急性心力衰竭病人的護(hù)理查房

1、急性心力衰竭病人急性心力衰竭病人 的護(hù)理查房的護(hù)理查房 定義定義 n定義：是指由于器質(zhì)性心定義：是指由于器質(zhì)性心 臟病發(fā)展到心肌收縮力減臟病發(fā)展到心肌收縮力減 退使心臟不能將回心血量退使心臟不能將回心血量 全部排出，心搏出量減少，全部排出，心搏出量減少， 引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系 統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上 以極度煩躁、極度氣促，以極度煩躁、極度氣促， 咯白色泡沫或粉紅色泡沫咯白色泡沫或粉紅色泡沫 痰，雙肺干濕性羅音為特痰，雙肺干濕性羅音為特 點(diǎn)。點(diǎn)。 疾病分級(jí)疾病分級(jí) n急性心力衰竭的臨床嚴(yán)重程度常用急性心力衰竭的臨床嚴(yán)重程度常用KillipKillip

2、分級(jí)：分級(jí)： nI I級(jí)：無急性心力衰竭；體力活動(dòng)不受限制，日級(jí)：無急性心力衰竭；體力活動(dòng)不受限制，日 常活動(dòng)無癥狀?；顒?dòng)無癥狀 。 n級(jí)：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音，級(jí)：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音， 心臟奔馬律，胸片見肺淤血；體力活動(dòng)不受限制，休心臟奔馬律，胸片見肺淤血；體力活動(dòng)不受限制，休 息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。 n級(jí)：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕級(jí)：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕 啰音；體力活動(dòng)明顯受限，體力活動(dòng)不受限制，輕度啰音；體力活動(dòng)明顯受限，體力活動(dòng)不受限制，輕度 日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。日?；?/p>

3、動(dòng)即可引起上述癥狀。 n級(jí)：心源性休克。不能從事任何體力活動(dòng)，休級(jí)：心源性休克。不能從事任何體力活動(dòng)，休 息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。 病理生理病理生理 n勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 n夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 n端坐呼吸端坐呼吸 n急性肺水腫急性肺水腫 左心衰竭的表現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn) n肺循環(huán)瘀血的癥狀肺循環(huán)瘀血的癥狀 n主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性 呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘 n咳嗽、咳痰和咯血：咳

4、嗽、咳痰和咯血： n心排血量降低的癥狀心排血量降低的癥狀 n如疲乏無力、如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過速、血壓降低頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過速、血壓降低 等等 n體征體征 n（1 1）原發(fā)病的體征；（）原發(fā)病的體征；（2 2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬 律；律；P P2 2增強(qiáng)；肺部的體征。增強(qiáng)；肺部的體征。 輔助檢查及診斷依據(jù)輔助檢查及診斷依據(jù) n動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?: :早期早期氧分壓氧分壓輕度下降或正輕度下降或正 常，有肺常，有肺 泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓二氧化碳分壓增高增高 n胸部胸部 X X 線

5、片線片: : 可見雙肺可見雙肺大片云霧狀影大片云霧狀影，肺門陰影呈肺門陰影呈 蝴蝶蝴蝶 n血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)PCWP18-30mmHgPCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于表明肺淤血，大于 30mmHg30mmHg表明肺水腫表明肺水腫 n 血漿腦鈉素血漿腦鈉素BNPBNP心力衰竭與其他的呼吸困難，心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP BNP 100pg /ml100pg /ml，為非心源性呼吸困難，為非心源性呼吸困難，BNP BNP 水平水平隨著心隨著心 力衰竭程度的加重而升高力衰竭程度的加重而升高，通常，通常 . .大于大于 400pg /ml 400pg /ml 可確診為心力衰竭

