顱內(nèi)動(dòng)脈瘤PBL形式查房

1、一、應(yīng)用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法分析案例 二、找出病例相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 三、解決護(hù)理問(wèn)題 四、提高護(hù)士的思維能力、評(píng)判能力及解決 問(wèn)題的能力 2 本次查房目標(biāo) l1了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的概念； l2了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制以及分級(jí)； l3熟悉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn); l4掌握DSA相關(guān)內(nèi)容及并發(fā)癥; l5重點(diǎn)掌握動(dòng)脈瘤護(hù)理常規(guī)及術(shù)前，術(shù)后重點(diǎn)。 3 1 2 3 4 5 6 4 什么是動(dòng)脈瘤？ 其臨床表現(xiàn)如何？ 5 5 什么是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？ 6 7 大腦willis環(huán) 1 2 34 5 6 8 臨床表現(xiàn) l出血癥狀 l局灶癥狀 l缺血癥狀 9 出血癥狀 l動(dòng)脈瘤破裂可有或無(wú)誘因 l出血方式： （SAH）

2、lSAH： 癥狀： 表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋 漓、面色蒼白、體溫升高、有或無(wú)意識(shí)障礙 體征： 腦膜刺激癥（頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征陽(yáng)性） 10 局灶癥狀 ：1.由于瘤體和血腫對(duì)局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫 2.出血對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞 3.血管痙攣缺血造成局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙 ：引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)各異： 如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視野缺損、視力障礙、 偏癱、失語(yǔ)等 11 缺血癥狀 主要是由于顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣所致 ：1.化學(xué)因素，出血后蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞及血 小板破壞產(chǎn)生大量的血管收縮物質(zhì) 2.物理因素，如腦血管造影、手術(shù)器械接觸腦 動(dòng)脈均可刺激腦動(dòng)脈痙攣 ：主要在Willis動(dòng)脈環(huán)及其周圍分枝 ：1.使腦

3、組織缺血缺氧，發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓增 高 l 2.嚴(yán)重腦血管痙攣可造成腦梗塞，可出現(xiàn)梗塞區(qū)域 的神 經(jīng)功能障礙 12 1 2 3 4 5 6 13 發(fā)病機(jī)制 l1、先天性因素：最為多見(jiàn)，占80%-90%，大多呈囊狀。 多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層做薄 弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。 l2、后天因素：與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤； 占10%-18%。 l3、感染性動(dòng)脈瘤：又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占 0.5%-2.0%。 l4、外傷性動(dòng)脈瘤：又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。 14 病案介紹 l床號(hào)：1301 l姓名: 張 l年齡：42歲 l性別: 男 l住院號(hào): 8454

4、45 l診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 動(dòng)脈瘤破裂出血？ 15 病案介紹 l患者一天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，不能能忍，以雙額部 為重，疼痛未向其他部位放射，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)視物重影， 無(wú)惡心嘔吐，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)胸悶氣促等 情況。家屬未重視，未行特殊診治，患者頭痛未見(jiàn)明顯好 轉(zhuǎn)，遂求診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血， 建議轉(zhuǎn)診我院，急診遂擬“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住 入院。于2018年7月28日17：15入院，入院查體：患者 神志清，GCS評(píng)分15分，體溫37.2，心率81次/分，呼 吸19次/分，血壓151/101mmhg，頭痛評(píng)分2分。自發(fā) 病來(lái)，患者精神食欲睡眠一般，大小

5、便正常，近3月體重 無(wú)明顯變化。 16 入院后術(shù)前CT 17 回顧顱骨分層 18 回顧腦出血與腦梗死CT表現(xiàn) 腦出血高密度，白色 腦缺血低密度，黑色 19 回顧幾種腦血管疾病的鑒別 20 回顧意識(shí)障礙分為五種： 1、嗜睡:可以被喚醒，能正確回答問(wèn)題。 2、 意識(shí)模糊:能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但定向能力障礙。 3、昏睡:不易被喚醒，喚醒后答非所問(wèn)。 4、昏迷:輕度昏迷時(shí)呼之不應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激有反應(yīng)，角膜及 瞳孔反射存在。中度昏迷時(shí)對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈疼痛有 防御反射，角膜反射激弱，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。重度昏迷時(shí)對(duì) 各種強(qiáng)弱刺激均無(wú)反應(yīng)。 5、譫妄:出現(xiàn)意識(shí)模糊、定向障礙、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)亂語(yǔ)。

