中醫(yī)婦科問診表

1、中醫(yī)婦科問診表中醫(yī)婦科問診表 編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對(duì)文中內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)校對(duì)，但是難免會(huì)有疏漏的地方，但是任然希望（中醫(yī)婦科問診表）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來便利。同時(shí)也真誠(chéng)的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進(jìn)步的源泉，前進(jìn)的動(dòng)力。本文可編輯可修改，如果覺得對(duì)您有幫助請(qǐng)收藏以便隨時(shí)查閱，最后祝您生活愉快 業(yè)績(jī)進(jìn)步，以下為中醫(yī)婦科問診表的全部?jī)?nèi)容。8 日期： 年 月 日中醫(yī)婦科問診表姓名: 年齡： 職業(yè): 地址： 聯(lián)系方式： 以下資料請(qǐng)如實(shí)仔細(xì)地盡量填寫,以便診斷。如不會(huì)填或不方便填寫的內(nèi)容可不填,醫(yī)生

2、在必要時(shí)再單獨(dú)詢問，患者資料將保密處理。請(qǐng)以目前或最近的情況來填寫。請(qǐng)用紅色字來填寫或者把選擇的答案改為紅色字?？蓡芜x或多選，如選擇其他項(xiàng),請(qǐng)寫出實(shí)際情況。1.請(qǐng)寫出主訴內(nèi)容、不適情況（癥狀）、大約起始時(shí)間、自估起因等： 2.初潮年齡（ ）周歲，月經(jīng)周期（ )至( )天,行經(jīng)時(shí)間（ ）至（ ）天 經(jīng)期（提前/大致準(zhǔn)確/推遲/時(shí)早時(shí)遲）,約（ )天至（ )天時(shí)間，已經(jīng)持續(xù)（ ）個(gè)周期月經(jīng)流動(dòng)情況（極快似崩/較快/適中/較緩慢/斷斷續(xù)續(xù)/其他）3。經(jīng)量的多少（很多/較多/適中/較少/很少）經(jīng)血的顏色（暗黑/紫暗/深紅/正常/鮮紅/淡紅/其他） 經(jīng)血的氣味(很臭/較臭/不明顯/其他)經(jīng)血的質(zhì)地（濃稠

3、/較粘稠/正常/較稀/清稀） 月經(jīng)有無血塊排出？（ ),血塊大小（很大/較大/較小/很小) 血塊排出后感覺(舒服很多/差不多/其他）4。行經(jīng)期間的反應(yīng)： 如果字母項(xiàng)選擇“是則下面不用填，否之續(xù)填. a.行經(jīng)前乳房不脹不痛嗎?（ ） 行經(jīng)前乳房只脹不痛嗎?（ ）很脹/一點(diǎn)脹/輕微 （ ）持續(xù)多少天（ ） 行經(jīng)前乳房又脹又痛嗎？( ）很脹痛/一點(diǎn)脹痛/輕微（ ）持續(xù)多少天( ） b.行經(jīng)前乳頭是否觸痛嗎？（ ）很痛/一點(diǎn)痛/輕微 （ )持續(xù)多少天( ） c.行經(jīng)前腹部不脹不痛嗎？( ） 行經(jīng)前腹部只脹不痛嗎？（ ）很脹/一點(diǎn)脹/輕微 （ )持續(xù)多少天（ ） 行經(jīng)前腹部只痛不脹嗎？（ ）很痛/一點(diǎn)痛

4、/輕微 （ )持續(xù)多少天（ ） 行經(jīng)前腹部又脹又痛嗎?（ ）很脹痛/一點(diǎn)脹痛/輕微（ ）持續(xù)多少天（ ） d.行經(jīng)時(shí)腹部不脹不痛嗎？( ) 行經(jīng)時(shí)腹部只脹不痛嗎？（ ）很脹/一點(diǎn)脹/輕微 ( ）持續(xù)多少天（ ） 行經(jīng)時(shí)腹部只痛不脹嗎？( ）很痛/一點(diǎn)痛/輕微 ( ）持續(xù)多少天（ ） 行經(jīng)時(shí)腹部又脹又痛嗎？（ ）很脹痛/一點(diǎn)脹痛/輕微( )持續(xù)多少天（ ） e。停經(jīng)后腹部不脹不痛嗎？（ ） 停經(jīng)后腹部只脹不痛嗎？（ ）很脹/一點(diǎn)脹/輕微 （ ）持續(xù)多少天（ ） 停經(jīng)后腹部只痛不脹嗎？( )很痛/一點(diǎn)痛/輕微 （ ）持續(xù)多少天（ ） 停經(jīng)后腹部又脹又痛嗎?（ ）很脹痛/一點(diǎn)脹痛/輕微（ ）持續(xù)多少

5、天( ) f。腹部脹或痛時(shí)，用手按壓的感覺是（舒服一點(diǎn)/更痛/無明顯感覺） 腹部脹或痛時(shí)，用熱物敷是（舒服一點(diǎn)/更痛/都差不多）腹部有無空墮感？（ ） g行經(jīng)期間身體（怕冷/發(fā)熱/牙出血/鼻出血/暗瘡增多，經(jīng)后減少/頭痛/頭暈/腹瀉/胸悶欲嘔/痰多/足跟痛/手心或足心熱/午后發(fā)熱/煩躁易怒/無/其他）h.有無腰痛？( ）有無腰酸？（ )酸痛時(shí)間是（經(jīng)前/經(jīng)時(shí)/經(jīng)后/無) 腰酸痛的程度如何?（嚴(yán)重/較重/一般/輕微/無），耳鳴聲（很大/較大/較小/很小/無）5。白帶量（很多/較多/一般/較少/很少）白帶異常持續(xù)（ )天白帶顏色(紅色/紅白相間/黃綠/深黃/淡黃/正常/乳白/淡白/其他） 白帶質(zhì)地

