《無菌性腦膜炎》演示PPT

1、杭州市西溪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳冠鋒 1 年發(fā)病率約(1127)/10萬 是細(xì)菌培養(yǎng)陰性的特殊腦膜炎 確實(shí)無細(xì)菌，如病毒感染 細(xì)菌培養(yǎng)周期長或很難培養(yǎng)，如結(jié)核桿菌，涂片反而比培養(yǎng)陽性率高 細(xì)菌被抗生素抑制，培養(yǎng)不出，容易誤診為AM 特殊病原體，只能通過抗體檢測才能確定的，如梅毒 2 伴有發(fā)熱 的腦膜炎癥 無論在顯微鏡 下或培養(yǎng)都不 能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 嬰幼兒：A組或 B組柯薩奇病毒， 埃可病毒 年長兒和成人： 主要是其他腸 道病毒 年發(fā)病率約 (1127)/10萬 3 感染性 非感染性 4 病毒 感染后 麻疹、風(fēng)疹、水痘、天花、 牛痘 細(xì)菌性 結(jié)核、梅毒、部分治療的 細(xì)菌性腦膜炎 其它 釣端螺旋體病、弓形蟲

2、病、 隱球菌 ?？刹《?、（脊髄）灰白 質(zhì) (炎）病毒、柯薩奇病 毒、腮腺炎、淋巴細(xì)胞性 脈絡(luò)叢腦膜炎 類腦膜炎 疾病 腦瘤、腦卒中、多發(fā)性硬 化癥、腦膿腫、慢性鼻竇 炎或耳炎 鞘內(nèi)注射 反應(yīng) 空氣、血清、抗生素 （類）、 碘苯酯及其他造 影劑 中毒 鉛 疫苗反應(yīng) 很多，尤其是狂犬疫苗、 百日咳疫苗與天花疫苗 腦膜疾病 結(jié)節(jié)病、腦膜白血病浸潤、 腦膜癌癥轉(zhuǎn)移 約占無菌性腦 膜炎的 5 6 各種病毒引起的軟腦膜（軟膜和 蛛網(wǎng)膜）彌漫性炎癥臨床綜合征，是 臨床最常見的無菌性腦膜炎 7 腸道病毒(埃可病毒、柯薩 奇病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒) 蟲媒病毒、HSV-1、HSV-2 其它 85-95% 其它：流行

3、性腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、帶狀皰疹病毒、流感病毒 8 經(jīng)血入腦經(jīng)血入腦 少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播 9 發(fā)熱 體溫可高達(dá) 頭痛 常見 一般較嚴(yán)重，常伴畏光、眼球運(yùn)動(dòng)疼痛 腦膜刺激征 頸強(qiáng)直或脊柱前屈 克尼格征、布魯斯基征可缺如 腦實(shí)質(zhì)受損體征 通常較輕或短暫 偶見面神經(jīng)麻痹、馬尾綜合征及感覺性神經(jīng)病等 10 特定病毒感染的特征性臨床表現(xiàn) 常伴出疹，或皰疹性咽峽炎灰色水泡樣損害 ?？刹《?柯薩奇病毒A組 出現(xiàn)胸膜痛、臂叢神經(jīng)炎、心包炎和睪丸炎等特 征表現(xiàn) 柯薩奇病毒B組 出現(xiàn)背部、頸部及周身肌肉疼痛，常發(fā)生一過性 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元輕癱 脊髓灰質(zhì)炎 8-9月為發(fā)病高峰期，蟲媒病毒亦然，但后

4、者通 常導(dǎo)致腦炎 腸道病毒 冬末和春季是發(fā)病高峰期，男：女=3:1，引起腮 腺炎、睪丸炎、乳突炎、卵巢炎和胰腺炎等 流行性腮腺炎性腦膜炎 11 意識(shí)障礙 顱高壓 癥狀 若出現(xiàn)呼吸 節(jié)律不規(guī)則 或瞳孔不等 大，要考慮 顱內(nèi)高壓并 發(fā)腦疝可能 性。 12 若MNC 1000106/L應(yīng)懷疑淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎（LCM) 可能 病毒分離 組織培養(yǎng) 技術(shù)限制耗時(shí)過 長難以廣泛應(yīng)用 PCR 高敏感性及特異 性 腦脊液 壓力正?；蛏愿?細(xì)胞數(shù)增多，淋 巴細(xì)胞為主 蛋白稍高，輕癥 可正常 糖含量正常 13 兒童及青年患者 急性起病 臨床表 現(xiàn)發(fā)熱、 頭痛和 腦膜刺 激征等 腦脊液淋巴細(xì)胞 輕至中度增多 排除

