血液透析質(zhì)量控制規(guī)范試行

1、血液透析質(zhì)量控制規(guī)（試行）第一章總則一、血液透析是慢性腎衰竭患者賴(lài)以生存的腎臟替代治療手段之一，也為急性腎衰竭患 者完全或部分恢復(fù)腎功能創(chuàng)造了條件。血液透析時(shí)需要將患者血液引出體外，血液在透析器 中與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到清除體代廢物、排出體多余的水分和糾正電解質(zhì)、酸戚平衡 的目的。近年來(lái)，也是中毒等急危重癥搶救的重要手段。二、設(shè)立省血液透析質(zhì)量控制部，主要對(duì)全省血液透析診療活動(dòng)進(jìn)行全面質(zhì)量控制，并 受省衛(wèi)生廳委托檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析工作開(kāi)展情況。開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)行相關(guān)技術(shù)考評(píng)和 考核。三、開(kāi)展血液透析技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備至少4臺(tái)以上的透析機(jī)，并經(jīng)省衛(wèi)生行廳進(jìn)行 技術(shù)及人員準(zhǔn)入。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、開(kāi)展血液透析技術(shù)應(yīng)符合本規(guī)要求，建立健全質(zhì)控制度，并嚴(yán)格遵守醫(yī)院 感染管理和消毒隔離規(guī)定，防止由此引發(fā)的醫(yī)源性感染；透析器的重復(fù)使用應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生 部制定的血液透析器復(fù)用操作規(guī)執(zhí)行，確?；颊甙踩?。五、從事血液透析治療工作的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)接受省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的培訓(xùn)，考核合 格后方可上崗。第二章醫(yī)院資質(zhì)基本要求一、科工作基礎(chǔ)具備較好的科工作基礎(chǔ)，能夠獨(dú)立完成基本診療項(xiàng)目，具有獨(dú)立處理科常見(jiàn)疾病的能 力。二、設(shè)置獨(dú)立的腎臟科（或者科腎臟病組）具備較好的腎臟科工作基礎(chǔ)，能夠獨(dú)立完成基本診療項(xiàng)目。腎臟科病房（或者科病房設(shè)置腎臟病病床）：有腎臟科專(zhuān)科醫(yī)師隊(duì)伍，具有獨(dú)立處理 腎臟科常見(jiàn)疾病的能力。三、血液

3、透析室（中心）血液透析室（中心）（簡(jiǎn)稱(chēng)血透室）應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本 功能區(qū)域；應(yīng)有符合規(guī)定的透析機(jī)、水處理裝置及搶救的基本設(shè)備；建立并執(zhí)行消毒隔離制 度、透析液和透析用水及水處理設(shè)備的質(zhì)量檢測(cè)制度、技術(shù)操作規(guī)、設(shè)備檢查及維修制度； 有完備的病歷檔案管理制度：包括透析治療患者知情同意書(shū)、首次病程記錄、透析治療記錄 單、化驗(yàn)單等。建立健全透析病人登記冊(cè)，普通病人、隔離病人及急診病人分別登記。四、急、慢性透析并發(fā)癥處理及綜合搶救能力具有麻酹科、重癥監(jiān)護(hù)室、放射科、檢驗(yàn)科及大科等的醫(yī)療技術(shù)支持。五、開(kāi)展血液透析技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須取得當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門(mén)的污水排放許可證。第三章 血液透析

4、室（中心）的人員配置及職責(zé)一、醫(yī)師（一）血透室主任：應(yīng)由具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)、熟練掌握腎臟科診療操作技術(shù)和全面管理 能力的腎臟科專(zhuān)科醫(yī)師擔(dān)任。擁有10臺(tái)透析機(jī)以下的血透室主任應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上技 術(shù)職稱(chēng)的人員擔(dān)任，10臺(tái)透析機(jī)以上的血透室主任應(yīng)由具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)的人 員擔(dān)任。.頁(yè)腳.血透室主任職責(zé)：負(fù)責(zé)血透室全面管理工作和質(zhì)量控制工作，定期查房，解決臨床疑難問(wèn) 題；監(jiān)督及評(píng)估透析質(zhì)量及預(yù)防控制醫(yī)院感染管理工作；按照透析規(guī)化要求制定并實(shí)施透析 中心的管理制度、常規(guī)和操作規(guī)程，安排醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核。（二）醫(yī)師應(yīng)由經(jīng)過(guò)腎臟科專(zhuān)科訓(xùn)練、掌握全面的腎臟科診療操作技