6、21 22 1 2 3 4 5 6 23 l術(shù)前診療及其護(hù)理過(guò)程，護(hù)理重點(diǎn) l診斷手段（DSA)及手術(shù)方式選擇 l術(shù)后診療及其護(hù)理過(guò)程，護(hù)理重點(diǎn) 24 術(shù)前診療醫(yī)囑 25 術(shù)前診療醫(yī)囑 26 護(hù)理過(guò)程 l7月28日17：15分患者擬“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下 腔出血 動(dòng)脈瘤破裂出血？”收住入院。入院 時(shí)患者神志清楚，GCS評(píng)分15分，觀雙側(cè)瞳 孔等大等圓， 對(duì)光反射靈敏，呼吸平穩(wěn)，頭 部脹痛2分伴頭暈，四肢肌力肌張力正常。醫(yī) 囑予:一級(jí)護(hù)理，吸氧（3l/min），心電監(jiān)護(hù)， 流質(zhì)飲食，補(bǔ)液，止血，營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療， 予尼莫同針10mg微泵4ml/h維持。當(dāng)時(shí)測(cè)血 壓151/101mmhg，體溫37.2

7、度。 27 術(shù)前治療要點(diǎn)防治再出血（1） l1.安靜休息：應(yīng)絕對(duì)臥床休息4-6周，一切可能使患者血 壓和顱內(nèi)壓增高的因素應(yīng)盡量避免，避免精神緊張,情緒 波動(dòng)，用力排便，屏氣，劇烈咳嗽及血壓過(guò)高。Q1H巡視 病房，觀察神志，瞳孔，測(cè)量生命體征，測(cè)量疼痛評(píng)分， 有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 28 術(shù)前各時(shí)段血壓變化 時(shí)間收縮壓（mmhg)舒張壓（mmhg) 7-28 17:15151101 18:0015089 20:0014691 22:0013182 7-29 00:0013177 02:0013671 04:0013084 06:0011579 29 術(shù)前治療要點(diǎn)防治再出血(1) l2.抗纖溶藥物：

8、1）巴曲亭 2）力達(dá)非 3）維生素K1 30 術(shù)前治療要點(diǎn)防治腦動(dòng)脈痙 攣及腦缺血(2) 降低細(xì)胞內(nèi)鈣 離子水平的藥 物能擴(kuò)張血管， 解除蛛網(wǎng)膜下 腔出血的血管 痙攣 31 術(shù)前治療要點(diǎn)防治腦動(dòng)脈痙 攣及腦缺血（2） 32 l術(shù)前診療及其護(hù)理過(guò)程，護(hù)理重點(diǎn) l診斷手段（DSA)及手術(shù)方式選擇 l術(shù)后診療及其護(hù)理過(guò)程，護(hù)理重點(diǎn) 33 診斷檢查 l1.CT檢查：適用于出血急性期，迅速安全可靠。 l2.MRI檢查：優(yōu)于CT，MRA常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩選。 l3.腦血管造影：是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必須的檢查方法（金標(biāo) 準(zhǔn)），對(duì)判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血 管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。 34

9、 護(hù)理過(guò)程 7月29日12:50患者DSA術(shù)前準(zhǔn)備完畢，予送入導(dǎo)管室行 DSA術(shù)。 14：20分，患者在局麻下行DSA術(shù)，術(shù)畢返回病房，患 者神志清，呼吸平穩(wěn)，主訴無(wú)視物模糊，頭部脹痛評(píng)分2 分，觀右腹股溝穿刺處敷料包扎完好、干燥，予沙袋壓 迫6小時(shí)，右下肢制動(dòng)12小時(shí)，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好， 其余肢體活動(dòng)自如，四肢肌張力正常。醫(yī)囑:一級(jí)護(hù)理， 流質(zhì)飲食，補(bǔ)液，心電監(jiān)護(hù)，尼莫同針10mg微泵靜推。 DSA報(bào)告：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段末端分叉部可見(jiàn)一囊性 突出動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤對(duì)側(cè)可見(jiàn)一動(dòng)脈圓錐，其余腦血管 大小、形態(tài)，走行正常，未見(jiàn)異常血管團(tuán)影。 35 確診金標(biāo)準(zhǔn) 血管造影（DSA)：明確動(dòng)脈瘤部位