6、可確診為心力衰竭 BNPBNP nB B型尿鈉肽型尿鈉肽(BNP) (BNP) nBNPBNP作為心衰定量標(biāo)志作為心衰定量標(biāo)志 物，不僅反映左室收物，不僅反映左室收 縮功能障礙，也反映縮功能障礙，也反映 左室舒張功能障礙、左室舒張功能障礙、 瓣膜功能障礙和右室瓣膜功能障礙和右室 功能障礙情況。功能障礙情況。 n年齡年齡7070歲歲BNP BNP 125pg/ml125pg/ml提示患者患提示患者患 心力衰竭的可能性預(yù)心力衰竭的可能性預(yù) 測(cè)值大測(cè)值大90%90%，年齡，年齡7575 歲，歲， BNP BNP 450pg/ml450pg/ml 提示患者患心力衰竭提示患者患心力衰竭 的可能性預(yù)測(cè)值大

7、的可能性預(yù)測(cè)值大95%95% 治療原則治療原則 積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病 n穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌 的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn) 行性擴(kuò)大等行性擴(kuò)大等 n緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排 血量等血量等 并發(fā)癥并發(fā)癥 n可并發(fā)心源性休克、可并發(fā)心源性休克、多器官功能衰竭多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂 和酸堿平衡失調(diào)等。和酸堿平衡失調(diào)等。 n1 1、心源性休克、心源性休克 急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量急性左心衰由于短期

8、內(nèi)心排血量 顯著、急驟降低，其中顯著、急驟降低，其中50%50%伴有對(duì)容量負(fù)荷沒有反應(yīng)伴有對(duì)容量負(fù)荷沒有反應(yīng) 的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足，的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足， 出現(xiàn)心源性休克出現(xiàn)心源性休克 n2 2、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源急性心功能不全尤其是心源 性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、 腦、肝等器官來不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而腦、肝等器官來不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而 多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。 n3

9、 3、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 由于使用利尿藥、由于使用利尿藥、 限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)可導(dǎo) 致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝代謝 性酸中毒性酸中毒。 預(yù)防預(yù)防 n 1.及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶 血性鏈球菌所致的血性鏈球菌所致的扁桃體炎扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng) 濕活動(dòng)；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感濕活動(dòng)；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感 染及其他部位

10、的感染。染及其他部位的感染。 n2.迅速糾正心律失常迅速糾正心律失常 ：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失 常時(shí)，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常常時(shí)，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心竇性心 律律，或使過緩、過速的，或使過緩、過速的心室率心室率控制在安全范圍，以防控制在安全范圍，以防 止心衰的發(fā)生。止心衰的發(fā)生。 n3.糾正糾正水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。及酸堿平衡失調(diào)。 n4.治療貧血并消除出血原因。治療貧血并消除出血原因。 n5.避免避免輸液輸液過多、過快。過多、過快。 n6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。 n7.

11、其他其他 避免過度勞累、情緒激動(dòng)。避免過度勞累、情緒激動(dòng)。 n 8.過度肥胖者應(yīng)控制飲食。經(jīng)常鍛煉身體。過度肥胖者應(yīng)控制飲食。經(jīng)常鍛煉身體。 病例分析病例分析 n 李云農(nóng)李云農(nóng) 男男 7777歲歲 n 主訴：反復(fù)心悸、氣促半年，再發(fā)主訴：反復(fù)心悸、氣促半年，再發(fā)1 1天天 n 入院時(shí)間：入院時(shí)間：20162016年年8 8月月1212日日1818時(shí)時(shí)1414分分 n 現(xiàn)病史：入院前半年，患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸現(xiàn)病史：入院前半年，患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸 、氣促呼吸困難，伴出汗、呼吸困難，需端坐呼吸，伴、氣促呼吸困難，伴出汗、呼吸困難，需端坐呼吸，伴 胸悶及心前區(qū)壓榨感，就診于胸悶及心前區(qū)壓榨感，

