guān)的防治措施 護(hù)理對(duì)策護(hù)理對(duì)策 vap的護(hù)理14 (1)(1)氣

12、道管理氣道管理 痰液觀察痰液觀察 氣道濕化氣道濕化 正確吸引分泌物正確吸引分泌物 胸部物理治療胸部物理治療 護(hù)理對(duì)策護(hù)理對(duì)策 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 vap的護(hù)理15 護(hù)理對(duì)策護(hù)理對(duì)策 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 （2 2）口）口咽部管理咽部管理 口腔護(hù)理口腔護(hù)理 氣管套囊（氣管套囊（CUFFCUFF） 壓力監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè) 聲門下吸引（聲門下吸引（SSDSSD） vap的護(hù)理16 氣囊壓力：氣囊壓力： 35cmH2O35cmH2O 保持在保持在 25cmH2O25cmH2O適宜適宜 v

13、ap的護(hù)理17 護(hù)理對(duì)策護(hù)理對(duì)策 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 （3 3）控制胃內(nèi)控制胃內(nèi) 容物反流容物反流 無特殊禁忌癥病無特殊禁忌癥病 人應(yīng)采取人應(yīng)采取30-30- 4545度半臥位度半臥位 vap的護(hù)理18 （4 4）與胃腸道有關(guān)的防治措施與胃腸道有關(guān)的防治措施 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 鼻胃管鼻胃管 護(hù)理對(duì)策護(hù)理對(duì)策 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 vap的護(hù)理19 3.3.洗手洗手 醫(yī)護(hù)人員的手是傳播醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAPVAP病原菌的重要途徑。調(diào)查病原菌的重要途徑。調(diào)查

14、發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護(hù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護(hù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定 植，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶植，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶 病原菌的量可達(dá)病原菌的量可達(dá)103103105cfu/cm2105cfu/cm2，若不洗手就接觸，若不洗手就接觸 另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植， 并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起 VAPVAP。 護(hù)理對(duì)策護(hù)理對(duì)策 vap的護(hù)理20 vap的護(hù)理21 4.4.裝備和機(jī)械的處理

15、裝備和機(jī)械的處理 由于機(jī)械通氣中維持著一定的溫度和濕度有 利于革蘭陰性桿菌的生存和繁殖，特別是綠 膿桿菌和克雷桿菌。 護(hù)理對(duì)策護(hù)理對(duì)策 vap的護(hù)理22 呼吸機(jī)的管理呼吸機(jī)的管理 11、呼吸機(jī)螺紋管每周更換、呼吸機(jī)螺紋管每周更換一一次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí) 更換更換 22、濕化器中須使用無菌水、濕化器中須使用無菌水，須輸液器加水，防止?jié)窕鞲蔁気斠浩骷铀?，防止?jié)窕鞲蔁?或加水過多或加水過多 3 3、積水杯中的冷凝水應(yīng)及時(shí)倒棄，不可使冷凝水流向病人。、積水杯中的冷凝水應(yīng)及時(shí)倒棄，不可使冷凝水流向病人。 冷凝水不可直接傾倒室內(nèi)地面冷凝水不可直接傾倒室內(nèi)地面 護(hù)

16、理對(duì)策護(hù)理對(duì)策 vap的護(hù)理23 4 4、呼吸機(jī)與管道、呼吸機(jī)與管道 （1 1） 呼吸機(jī)面板消毒：正在使用的呼吸機(jī)面板每天由護(hù)理呼吸機(jī)面板消毒：正在使用的呼吸機(jī)面板每天由護(hù)理 人員以人員以75%75%的酒精擦拭消毒；庫房待用的呼吸機(jī)每周擦拭的酒精擦拭消毒；庫房待用的呼吸機(jī)每周擦拭 消毒一次消毒一次 （2 2）呼吸機(jī)管道的無菌連接）呼吸機(jī)管道的無菌連接 （3 3）管道積水杯應(yīng)放置在最低位：減少冷凝水倒流入氣道）管道積水杯應(yīng)放置在最低位：減少冷凝水倒流入氣道 呼吸機(jī)的管理呼吸機(jī)的管理 vap的護(hù)理24 5 5、管道連接者應(yīng)佩戴口罩帽子及無菌手套、管道連接者應(yīng)佩戴口罩帽子及無菌手套 6 6、無菌準(zhǔn)備

17、，更換管道、無菌準(zhǔn)備，更換管道 7 7、更換管道前后均應(yīng)洗手、更換管道前后均應(yīng)洗手 呼吸機(jī)的管理呼吸機(jī)的管理 vap的護(hù)理25 8.8.模肺和簡易呼吸器均應(yīng)清潔后環(huán)氧乙烷熏模肺和簡易呼吸器均應(yīng)清潔后環(huán)氧乙烷熏 蒸后一次性包裝，一人一用，用后消毒。呼蒸后一次性包裝，一人一用，用后消毒。呼 吸機(jī)霧化器及氧吸機(jī)霧化器及氧氣氣濕化瓶的污染也是濕化瓶的污染也是VAPVAP發(fā)發(fā) 病的一個(gè)重要感染源。病的一個(gè)重要感染源。 呼吸機(jī)的管理呼吸機(jī)的管理 vap的護(hù)理26 vap的護(hù)理27 5.5.空氣凈化和消毒空氣凈化和消毒 ICU ICU房間應(yīng)有空氣凈化裝置及通風(fēng)設(shè)施。室溫保持房間應(yīng)有空氣凈化裝置及通風(fēng)設(shè)施。室溫保持 在在18182222為宜，濕度保持在為宜，濕度保持在50%50%60%60%為好，要為好，要 設(shè)有監(jiān)測(cè)溫濕度的裝置，設(shè)有監(jiān)測(cè)溫濕度的裝置，ICUICU房間應(yīng)定期消毒處理，室房間應(yīng)定期消毒處理，室 內(nèi)空氣培養(yǎng)要求細(xì)菌總數(shù)在內(nèi)空氣培養(yǎng)要求細(xì)菌總數(shù)在200/cm200/cm3 3以下以下。ICUICU最好配最好配 有空氣層流凈化裝置，但費(fèi)用昂貴。也可采用過濾除菌、有空氣層流凈化裝置，但費(fèi)用昂貴。也可采用過濾除菌、 空氣消毒、紫外線照射、藥物熏蒸及噴霧，達(dá)到消毒目空氣消毒、紫外線照射、藥物熏蒸及噴霧，達(dá)到消毒目 的。的。ICUICU謝絕探視，可按規(guī)定通過探視走廊或探視器看謝絕探視，可按