5、術(shù)的腎臟科專(zhuān)科醫(yī)師擔(dān) 任。血透室醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)病人透析的安排，透析方案的制定、調(diào)整；急、漫性并發(fā)癥的處理; 查房；監(jiān)測(cè)和評(píng)估病人的透析質(zhì)量；記錄并保管好透析病人資料；每3個(gè)月填寫(xiě)質(zhì)呈報(bào)告表 （包括本單位血透室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果；透析用水、透析液的細(xì)菌計(jì)數(shù)、毒素測(cè)定結(jié)果 等）；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理等有關(guān)制度，若有疑難問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（三）血透室腎臟科醫(yī)師和透析機(jī)的比例不低于1： 5。二、護(hù)士（一）血透室應(yīng)配備護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士。10臺(tái)透析機(jī)以下的血透室，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)由具有腎臟專(zhuān)科 主管護(hù)師以上技術(shù)職稱(chēng)的人員擔(dān)任。10臺(tái)透析機(jī)以上的血透室應(yīng)由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、在 血透室工作5年以上、具有全面管理

6、能力的腎臟專(zhuān)科副主任護(hù)師以上技術(shù)職稱(chēng)的人員擔(dān)任。（二）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)：負(fù)責(zé)護(hù)理及醫(yī)院感染等規(guī)章制度的執(zhí)行；技術(shù)培訓(xùn)及操作規(guī)程的組織實(shí) 施與監(jiān)督；醫(yī)療用品管理；協(xié)助透析室主任開(kāi)展日常管理工作；完成各種報(bào)表如病人帳單、 工作量、各種護(hù)理記錄的匯總。（三）護(hù)士職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度；嚴(yán)格按醫(yī)院感染管理制度實(shí)施操作；執(zhí)行透析醫(yī) 囑；熟練掌握各種血液透析機(jī)及各種血管通路的操作；透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情，觀察機(jī)器 運(yùn)轉(zhuǎn)情況，認(rèn)真作好記錄，認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)，防止差錯(cuò)發(fā)生。（四）血透室護(hù)士配置：血透室護(hù)士配置應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和病人的數(shù)量及透析環(huán)境設(shè)置，以保 證血液透析的正常進(jìn)行和病人安全。原則上護(hù)士和透析機(jī)的比例最低不

7、能低于1： 2。三、技師10臺(tái)以上透析機(jī)的血透室應(yīng)配專(zhuān)職技師1名。不足10臺(tái)透析機(jī)的單位可配兼職技師。 技師需具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)并經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)，熟悉透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能、結(jié)構(gòu)、工作原 理和維修技術(shù)，并負(fù)責(zé)其日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行透析用水和透析液的質(zhì)量監(jiān)測(cè), 確保其符合相關(guān)質(zhì)量的要求；負(fù)責(zé)所有設(shè)備運(yùn)行情況的登記。（一）透析機(jī)的維護(hù)和保養(yǎng)。每日巡視透析機(jī)和水處理機(jī)的工作情況；監(jiān)督機(jī)器的消毒及除鈣工作；定期檢查并校 正電導(dǎo)度、血泵速、透析液溫度、流量、超濾量、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，定期更換在 線(xiàn)血濾機(jī)的濾器、濾芯。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并作好記錄，保證透析機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（二）水處理系統(tǒng)的維

8、護(hù)。監(jiān)測(cè)水處理系統(tǒng)各個(gè)組成部分的工作情況，根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖 洗、消毒并登記。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理，并做好記錄，保證水處理系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，確保水質(zhì) 符合要求。四、繼續(xù)教育醫(yī)師、護(hù)士及技師每年應(yīng)參加相關(guān)的繼續(xù)教育，按規(guī)定取得相應(yīng)的學(xué)分。第四章 血液透析室（中心）的布局及基本要求血透室按實(shí)際需要合理布局，必須具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診區(qū)等基本功 能區(qū)，區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)。一、透析治療間（一）透析治療間應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī)定的III類(lèi)環(huán)境，并 保持安靜，光線(xiàn)充足。配備空氣消毒裝置、空調(diào)等。保持空氣清新，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)使用換氣扇。.頁(yè)腳. 透析治療