12、就診于ICUICU，考慮，考慮“急性左心衰急性左心衰 ”，入院前，入院前1 1天，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、天，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、 自訴痰不易咳出，患者與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液，再次突發(fā)心悸自訴痰不易咳出，患者與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液，再次突發(fā)心悸 ，氣促、呼吸困難，端坐呼吸，伴胸悶不適，大汗淋漓，氣促、呼吸困難，端坐呼吸，伴胸悶不適，大汗淋漓 ，伴咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，自訴痰不易咳出，伴咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，自訴痰不易咳出， 就診于我院急診，以就診于我院急診，以“急性左心衰、肺部感染急性左心衰、肺部感染”收入我收入我 科?？?。 病例病例分析分析 n 既往史：既往體質(zhì)一般，高血壓既

13、往史：既往體質(zhì)一般，高血壓 病史病史1 1年，血壓最高年，血壓最高180180/100mmHg,/100mmHg,具具 體服藥情況不詳，未檢測(cè)血壓。有體服藥情況不詳，未檢測(cè)血壓。有 慢性胃炎史。慢性胃炎史。 n 查體：查體：T T：36.236.2，P P：7979次次/ /分，分，R R： 3434次次/ /分分BP120/99mmHgBP120/99mmHg。體型消瘦，口唇。體型消瘦，口唇 發(fā)紺，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)肺部呼發(fā)紺，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)肺部呼 吸急促，雙肺呼吸音粗，聞及散在中粗濕吸急促，雙肺呼吸音粗，聞及散在中粗濕 啰音，心界擴(kuò)大，雙下肢輕度水腫。啰音，心界擴(kuò)大，雙下肢

14、輕度水腫。 病例分析病例分析 n輔助檢查：心電圖示竇性心律，輔助檢查：心電圖示竇性心律，PTFv1PTFv1值異常，值異常，ST-ST- T T改變。腦利鈉肽改變。腦利鈉肽13806.00pg/ml13806.00pg/ml，降鈣素原，降鈣素原 0.063ng/ml0.063ng/ml，鉀，鉀3.05mmol/L3.05mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞，血常規(guī)：白細(xì)胞 10.6410.64 109/L 109/L，中性粒細(xì)胞百分比，中性粒細(xì)胞百分比95.4%95.4%，血?dú)夥郑獨(dú)夥?析：析：PH(PH(校正值）校正值）7.5337.533，PHPH值（測(cè)定值）值（測(cè)定值）7.5257.525。

15、腎功能、凝血功能正常。腎功能、凝血功能正常。 n入院診斷：急性左心功能衰竭；原發(fā)性高血壓（入院診斷：急性左心功能衰竭；原發(fā)性高血壓（1 1 級(jí)級(jí) 極高危組）高血壓心臟病；肺部感染。極高危組）高血壓心臟??；肺部感染。 病例分析病例分析 病例分析病例分析 n 入院治療：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，入院治療：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)， 級(jí)護(hù)理，病危級(jí)護(hù)理，病危 陪留，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，靜推托拉塞米陪留，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，靜推托拉塞米20mg20mg利利 尿，減輕心臟負(fù)荷、硝普鈉泵入擴(kuò)血管、降壓，二尿，減輕心臟負(fù)荷、硝普鈉泵入擴(kuò)血管、降壓，二 丁酰環(huán)磷腺苷鈣丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mg 40mg ivgttivgtt qdqd營(yíng)

16、養(yǎng)心肌，呋塞米營(yíng)養(yǎng)心肌，呋塞米 、螺內(nèi)酯利尿，氨溴索祛痰，霧化止咳祛痰，纈沙、螺內(nèi)酯利尿，氨溴索祛痰，霧化止咳祛痰，纈沙 坦坦80mg 80mg qdqd延緩心室重構(gòu)，肝腎功、心肌損傷標(biāo)志延緩心室重構(gòu)，肝腎功、心肌損傷標(biāo)志 物物BNPBNP、PCTPCT、痰培養(yǎng)，完善胸部、痰培養(yǎng)，完善胸部CTCT、腹部彩超、泌、腹部彩超、泌 尿及腎上腺彩超、心臟彩超等檢查。密切觀察病情尿及腎上腺彩超、心臟彩超等檢查。密切觀察病情 變化。變化。 n氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有 關(guān)關(guān) n體液過多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)體液過多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān) n恐懼：與