6、(豆腐渣狀/泡沫狀/濃稠/較稠/適中/較稀/清稀/其他）白帶氣味(惡臭/腥臭/較臭/正常/其他)陰部（發(fā)癢/發(fā)熱/發(fā)腫/癢痛/正常/其他)6.是否已婚?（ ）結(jié)婚年齡（ ）懷孕次數(shù)（ ）流產(chǎn)次數(shù)（ ）人流手術(shù)次數(shù)（ ） 已生孩子（ ）個(gè)，孩子健康狀況( ），上一次懷孕到現(xiàn)在（ ）年 吃避孕藥多久( ),其他避孕方式( ） 性欲（偏強(qiáng)/正常/較淡/無），房事（偏多/正常/偏少/無）7.自覺容不容易上火？（ ）平時(shí)飲水喜（熱水/適中/冰凍水) 自覺身體（偏怕冷/正常/偏怕熱）程度（很重/較重/輕微） 睡覺時(shí)手指和腳趾是否冰冷不溫?( ）身體是否怕風(fēng)吹?（ ）面色（面紅發(fā)熱/眼紅/兩顴潮紅/萎黃/暗

7、黑/淡白/青色/正常/其他）8. 有無精神壓力？例如憂慮病情，親友過度關(guān)心、生活及工作壓力等.（ ）壓力程度如何?（ ）平時(shí)心理狀況（愉快/悲傷/壓抑不暢/喜嘆氣/煩躁易怒/思慮多/易受驚怕/正常/其他)有否兩脅脹或痛？（ ）有否感覺胸中有悶氣難舒？（ ） 9。 平時(shí)身體狀況（多動(dòng)好動(dòng)/身倦乏力/身體沉重/勞累過度/下肢酸軟/少氣懶言/頭暈眼花/感覺心慌/手心或足心熱/午后發(fā)熱/體弱易病/較多痰/惡心欲嘔/健康少病/無特殊/其他）平時(shí)有無久坐或久站?（ ），有無熬夜習(xí)慣？（ ），平時(shí)運(yùn)動(dòng)和健身情況如何?（ ）平時(shí)出汗情況（不活動(dòng)也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他） 體型（很胖/較胖/適

8、中/較瘦/很瘦)，體型比病前(胖了/瘦了/差不多）10.食欲（吃多快餓/吃得多/正常/較差/見食物反感） 喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉類/補(bǔ)品/清淡/生冷食物/無特殊偏好/其他） 有無喝酒習(xí)慣？( ）喝酒程度如何？（ )11。每天約睡（ ）小時(shí)，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很難入睡/易醒/較難入睡/正常/極易入睡/好睡多睡/其他) 做夢(mèng)（較多做夢(mèng)/多做惡夢(mèng)/夢(mèng)中驚醒/醒后失眠/較少做夢(mèng)/無夢(mèng)/其他）12。小便次數(shù)(很多/較多/正常/較少/很少/晚上較多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 小便顏色（深黃/淡黃/正常/白色透明/白色渾濁/其他） 排尿情況(急迫/順

9、暢/斷斷續(xù)續(xù)/不易排出/尿道發(fā)熱/尿道熱痛/余瀝不盡/其他) 大便次數(shù)（ )，大便量(很多/偏多/正常/偏少/很少） 大便質(zhì)地(干硬/正常/濕軟/粘稠/稀爛/近水狀），大便氣味（惡臭/腥臭/正常/其他）13.舌體顏色（有瘀點(diǎn)/紫暗/深紅/偏紅/正常/淡紅/淡白/淡紫/其他） 舌苔顏色（深黃/淡黃/正常/淡白/其他） 舌苔量（很多/較多/正常/偏少/光滑無苔/其他） 口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡無味/正常/其他)口感（口干/口渴/渴而欲飲水/渴而不欲飲水/正常/口潤(rùn)多液/其他）14。請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)院做過的相關(guān)檢查和診斷情況: 15.之前有無患過類似或相關(guān)的疾?。坑袩o患過重大或慢性疾??？ 16.

10、請(qǐng)寫出其他異常的情況： 17.有無接受相關(guān)治療，例如中醫(yī)或西醫(yī)的治療，治療時(shí)間多久？治療方式和效果如何? 其他輔助診斷內(nèi)容： 由于沒有把脈，所以要更準(zhǔn)確判斷病情，需要借助望診參考。常見的望診有：面診、舌診、眼診等。望診內(nèi)容可以輔助判斷疾病起因，變化，轉(zhuǎn)歸等，對(duì)疾病診斷有很重高的參考價(jià)值。如因私隱問題，不方便露面者，只拍舌頭亦可.所得參考內(nèi)容越多，診斷結(jié)果越準(zhǔn)確。請(qǐng)參考以下照片拍幾張清晰的照片出來輔助參考（復(fù)制到文后即可）：舌診圖片，拍攝注意：1。體位：正坐或仰臥。須使光線明亮,易于觀察。 2. 伸舌姿勢(shì)：盡量張口，舌體自然伸出口外,舌體放松， 3。舌面平展，舌尖略向下，使舌體充分暴露。應(yīng)避免過分用力、舌體緊張、舌體卷曲、伸舌時(shí)間過長(zhǎng)等。(1) 光線影響 以自然光線為宜,注意偏色光和反光。(2) 飲食或藥物影響 食物或藥物對(duì)舌體顏色和舌苔厚薄、潤(rùn)燥及膩腐等的影響。 染苔及其鑒別。(3)