5、其 它疾病 確診需根據(jù)腦脊液病原學(xué)檢查 14 病毒性腦膜炎與化膿性腦膜炎及結(jié)核 性腦膜炎的腦脊液鑒別 病毒性腦膜炎與其它可導(dǎo)致軟腦膜無菌 性反應(yīng)的疾病鑒別 15 腦膜炎腦膜炎 壓力外觀壓力外觀 mmHmmH2 2O O WBCWBC計(jì)數(shù)計(jì)數(shù) 10106 6/L/L 蛋白含量蛋白含量 g/Lg/L 糖含量糖含量 mmol/Lmmol/L 氯化物氯化物 mmol/Lmmol/L其它其它 病毒性 正?；蛏?高，無色 透明 正常或輕度升高，10- 500，偶可達(dá)1000，混 合反應(yīng)出現(xiàn)早，消失 快，常以淋巴細(xì)胞為 主 多1 正?；?稍有降 低 大多正 常 組織培養(yǎng) （+），細(xì) 菌培養(yǎng)（- ），涂片 （

6、-） 結(jié)核性 壓力增高 200-400， 毛玻璃樣 多在25-100，少數(shù)有 500，早期以中性粒 細(xì)胞為主，中后期以 淋巴細(xì)胞為主 多在1-2， 如有梗阻 可更高 晚期降 低，可 低于 2.75 明顯降 低 涂片可 （+），培 養(yǎng)或接種 陽性率低 化膿性 壓力增高 200-400， 混濁 可高達(dá)1000-2000，早 期以中性粒細(xì)胞為主 （90%以上），中期單 核吞噬細(xì)胞增多，晚 期以激活型單核、吞 噬細(xì)胞為主 1-5，高者 10 極低或 消失 大多正 常 涂片或培 養(yǎng)（+） 16 病毒性腦膜炎與化膿性腦膜炎及結(jié)核 性腦膜炎的腦脊液鑒別 病毒性腦膜炎與其它可導(dǎo)致軟腦膜無菌 性反應(yīng)的疾病鑒別

7、17 鄰近腦膜的局限性細(xì)菌感染 腦膜特殊感染或感染伴隨疾病 軟腦膜腫瘤浸潤 肉芽腫、結(jié)節(jié)病、Behcet病、結(jié)節(jié)性脈管炎和肉芽腫性脈管炎 不明原因或隱源性急性或慢性復(fù)發(fā)性腦膜炎 18 鄰近腦膜的局限性細(xì)菌感染 抗生素可抑制細(xì)菌性腦膜炎，使腦脊液以單核 細(xì)胞為主，糖接近正常，不能檢出病原微生物。 注意 鼻竇炎 乳突炎 硬膜外 硬膜下 AM腦脊 液表現(xiàn) 擴(kuò)展至引起 19 腦膜特殊感染或感染伴隨疾病 溶血性 鏈球菌 梅毒螺 旋體 結(jié)核桿 菌 隱球菌 放線菌 布魯桿 菌病 立克次 氏體 Q熱 伯氏疏 螺旋體 急性梅毒性腦膜 炎：可 有或無 癥狀，表現(xiàn)AM臨 床及CSF特點(diǎn) 結(jié)核性腦膜炎：初 期偶可表現(xiàn)