9、間地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。（二）一臺(tái)透析機(jī)與一床（或椅）稱(chēng)為一個(gè)透析單元，透析單元間距按床間距計(jì)算不能小于 0.8米，實(shí)際占用面積不小于3.2平方米。每一個(gè)透析單元應(yīng)當(dāng)有電源插座組、反滲水供給 接口和廢棄透析液排水接口（中心供液系統(tǒng)要有透析液接口），透析室應(yīng)配備供氧裝置、中 心負(fù)壓接口或可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。根據(jù)環(huán)境條件，可配備網(wǎng)絡(luò)接口、耳機(jī)或呼叫系統(tǒng)等。（三）透析治療間應(yīng)當(dāng)具備雙路電力供應(yīng)。如果沒(méi)有雙路電力供應(yīng)，在停電時(shí)，血液透析機(jī) 應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置，確保將體外循環(huán)的血液回輸至患者體。（四）護(hù)理站設(shè)在便于觀察和處理患者及設(shè)備操作的地方。備有治療車(chē)（含血液透析操作必 備物品及藥品）、搶

10、救車(chē)（含必備搶救物品及藥品）及搶救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、簡(jiǎn)易呼 吸器等）。（五）特殊透析間應(yīng)設(shè)立傳染病隔離治療間或隔離區(qū)域（對(duì)艾滋病人和有傳染性的乙肝、丙 肝病人應(yīng)當(dāng)隔離透析）；有條件的單位應(yīng)設(shè)立重癥患者搶救間。二、治療室治療室應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī)定的III類(lèi)環(huán)境的要求。透 析中需要使用的藥品如促紅細(xì)胞生成素、肝素鹽水、魚(yú)精蛋白、抗生素等應(yīng)在治療室配制且 現(xiàn)用現(xiàn)配；備用的消毒物品（縫合包、靜脈切開(kāi)包、無(wú)菌紗布等）應(yīng)在治療室儲(chǔ)存?zhèn)溆?。三、?kù)房透析器、管路、穿刺針及透析粉等耗材應(yīng)在庫(kù)房存放，庫(kù)房應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) （GB15982-1995）中規(guī)定的III

11、類(lèi)環(huán)境。四、水處理間水處理間面積應(yīng)為水處理機(jī)占地面積的1.5倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面 應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水 處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，防止透光部分藻類(lèi)生長(zhǎng)。水處理設(shè)備放置處應(yīng)有水槽，防止水外 漏。水處理機(jī)的自來(lái)水供給量應(yīng)滿(mǎn)足要求，入口處安裝壓力表，入口壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。五、工作人員和患者更衣區(qū)工作人員和患者更衣區(qū)要分開(kāi)，患者更衣區(qū)的大小應(yīng)根據(jù)血透室的實(shí)際患者數(shù)量決定， 以不擁擠、舒適為度。工作人員在更衣區(qū)更換工作服、工作帽和工作鞋后方可進(jìn)入透析治療 間和治療室。患者更衣區(qū)設(shè)置椅子（沙發(fā)）和更衣柜，患者更換血透室為其準(zhǔn)備的拖

12、鞋等后方 能進(jìn)入透析治療間。拖鞋專(zhuān)人專(zhuān)用，并定期清洗，有污染時(shí)應(yīng)按規(guī)要求進(jìn)行消毒。每次透析 時(shí)更換床單。六、接診區(qū)患者更換拖鞋后在接診區(qū)稱(chēng)量體重、測(cè)血壓和脈搏等（重癥患者在透析床上完成），由 醫(yī)務(wù)人員確定患者本次透析的治療方案及開(kāi)具藥品處方、化驗(yàn)單等。七、醫(yī)務(wù)人員辦公及生活用房可根據(jù)實(shí)際情況配置（比如辦公室，用餐室，衛(wèi)生間，病案資料室，值班室等）。八、污染區(qū)污染區(qū)用來(lái)暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄物，應(yīng)分開(kāi)存放，單獨(dú)處理。醫(yī)療廢棄物包括 使用過(guò)的透析器、管路、穿刺針、紗布、注射黑、醫(yī)用手套等。第五章血液透析室（中心）設(shè)備基本要求血透室使用的水處理系統(tǒng)、血液透析機(jī)、中空纖維透析器、中空纖維過(guò)濾器、吸