10、、大小、形 態(tài)、數(shù)目及囊內(nèi)情況。 36 造影結(jié)果 2個(gè)動(dòng)脈瘤 37 造影結(jié)果 38 DSA概念 l全腦數(shù)字減影血管造影(digitalsubtraction angiography，DSA) 是一種可以提供腦部血管影像的血 管造影術(shù)，因此可以探知到諸如動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤等腦 部血管異常。1927年由葡萄牙醫(yī)學(xué)家安東尼奧埃加 斯莫尼斯發(fā)明。 方法是用一個(gè)導(dǎo)管插入一條大動(dòng)脈（例如股動(dòng)脈），然后 通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)使其達(dá)到頸總動(dòng)脈，并將造影劑下在此處。 在其到達(dá)腦部動(dòng)脈系統(tǒng)后拍下第一系列照片，到達(dá)靜脈系 統(tǒng)后拍攝第二系列。 39 DSA并發(fā)癥 l1皮下血腫 l2假性動(dòng)脈瘤及股動(dòng)靜脈瘺 l3股動(dòng)脈夾層 l4

11、穿刺側(cè)下肢股動(dòng)脈血栓形成 l5腹膜后血腫 l6腦血管痙攣 l7血栓形成和栓塞 l8氣體栓塞 l9視力障礙 l10造影劑過(guò)敏反應(yīng) l11造影劑致肝、腎功能受損 40 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方式選擇 l手術(shù)治療 1、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù) 2、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 41 開(kāi)顱動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較動(dòng)脈瘤栓塞 術(shù)高，但栓塞術(shù)復(fù)發(fā)性更高，且手 術(shù)費(fèi)用較高，本病例中動(dòng)脈瘤位置 是位于大腦中動(dòng)脈，位置比較表淺， 開(kāi)顱手術(shù)比較適合，經(jīng)過(guò)醫(yī)生病情 談話，家屬最終選擇開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾 閉術(shù)。 42 護(hù)理過(guò)程 醫(yī)囑擬7月31日在全麻下行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)前予于皮 試，剃頭，發(fā)放手術(shù)衣褲等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治 療。 43 以下為“動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

12、”圖片 44 l術(shù)前診療及其護(hù)理過(guò)程，護(hù)理重點(diǎn) l診斷手段（DSA)及手術(shù)方式選擇 l術(shù)后診療及其護(hù)理過(guò)程，護(hù)理重點(diǎn) 45 術(shù)后診療醫(yī)囑 46 8月1日11:24患者擬“開(kāi)顱左側(cè)大腦中動(dòng)脈多發(fā)性動(dòng)脈瘤 夾畢術(shù)”術(shù)后第一天由ICU轉(zhuǎn)入，帶入頭部引流管一路， 尼莫同針10mg5ml/h靜推，腰大池一路，留置導(dǎo)尿一根， 轉(zhuǎn)入患者神志清，吸氧下呼吸平穩(wěn)，觀頭部敷料包扎完好、 干燥，頭部切口脹痛2分，四肢肌力肌張力正常?；颊哳^部 負(fù)壓球引流出血性液體，腰大池引流暢，引流出血性腦脊 液。醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，病危，半流質(zhì)飲食，吸氧，心電監(jiān) 護(hù)，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，尼莫同針50ml微泵4ml/小時(shí) 靜推。患者高危