8、良性AM， 由于染色涂片很難發(fā) 現(xiàn)結(jié)核桿菌，細(xì)菌培 養(yǎng)需數(shù)周時(shí)間，可延 遲診斷 因微生物數(shù)量很少， 涂片未能發(fā)現(xiàn)罕見，常限于中東， 可表現(xiàn)急性腦膜炎或 腦膜腦炎，腦脊液所 見同AM，布魯桿菌很 難從血或CSF培養(yǎng)，依 賴特異性抗體 可伴發(fā)淋巴細(xì) 胞性腦膜炎 神經(jīng)Lyme病：可引 起AM或腦膜腦炎， 咬傷部位出現(xiàn)亮紅 色環(huán)狀皮損 猩紅熱或鏈球菌 性咽炎：可出現(xiàn)AM， 但極少有腦膜炎體 征和CSF淋巴細(xì)胞 增多，亦見于亞急 性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 20 軟腦膜腫瘤浸潤 腦膜 反應(yīng) 白血病 淋巴瘤（?。?癌癥腦膜轉(zhuǎn)移 21 肉芽腫、結(jié)節(jié)病、Behcet病、結(jié)節(jié)性脈管炎和肉芽 腫性血管炎 腦膜血管 反應(yīng)和C

9、SF 淋巴細(xì)胞 增多 肉芽腫（血管炎） 結(jié)節(jié)?。}管炎） Behcet病 22 不明原因或隱源性急性或慢性復(fù)發(fā)性腦膜炎 寄生蟲 感染 Vogt- Koyanagi -Harada 綜合征 Mollaret 復(fù)發(fā)性腦 膜炎 過敏性或 超敏反應(yīng) 性腦膜炎 Behcet病 傳染性單 核細(xì)胞增 多癥 病毒性肝 炎、鉤端 螺旋體屬 和Q熱 特征性表現(xiàn)虹膜睫狀體炎、 局限性毛發(fā)色素脫失（局 限性白發(fā)癥）、眼周皮膚 色素脫失、睫毛脫失、聽 覺不良和耳聾等，呈良性 病程，病理基礎(chǔ)不明 某些病例可伴HSV- 1感染 發(fā)生于血清病和結(jié) 締組織病如系統(tǒng)性 紅斑狼瘡 是CNS疾病中最重要的急性復(fù)發(fā) 性炎癥，為小血管彌

10、漫性炎癥， 表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛和頸強(qiáng)直，CSF 壓力可增高，淋巴細(xì)胞增多， 單核細(xì)胞為主，局灶性體征輕 微，病原培養(yǎng)和血清學(xué)檢查陰 性，病程數(shù)月、1年或更長，少 數(shù)可死亡 發(fā)熱、咽喉腫痛、淋 巴結(jié)病、短暫性出疹 及輕微黃疸，可為CMV 感染 其某些血清型感染， 可出現(xiàn)黃疸 嗜酸性細(xì)胞增多 23 阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）， 每次510mg/kg，每8 小時(shí)1次。或其衍生物 更昔洛韋（丙氧鳥苷）， 每次5mg/kg，每12小時(shí) 1次。兩種藥物均需連 用1014天，靜脈滴注 給藥 驚厥發(fā)作 精神行為異常 呼吸困難 吞咽障礙 抽搐 24 藥學(xué)進(jìn)展2010, 34(11) 25 26 病人出現(xiàn)多次短暫的腦膜炎發(fā)

11、作， 可持續(xù)數(shù)日，有自限性，伴CSF淋巴細(xì) 胞增多及蛋白含量增高，于數(shù)月或數(shù) 年后可不明原因地再發(fā)，每次發(fā)作后 不遺留任何神經(jīng)功能障礙。 27 感染或自身免疫反應(yīng)HSV與MM發(fā)病及再發(fā)有相關(guān)性 皮樣囊腫CSF中擴(kuò)增出HSV特異DNA 28 短期反復(fù)發(fā)作腦膜炎 與無癥狀間歇期交替 起病突然，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰 2-7日消退，不留后遺癥 發(fā)病年齡5-60歲， 無性別差異 29 發(fā)病12-24h細(xì)胞數(shù) 高達(dá)數(shù)千106/L 多形核中性粒細(xì)胞 及大而脆性 Mollaret細(xì)胞為主 蛋白和IgG水平增高 糖含量降低 1日后大量淋巴細(xì)胞為 主 數(shù)日后淋巴細(xì)胞數(shù)迅 速減少至數(shù)個(gè) 腦脊液檢查 胞核與胞漿界限不規(guī)則的大而易碎的單核細(xì)胞，約占66%，作用不明 MollaretMollaret細(xì)胞細(xì)胞 30