13、附器、 血漿分離器、透析管路、動(dòng)靜脈穿刺針等應(yīng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的 III類(lèi)醫(yī)療器械（血液凈化設(shè)備和血液凈化器具，編號(hào)6845-04）進(jìn)行管理。一、透析機(jī).頁(yè)腳.透析機(jī)必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證方可投入臨床使用。透析機(jī)應(yīng)在 設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下（包括溫度、濕度、電壓、供水壓力）使用，按要求進(jìn)行操作，以保證機(jī) 器正常運(yùn)轉(zhuǎn)和病人的安全。按設(shè)備說(shuō)明書(shū)進(jìn)行保養(yǎng)。血透室應(yīng)為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案，容包括透析機(jī)出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）操 作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄。二、水處理設(shè)備水處理設(shè)備必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證方可投入臨床使用。水處理 設(shè)備應(yīng)當(dāng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下（

14、包括溫度、濕度、電壓、供水壓力）使用，以保證機(jī)器正常 運(yùn)行，供應(yīng)充足的反滲水。水處理設(shè)備包括前處理系統(tǒng)、反滲機(jī)和反滲水供水系統(tǒng)。前處理系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)水質(zhì)情況 進(jìn)行相應(yīng)的配置。反滲水供水線(xiàn)路上不應(yīng)當(dāng)有開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染。反滲水供水 管路應(yīng)選用無(wú)毒材料，并設(shè)置循環(huán)回路，盡量避免盲端和死腔，防止細(xì)菌滋生和生物膜形成。 如果水供應(yīng)壓力不足或經(jīng)常中斷，可以在反滲機(jī)前設(shè)立原水儲(chǔ)存水裝置。三、水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒：水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)，維護(hù)的頻率應(yīng)該根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)的結(jié)果確定。水處理系統(tǒng)維護(hù)的容主要包括反滲機(jī)和反滲水供水管路的清洗，消毒，前處理系統(tǒng)中 軟水器樹(shù)脂的再生，活性炭及砂濾器的反沖，過(guò)濾器

15、的更換和反滲膜的酸洗與更換。水處理系統(tǒng)的清洗和消毒應(yīng)嚴(yán)格按操作說(shuō)明進(jìn)行或請(qǐng)廠商協(xié)助完成。清洗和消毒頻率 參照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或根據(jù)廠家建議確定。血透室應(yīng)為水處理設(shè)備建立檔案，容包括水處理設(shè)備岀廠信息（技術(shù)信息和操作信 息）、消毒和沖洗記錄、故障和維修保養(yǎng)記錄。四、透析器材各種透析器材應(yīng)該在符合條件的庫(kù)房存放，使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查使用期限，有無(wú)包裝 破損等。記錄可能與其相關(guān)的不良反應(yīng)及采取的應(yīng)對(duì)措施。第六章透析用水和透析液的基本要求一、透析用水透析用水應(yīng)符合表-2及表-4要求，并按表-1要求定期進(jìn)行檢測(cè)。（一）透析用水的水質(zhì)監(jiān)測(cè)應(yīng)按時(shí)進(jìn)行，見(jiàn)表-1：表-1：透析用水的監(jiān)測(cè)要求監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)容監(jiān)測(cè)頻率標(biāo)準(zhǔn)

16、供水管路靠近末端毒素每季度毒素 1 EU/ml反滲機(jī)電導(dǎo)率，產(chǎn)水率每天根據(jù)反滲機(jī)廠家數(shù)據(jù)活性炭罐 游離氯 每周 氯 0. lmg/1軟水器硬度每周 17 PPM（二）透析用水的水質(zhì)情況每年至少測(cè)定1次，標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表-2 （參照AAMI標(biāo)準(zhǔn)）。每月進(jìn)行透 析用水的細(xì)菌培養(yǎng)，每3個(gè)月進(jìn)行一次透析用水毒素檢測(cè)，以上檢查結(jié)果和化驗(yàn)單應(yīng)登記并 保留，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。新安裝的水處理系統(tǒng)或懷疑水處理系統(tǒng)有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)提高檢測(cè)頻度；如果確定水處理 設(shè)備存在問(wèn)題而不能及時(shí)糾正，應(yīng)停止使用。表-2血液透析用水可允許的化學(xué)污染物最大濃度（AAMI標(biāo)準(zhǔn)，2004年）污染物允許的最大化學(xué)污染物的濃度（mg/L）鈣 2（0.