13、壓瘡皮膚12分，予申報(bào)，高危跌倒評(píng)分7 分，DVT評(píng)分16分，落實(shí)相關(guān)措施。8月1日14：00測(cè)體 溫38.1度，物理降溫復(fù)測(cè)體溫37.9度。 護(hù)理過(guò)程 47 護(hù)理過(guò)程 8月2日患者神志清，四肢活動(dòng)自如，頭部切口陣發(fā)性脹痛不 適，評(píng)分2分。改二級(jí)護(hù)理，停留置導(dǎo)尿，停頭部負(fù)壓球。 中午進(jìn)食粥一兩后無(wú)不適。8月20:00測(cè)體溫38.5度，遵 醫(yī)囑安痛定2ml肌肉注射，復(fù)測(cè)體溫37.8度。 8月3日07：27測(cè)體溫38.5度，遵醫(yī)囑地塞米松針10mg靜 脈推注，復(fù)測(cè)體溫37.6度。 遵醫(yī)囑予停尼莫同微泵，停 心電監(jiān)護(hù)，停腰大池引流。測(cè)血壓117/75mmhg。 48 護(hù)理過(guò)程 8月5日18：00測(cè)體

14、溫38.4度，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌肉注射， 復(fù)測(cè)體溫37.9度。 8月6日局麻下行腰椎穿刺術(shù)，壓力為180毫米水柱，術(shù)后予 去枕平臥6小時(shí)。 8月7日少量滲液，予紅外線等照射BID。 8月9日患者神志清楚，一般情況穩(wěn)定，頭部切口愈合良好， 主訴無(wú)明顯頭痛頭暈不適，今順利出院。 49 護(hù)理過(guò)程 8月5日18：00測(cè)體溫38.4度，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌肉注射， 復(fù)測(cè)體溫37.9度。 8月6日局麻下行腰椎穿刺術(shù)，壓力為180毫米水柱，術(shù)后予 去枕平臥6小時(shí)。 8月7日少量滲液，予紅外線等照射BID。 8月9日患者神志清楚，一般情況穩(wěn)定，頭部切口愈合良好， 主訴無(wú)明顯頭痛頭暈不適，今順利出院。 50

15、術(shù)后復(fù)查CT 2個(gè) 動(dòng)脈 瘤夾 子 黑 色 陰 影 梗 塞 51 術(shù)前與術(shù)后體溫連續(xù)性變化 52 術(shù)前與術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 日期血紅蛋白 （G/L) 白細(xì)胞 （109/L） 凝血酶原時(shí) 間（S) 超敏C反應(yīng) 蛋白 （MG/L) 7月28日14413.71315.98 8月1日1292715.4107.19 8月5日11510.513.425.78 8月8日13210.7213.29.7 53 2018-08-01查腦脊液檢查 (CSF):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 102 106/L, 潘氏試驗(yàn) 陽(yáng)性 2018-08-02查腦脊液檢查 (CSF):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 58520 106/L,潘氏試驗(yàn) 陽(yáng)性 2018-0

16、8-03查腦脊液檢查 (CSF):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 623 106/L, 潘氏試驗(yàn) 弱陽(yáng)性 2018-08-06查腦脊液檢查 (CSF):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 20 106/L, 潘氏試驗(yàn) 陰性 術(shù)后腦脊液變化 54 何為潘氏實(shí)驗(yàn)？ l潘氏試驗(yàn)，又稱Pandy試驗(yàn)，是指腦脊液中的蛋白測(cè)定， 也稱球蛋白定性試驗(yàn)，其原因是腦脊液在病變時(shí)，蛋白有 不同程度的增加，多為球蛋白增加，在潘氏試驗(yàn)中球蛋白 遇酚而變性，出現(xiàn)沉淀而成陽(yáng)性。 l臨床意義：正常腦脊液含有極微量的蛋白質(zhì)，其中以白蛋 白為主，潘氏試驗(yàn)為陰性反應(yīng)?；撔阅X膜炎，結(jié)核性腦 膜炎及顱內(nèi)出血等，均見(jiàn)蛋白質(zhì)增加，且多為球蛋白增加， 潘氏試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。 55

