湖南省邵陽市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記表

1、湖南省邵陽市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記表姓 名性別年齡類別 在職 退休 離休（廳級） 參保單位：聯(lián)系電話：異地居住（安置）填寫： 本人因 原因，現(xiàn)居住地址： 省 市 區(qū)（縣） 街（鎮(zhèn)） 小區(qū) 棟 樓 房。 郵編： 聯(lián)系電話： 年 月 日 異地工作（學習）填寫： 該參保人于 年 月 日至 年 月 日派遣到 單位（學校）異地工作（學習），居住 省 市 區(qū)（縣） 街道（鎮(zhèn)） 小區(qū) 棟 樓 房。單位蓋章：年 月 日醫(yī)院須蓋騎縫章醫(yī)保ic卡復(fù)印件粘貼處未蓋章視此表無效居民二代身份證復(fù)印件粘貼處異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院名稱醫(yī)院名稱醫(yī)院等級 聯(lián)系電話醫(yī)院等級 聯(lián)系電話醫(yī)院地址 醫(yī)院地址二級或以上醫(yī)療機構(gòu)蓋章年 月

2、 日一級醫(yī)療機構(gòu)蓋章年 月 日異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)意見以上 家醫(yī)院屬于我地醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系電話：蓋章年 月 日湖南省邵陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理處意見蓋章年 月 日湖南省邵陽市基本醫(yī)療參保人員異地就醫(yī)須知根據(jù)醫(yī)療保險相關(guān)文件規(guī)定，現(xiàn)對長駐湖南省邵陽市外工作、居住的參保人員在異地選擇醫(yī)院就醫(yī)進行規(guī)范管理，要求該類參保人員辦理如下手續(xù)：一、填寫一式二份湖南省邵陽市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記表。湖南省邵陽市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、申辦異地就醫(yī)參保人員各留一份。本表可從下載。二、原則上要求在居住地（縣、市）范圍內(nèi)選擇不超過兩所的各種級別醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院，若當?shù)貨]有建立醫(yī)療保險的，必須選擇縣級(

3、二級)以上公立醫(yī)院。三、參保人員選定的醫(yī)院由該醫(yī)院、當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及駐外所屬單位、派出所（社區(qū)、街道、居委）蓋章確認，經(jīng)我處審批同意后，參保人員因病異地住院時，必須到所選擇的協(xié)議醫(yī)院就醫(yī)。四、辦理變更、注銷異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)院手續(xù)：異地就醫(yī)申請從審批日起，一般情況下一年內(nèi)不得變更所選定醫(yī)院。因變更工作或居住地點的，可到我處領(lǐng)取或網(wǎng)上下載表格重新辦理申請手續(xù)。五、異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)：（一）長駐市外參保人員發(fā)生異地住院時，必須到所選擇協(xié)議醫(yī)院住院，并在入院三天內(nèi)報備我處。（二）報銷辦法：長駐市外參保人員異地住院時，住院費用先由個人墊付，出院后三個月內(nèi)到我處辦理報銷手續(xù)（大額費用需核查22個工作日）

4、。經(jīng)核算后，報銷金額劃入?yún)⒈Ｈ藛T提供的農(nóng)業(yè)銀行帳戶內(nèi)（門診費用一律從個人帳戶列支）。（三）異地就醫(yī)參保人員報銷資料（資料不全者，不予審核報銷）。1、湖南省邵陽市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記表（須治療醫(yī)院核實身份并蓋騎縫章）2、發(fā)票原件（財務(wù)部門印制的醫(yī)療費用專用收據(jù)）3、出院診斷證明、出院小結(jié)4、住院費用匯總清單（若所住醫(yī)院無電腦打印匯總清單時，必須提供各項目注明收費金額的醫(yī)囑復(fù)印件）5、參保職工醫(yī)保ic卡、身份證原件及農(nóng)業(yè)銀行帳戶復(fù)印件（委托他人辦理的應(yīng)出具委托人身份證復(fù)印件）（四）報銷時間：每月5-7日（節(jié)假日順延）（五）咨詢電話請人簽名： 年 月 日湖南省邵陽醫(yī)保

5、處：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市里出臺了辦法，規(guī)范了住院起付標準。住院起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含沅江市瓊湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（含中心城區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）300元，市內(nèi)其他一級醫(yī)院400元，二乙醫(yī)院500元，二甲醫(yī)院600元，三級醫(yī)院900元；省級醫(yī)院不低于1500元（湘雅醫(yī)院2300元，湘雅二醫(yī)院2200元，湘雅三醫(yī)院1700元，省人民醫(yī)院1900元，省腫瘤醫(yī)院1800元，其他1500元），非定點醫(yī)院2500元。一個結(jié)算年度內(nèi)，累計最高支付限額12萬元（含除大病保險之外的所有實報住院和門診費用）。另外從今年開始實行居民大病保險，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線：參保城鄉(xiāng)居民個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到上一年度全市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入。2015年為1.3萬元。 城鄉(xiāng)居民大病患者大病保險支付比例按超過起付線的合規(guī)醫(yī)療費用分段制定支付比例：起付線以上至10萬元（含）以內(nèi)、10萬-15萬元（含）、15萬元-20萬元（含），分別報銷50%、60%、70%。建立大病保險封頂線，個人納入報銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費內(nèi)最高額度為20萬元/年。鼓勵大病患者在區(qū)縣（市）域內(nèi)就醫(yī)，引導(dǎo)診療服務(wù)下沉，加快形成“大病不出縣”格局。對未經(jīng)批準在市外就診發(fā)生的醫(yī)