17、 ImEq/L） 樸 4（0.3mEq/L） 鈉 70 （3. OmEq/L） 鉀 8（0. 2mEq/L）氟0.2氯（自由態(tài)）0.5氯胺0.1硝酸鹽2.0 硫酸鹽.頁(yè)腳.100.0銅、頓、鋅 每種0.1 鋁0.01 神、鉛、銀 每種0. 005 鎘0.001 夠 0.014 硒 0.09 汞 0.0002錯(cuò) 0.0060.0004 能 0.002二、透析液購(gòu)買(mǎi)的濃縮透析液和透析粉劑必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證。濃縮液 可以從廠家直接購(gòu)買(mǎi)或由具備濃縮液制備資格的醫(yī)院制劑室配制(獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管 理局頒發(fā)的“制劑許可證”以及制備透析液批準(zhǔn)文號(hào)，所配制的濃縮透析液只限本醫(yī)院部使

18、用)。如果從廠家購(gòu)買(mǎi)透析粉劑由透析中心自行溶解配置，配制濃縮透析液B液(主要含碳酸 氫鹽)應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，必須有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并且有人員進(jìn)行核查，并簽字登記。透析液的溶質(zhì)濃度每月至少測(cè)定一次(表-3為碳酸氫鹽透析液配方的溶質(zhì)濃度)，細(xì)菌 培養(yǎng)每月至少測(cè)定一次。每3個(gè)月進(jìn)行毒素檢測(cè)一次。表-3碳酸鹽透析液配方的溶質(zhì)濃度鈉(mmol/L) 135145鉀(mmol/L) 0 4. 0鈣(mmol/L) 0 1.75鏤(mmol/L) 0.250.5氯(mmol/L) 102106 醋酸根(mmol/L) 24碳酸氫根(mmol/L) 3039 葡萄糖(mmol/L) 011 pH值7.17. 3第七章血液

19、透析適應(yīng)證及禁忌證血透室在對(duì)病人實(shí)施透析治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的病情，掌握好急診透析和慢性腎功 能衰竭患者常規(guī)透析的指征，透析中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，提高療效，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā) 生。一、幔性腎功能衰竭血液透析適應(yīng)證即使沒(méi)有臨床癥狀，慢性腎功能衰竭病人腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)降至lOml/min左右 時(shí)即應(yīng)進(jìn)行血液透析，但合并糖尿病的病人當(dāng)eGFR小于15ml/min時(shí)應(yīng)開(kāi)始透析。Ccr的替代參考指標(biāo)主要包括以下指標(biāo)：1. 血尿素氮228.6mmol/L (80mg/dl)。 2.血肌酊2707. 2umol/L (8mg/dl)o3. 高鉀血癥：血鉀26. 5mmol/Lo 4.藥物治療難以糾正的代

20、性酸中毒。5有明顯水潴留體征(嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭)。6.有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。不同尿毒癥患者的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥有很大差異，對(duì)沒(méi)有達(dá)到上述指標(biāo)，而臨床癥 狀較重，科保守治療無(wú)效的患者，透析醫(yī)師可根據(jù)病情決定透析時(shí)機(jī)。二、急性腎功能衰竭血液透析適應(yīng)證出現(xiàn)下列情況之一的，應(yīng)進(jìn)行血液透析：(-急性腎功能衰竭診斷確立，出現(xiàn)容量負(fù)荷性高血壓、左心衰竭；(二) 高鉀血癥:血鉀6. 5nunol/L；(三) 血肌Sf442mmol/L (5mg/dl)；(四) 出現(xiàn)消化道或神經(jīng)精神癥狀；(五) 存在高分解代(每日血尿素氮上升14. 3mmol/L以上，血肌肝上升177umol/L

21、 以上或血鉀上升lmmol/L以上)；(六) 藥物治療難以糾正的代性酸中毒。.頁(yè)腳.三、其他適應(yīng)證（一）各種藥物、毒物中毒適合血液透析治療者；（二）其他有血液透析指征的疾病。四、血液透析相對(duì)禁忌證（）休克或收縮壓低于10. 7kPa （80mmHg）者。（二）有嚴(yán)重出血或出血傾向者。（三）嚴(yán)重心肺功能不全包括心律失常、心功能不全或嚴(yán)重冠心病者。（四）嚴(yán)重感染如敗血癥，或有血源性傳染病者。（五）不合作的病人。第八章血液透析治療程序及監(jiān)測(cè)一、新病人血液透析前準(zhǔn)備（一）新病人接受首次透析前，透析醫(yī)師應(yīng)與病人和家屬溝通，告知患者病情、透析注意事 項(xiàng)等情況，讓患者充分了解血液透析的目的及透析過(guò)程中可能發(fā)