17、術(shù)后觀察重點(diǎn)再出血（1） 56 術(shù)后頭部負(fù)壓球引流 日期 引流量顏色 7-31125血性 8-15淡血性 57 術(shù)后觀察重點(diǎn)腦血管痙攣（2） l1.腰大池引流 l2腰椎穿刺 l3尼莫地平使用 58 術(shù)后腰大池引流 日期 腦脊液（ml）顏色 7-31100血性 8-1150血性 8-2180淡血性 59 腰大池引流護(hù)理要點(diǎn) 60 腰大池引流護(hù)理要點(diǎn) l1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：置管后嚴(yán)格臥床休息，保持環(huán)境安 靜，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征， 如有無(wú)惡心、嘔吐，原有頭痛癥狀程度是否減輕等，如發(fā) 現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。 61 腰大池引流護(hù)理要點(diǎn) l2.引流管的固定：我們將E

18、DM導(dǎo)管沿脊柱側(cè)向頭部方向 延長(zhǎng)固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁輸液架上，這樣既可防 止引流管打折，方便患者翻身，又可遠(yuǎn)離肛周而減少引起 感染的機(jī)會(huì)。引流管口必須高于腰椎管水平34cm，引 流袋則低于椎管水平。患者翻身或躁動(dòng)時(shí)?？芍乱鞴苊?落或不通暢，每次巡視時(shí)，仔細(xì)檢查引流管有無(wú)彎曲、受 壓、折疊等現(xiàn)象。在搬動(dòng)患者或轉(zhuǎn)運(yùn)的途中應(yīng)先關(guān)閉引流 管，以免引起腦脊液逆流。對(duì)煩躁不安的患者，應(yīng)給予適 當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜或約束，以免引流管被牽拉及拔除。 62 腰大池引流護(hù)理要點(diǎn) l3.觀察引流量、色、質(zhì)和速度：一般成人每日可產(chǎn)生腦脊 液約500ml，應(yīng)嚴(yán)格控制引流量。我們嚴(yán)格根據(jù)病情控制 流速，一般為24滴/min，

19、每小時(shí)引流量約12m1，每 日引流量150320m1或根據(jù)醫(yī)囑。當(dāng)患者改變體位時(shí)， 重新調(diào)節(jié)引流管口高度，使顱內(nèi)壓維持在正常水平。同時(shí) 觀察引流液的量和顏色，如腦脊液由清亮變混濁、有沉淀 物或出現(xiàn)鮮紅色腦脊液時(shí)，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師予以處理。 63 腰大池引流護(hù)理要點(diǎn) l4.預(yù)防感染：主要措施包括：將病人置于單獨(dú)病室或監(jiān) 護(hù)病室，病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，減少探視和人員流動(dòng)，每天用 空氣負(fù)離子消毒機(jī)消毒2次。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程， 防止院內(nèi)感染。傾倒引流袋、調(diào)節(jié)高度時(shí)，先夾閉引流， 連接部位，用無(wú)菌紗布包裹保護(hù)，防止脫出。保持置管 部位的貼膜清潔干燥，每星期更換2次。出汗較多時(shí)，隨 時(shí)更換貼膜。隨時(shí)觀察置管部位皮膚，如有發(fā)紅、腫脹或 穿刺點(diǎn)滲漏等異常現(xiàn)象，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師予以處理。 64 腰大池引流護(hù)理要點(diǎn) l5.基礎(chǔ)護(hù)理：保持床鋪清潔干燥，定時(shí)翻身拍背，保持呼 吸道通暢，鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰，按摩受壓部位的皮膚， 增加營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)病人多飲水，以防尿路感染。指導(dǎo)病人合 理飲食，應(yīng)少量多餐，進(jìn)食富含維生素、纖維素、低脂、 易消化軟食，對(duì)便秘患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用潤(rùn)腸劑，或遵醫(yī)囑使 用緩瀉劑，保持大便通暢。 65 術(shù)后觀察重點(diǎn)梗塞（3） 66 此處為什么要用這個(gè)藥？ 67 1 2 3 4 5 6 6868 動(dòng)脈瘤分級(jí) 69 預(yù)后 l