17、窒息感、呼吸困難有關(guān)恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān) n活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān) n潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) n病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn) n病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要 性性 n病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常 n焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療 n病人無洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和病人無洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和 控制

18、控制 護(hù)理措施護(hù)理措施 n1 1體位體位 ：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要 時(shí)輪流捆扎四肢時(shí)輪流捆扎四肢 n2 2給氧給氧 ：純氧面罩吸入，流量：純氧面罩吸入，流量4-6L/min,4-6L/min,如出現(xiàn)肺如出現(xiàn)肺 水腫使氧氣通過水腫使氧氣通過20%30%20%30%酒精濕化瓶，使肺泡內(nèi)的氣酒精濕化瓶，使肺泡內(nèi)的氣 體消失，如果病人不能耐受可間斷給予。體消失，如果病人不能耐受可間斷給予。 n3.3.建立靜脈通道：建立靜脈通道： 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、利尿劑、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、利尿劑、 正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑。做好正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑。做好24h24h

19、出入量記錄。出入量記錄。 合理安排輸液量，控制輸液速度。合理安排輸液量，控制輸液速度。 n4 4心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征變化，心率、心律有心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征變化，心率、心律有 變化做好心電除顫的準(zhǔn)備。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。變化做好心電除顫的準(zhǔn)備。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 n5 5 心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，大多數(shù)患者有恐懼心理心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，大多數(shù)患者有恐懼心理 及瀕死感。再加上陌生的環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員緊張的搶救及瀕死感。再加上陌生的環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員緊張的搶救場(chǎng)場(chǎng) 面面，更加重了患者的緊張心理，使心肌耗氧量增加，導(dǎo)，更加重了患者的緊張心理，使心肌耗氧量增加，導(dǎo) 致機(jī)體缺氧狀況加重。針對(duì)

20、他們不同心理狀態(tài)，我們要致機(jī)體缺氧狀況加重。針對(duì)他們不同心理狀態(tài)，我們要 進(jìn)行耐心解釋，給予心理疏導(dǎo)，調(diào)整病人的不良心態(tài)，進(jìn)行耐心解釋，給予心理疏導(dǎo)，調(diào)整病人的不良心態(tài)， 講解心理對(duì)疾病的影響。贏得他們的信任，了解自己的講解心理對(duì)疾病的影響。贏得他們的信任，了解自己的 病情，并積極配合治療。病情，并積極配合治療。 n6 6 飲食護(hù)理：給于低熱量、高維生素、低蛋白、低飲食護(hù)理：給于低熱量、高維生素、低蛋白、低 鹽、易消化、清淡飲食，且少量多餐，保持大便通暢。鹽、易消化、清淡飲食，且少量多餐，保持大便通暢。 護(hù)理措施護(hù)理措施 治療配合治療配合-使用洋地黃制劑的護(hù)理使用洋地黃制劑的護(hù)理 n1 1）洋

21、地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠）洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠 心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況 對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。 n2 2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥 物合用，以免增加藥物毒性。物合用，以免增加藥物毒性。 n3 3）必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。）必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。 n4 4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)）嚴(yán)格按醫(yī)

22、囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng) 脈搏脈搏6060次次/ /分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛 花甙丙或毒毛花甙花甙丙或毒毛花甙K K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心 率、心律及心電圖變化。率、心律及心電圖變化。 5 5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)： n心臟心臟 n胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 6 6） 洋地黃中毒的處理：洋地黃中毒的處理： n停用洋地黃；停用洋地黃； n補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑； n糾正心律失常。糾正心律失常。 n飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不 宜過飽避免發(fā)生宜過飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分 增加循環(huán)血量增加循環(huán)血量心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時(shí)多吃紅心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時(shí)多吃紅 棗、橘