22、生的風(fēng)險(xiǎn)，由患者或親屬簽 署血液透析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)、委托書(shū)，需復(fù)用透析器的患者還應(yīng)簽署復(fù)用申請(qǐng)書(shū)。（二）對(duì)慢性腎功能衰竭的病人提倡提前建立永久性的動(dòng)靜脈痿，對(duì)急性腎功能衰竭和慢 性腎功能衰竭需要急診透析的病人推薦中心靜脈置管，建立臨時(shí)性的血管通路，不主直接動(dòng) 靜脈穿剌透析。（三）病人透析前應(yīng)檢查乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等傳染病標(biāo)志物。二、透析方案醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情需要，制定具體的透析方案。穩(wěn)定的維持性透析患者，建議每周 應(yīng)接受2至3次透析，每次4-5小時(shí)?；颊呙看谓邮芡肝鰰r(shí)必須有專(zhuān)門(mén)的透析醫(yī)師根據(jù)病人 當(dāng)日的情況制定具體的透析方案。三、血液透析治療程序及質(zhì)控要求（一）血液透析開(kāi)始

23、程序。1. 開(kāi)機(jī)原則：先開(kāi)水源，后開(kāi)電源。2連接A.B濃縮液，機(jī)器進(jìn)行自檢，等待自檢通過(guò)，3. 連接、安裝透析器及管路并預(yù)充。4. 準(zhǔn)備好病人的動(dòng)靜脈血管通路。（二）血液透析治療程序。將病人血路與體外循環(huán)的動(dòng)靜脈管路連接，開(kāi)始透析。1. 血流量：根據(jù)病人血液通路、心功能情況及透析要求，由慢到快調(diào)節(jié)血流量，一般為 200-350ml/mino2. 透析液流量:一般為500ml/min。3肝素抗凝：（詳見(jiàn)第九章）4. 確定超濾量：根據(jù)體重改變、臨床癥狀和體征。5. 調(diào)節(jié)透析機(jī)各項(xiàng)報(bào)警指標(biāo)的圍。（三）血液透析治療中監(jiān)測(cè)要求。1. 關(guān)注透析機(jī)上的各種報(bào)警指標(biāo)，及時(shí)糾正各種異常情況，使治療順利進(jìn)行。2.

24、 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理治療中的各種并發(fā)癥。3透析中病人生命體征監(jiān)測(cè)。透析中每小時(shí)測(cè)一次血壓和脈搏，隨時(shí)觀察透析治療過(guò)程 中病情變化，及時(shí)處理。.頁(yè)腳.4.及時(shí)、完整做好透析記錄。（四）血液透析結(jié)束程序。1. 透析結(jié)束前30分鐘根據(jù)病人具體情況決定是否提前停用肝素或其他抗凝劑。2. 將透析器及透析管路中血液返回病人體（禁止使用空氣回血），關(guān)閉血泵。3. 回血結(jié)束，立刻壓迫止血，使用彈性繃帶壓迫一般不超過(guò)30分鐘。壓力要適中，既不完 全阻斷血流而又不使其出血。4. 需復(fù)用的透析器送復(fù)用室處理（見(jiàn)透析器復(fù)用），不復(fù)用的透析器（管路）按醫(yī)療廢物 處理。（五）進(jìn)行機(jī)器的清洗、消毒程序，包括水路和機(jī)器表面的消毒

25、。第九章血液透析抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、血液透析抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。（二）臨床監(jiān)測(cè)。臨床上主要通過(guò)了解病人既往肝素用量、動(dòng)態(tài)觀察透析過(guò)程中靜脈壓及透析器和透析管 路有無(wú)凝血塊等方法檢測(cè)血液透析時(shí)抗凝情況。二、血液透析抗凝劑的使用抗凝劑使用應(yīng)遵循個(gè)體化原則。第十章血液透析中并發(fā)癥及處理血液透析治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血液透析中的并發(fā) 癥，以確保透析安全。血液透析中的主要并發(fā)癥及處理原則如下：一、透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)包括兩種類(lèi)型：（一）過(guò)敏反應(yīng)型（A型）1. 過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生于透析開(kāi)始后數(shù)分鐘至30分鐘，可有灼熱、呼吸困難、窒息、瀕 死感、瘙癢、尊麻疹、咳嗽、鼻卡

26、他、流淚、腹部絞痛和腹瀉等癥狀。2. 處理原則：（1）發(fā)現(xiàn)此反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止透析。（2）同時(shí)按抗過(guò)敏反應(yīng)常規(guī)處理（應(yīng) 用腎上腺素、抗組胺藥或激素）。（3）勿將管道及透析器血液回輸至體。3. 預(yù)防措施透析前將透析器充分沖洗。不同的透析器有不同的沖洗要求，應(yīng)仔細(xì)閱讀使用說(shuō)明書(shū)。（二）非特異性型（B型）1. 常發(fā)生于透析開(kāi)始數(shù)分鐘至1小時(shí)，表現(xiàn)為胸痛或背痛，注意與心絞痛鑒別。2處理原則：（1）加強(qiáng)觀察，可繼續(xù)血液透析。（2）予以吸氧及對(duì)癥治療。二、失衡綜合征（一）輕者有頭痛，煩躁不安、惡心嘔吐和肌肉痙攣；重者可發(fā)生定向障礙、獗癇及昏迷； 常伴腦電圖改變。（二）處理原則1. 輕者對(duì)癥治療，包括高滲鹽水

27、或高滲葡萄糖靜脈注射。2. 重者停止透析、保持氣道暢通及支持療法。（三）預(yù)防措施1. 在開(kāi)始幾次血液透析時(shí)采用誘導(dǎo)透析方法，逐步增加透析時(shí)間，避免過(guò)快清除溶質(zhì)。2. 對(duì)長(zhǎng)期透析病人則適當(dāng)提高透析液鈉濃度進(jìn)行預(yù)防。三、心血管并發(fā)癥（一）低血壓.頁(yè)腳.多發(fā)生于超濾過(guò)度、血容量不足、應(yīng)用降壓藥、醋酸鹽透析、透析中進(jìn)食等情況。部 分與心功能不全、心律失常、心包積液等心源性因素有關(guān)，應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行處理。（二）高血壓多由于水鈉潴留、容量控制不當(dāng)或腎素、血管緊素升高等因素引起。嚴(yán)重時(shí)靜滴硝普 納等藥物治療，或更換血液透析方式。（三）心律失常發(fā)生原因主要有冠心病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥心肌病、貧血和低氧

28、血癥。 應(yīng)針對(duì)病因治療并予以相應(yīng)抗心律失常藥物。四、發(fā)熱（一）多由于致敏熱原反應(yīng)或感染引起。（二）發(fā)現(xiàn)后要檢查原因，如血管通路感染，透析器復(fù)用等問(wèn)題。感染者應(yīng)給予抗感染治療。（三）預(yù)防原則：嚴(yán)格執(zhí)行操作要求及質(zhì)控指標(biāo)。五、其他常見(jiàn)并發(fā)癥（一）頭痛：其原因不明，部分可能與輕度失衡有關(guān)，可對(duì)癥處理。（二）惡心嘔吐：在病情穩(wěn)定的血液透析病人多由于低血壓引起，也可以是失衡綜合征早期 表現(xiàn)。（三）肌肉痙李：多由于低血壓、超濾過(guò)度、病人低于干體重或低鈉透析引起，應(yīng)針對(duì)病因 進(jìn)行處理。六、透析意外的預(yù)防和處理（一）血液透析管路脫落：接管松脫會(huì)發(fā)生血液透析管路脫落，引起失血甚至發(fā)生休克。 較易發(fā)生松脫的地方是

29、管路接頭處。固定管路時(shí)，應(yīng)留有給病人活動(dòng)的余地。（二）空氣栓塞：L病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難，甚至死亡。2處理原則：一旦發(fā)生空 氣栓塞，應(yīng)按空氣栓寒搶救流程進(jìn)行搶救，必要時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。（三）透析膜破裂1.處理原則：透析膜一旦破裂導(dǎo)致透析器漏血，需立即更換新透析器。2.預(yù)防措施：嚴(yán)格 遵守透析器加壓試驗(yàn)常規(guī)操作，密切注意透析管道通暢度，?？煞乐够蚪档屯肝鲋型肝瞿て?裂的發(fā)生率。使用全自動(dòng)機(jī)器復(fù)用。（四）管道或透析器凝血1. 病人低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血流緩慢或肝素化不足時(shí)，靜脈端驅(qū)氣器中纖維素析出，漸漸發(fā) 生血液凝固。有時(shí)凝血起因于動(dòng)靜脈痿的阻塞等。2. 處理原則：發(fā)生凝血后要仔細(xì)分析原因，如遇

30、到有高凝傾向的病人，要去除其誘因，增 加肝素用量。第十一章透析病人健康狀況評(píng)價(jià)及推薦標(biāo)準(zhǔn)為保證病人獲得充分透析，減少并發(fā)癥，提高病人的生存率，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行生化和特殊 檢查，評(píng)估病人的健康狀況和透析情況。做好飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，提高機(jī)體免 疫功能，對(duì)貧血患者可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素”，盡量不輸血或少輸血，最大限度減少血液 制品的使用。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)工作。一、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率（一）每3個(gè)月測(cè)定血常規(guī)、血尿素氮、肌肝、鈉、鉀、鈣、磷、血糖、血清白蛋白、 二氧化碳結(jié)合力，有條件單位可測(cè)定病人的血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、iPTH,并對(duì)病人 進(jìn)行透析充分性的評(píng)估。（二）每6個(gè)月測(cè)定1次經(jīng)血傳

31、播疾病標(biāo)志物，并進(jìn)行1次常規(guī)胸片檢查。（三）透析治療過(guò)程中病情有特殊變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。二、血透室病人透析質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).頁(yè)腳.（一）糾正貧血。（二）保證良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（三）保證透析充分性。第十二章血液透析室（中心）醫(yī)院感染控制措施一、血透室的布局應(yīng)符合醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求，并配備符合手衛(wèi)生規(guī)的基本設(shè)施。二、工作人員進(jìn)入血透室時(shí)應(yīng)穿工作服、換工作鞋。對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)診斷和治療操作 時(shí)應(yīng)戴口罩及工作帽，必要時(shí)戴手套。對(duì)不同患者進(jìn)行操作，必須更換手套。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免相關(guān)感染的發(fā)生。四、工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，避免發(fā)生職業(yè)暴露。五、新病人首次透析前，常規(guī)檢

32、查乙肝標(biāo)志物（HBs Ag、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）、 丙肝抗體（抗HCV）、艾滋病毒抗體及梅毒螺旋體抗體。對(duì)于HbsAg, HbsAb及HBcAb均陰性 的患者建議給予乙型肝炎疫苗的接種。對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV, RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。維持性血液透析的患者應(yīng)每半年進(jìn)行一次上述經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物復(fù) 查，慢性乙型肝炎感染患者可每年進(jìn)行上述感染指標(biāo)的復(fù)查。急診透析病人沒(méi)有上述檢測(cè)結(jié) 果時(shí)，應(yīng)在透析前留取血標(biāo)本進(jìn)行上述監(jiān)測(cè)，使用急診透析機(jī)，透析結(jié)束后進(jìn)行終末消毒， 透析器和管路須一次性使用。六、透析區(qū)應(yīng)劃分普通病人治療區(qū)和隔離病人治療區(qū)。感染病

33、人應(yīng)實(shí)施隔離分區(qū)或分 機(jī)透析，所用物品及護(hù)理人員相對(duì)固定。七、血透室必須對(duì)每一臺(tái)透析機(jī)進(jìn)行編號(hào)，患者使用的透析機(jī)最好相對(duì)固定，并作好 記錄。八、血透室所有的醫(yī)療廢水（包括排出的透析液）應(yīng)排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。九、醫(yī)療廢物按要求處理。十、透析區(qū)應(yīng)保持空氣新鮮，配備空氣消毒設(shè)備，每日進(jìn)行有效的空氣消毒。地面、 臺(tái)面和物體表面每日下班后濕式打掃，如遇污染隨時(shí)消毒。十一、工作人員應(yīng)每年檢測(cè)經(jīng)血傳播疾病的各項(xiàng)指標(biāo)。必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種?；家倚?肝炎或攜帶HBsAg及丙肝抗體陽(yáng)性的工作人員應(yīng)調(diào)離血液透析室。十二、透析器復(fù)用應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部血液透析器復(fù)用操作規(guī)執(zhí)行。十三、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、聚集時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告 及處置管理規(guī)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置、上報(bào)。十四、購(gòu)入及應(yīng)用的消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)要求并正確使用。十五、血透室細(xì)