抗慢性心功能不全藥

1、3.男，65歲，高血壓病史20年，近日出現(xiàn)上腹 部疼痛，經(jīng)鋇餐檢查診斷為胃潰瘍，除了應(yīng) 用抗?jié)兯幬锿?，其控制血壓藥物最好選用 （ ） A.卡托普利 B.可樂(lè)定 C.利血平 D.硝苯地平 E.氫氯噻嗪 4、某人，男，67歲，嗜酒，在一次體檢中發(fā) 現(xiàn)自己患了高血壓，還有左心室肥厚，他 驚恐萬(wàn)分，到處找大夫開藥，請(qǐng)問(wèn)他最好 用哪一類藥物（ ） A.鈣拮抗藥 B.利尿藥 C.神經(jīng)節(jié)阻斷藥 D.中樞性降壓藥 E.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 .患者，男性，患者，男性，52歲，因心悸、水腫、尿歲，因心悸、水腫、尿 少診斷為少診斷為風(fēng)濕心臟病伴房顫慢性心功能風(fēng)濕心臟病伴房顫慢性心功能 不全。不全。入院后，醫(yī)生給

2、予地高辛治療半入院后，醫(yī)生給予地高辛治療半 個(gè)月后，患者心功能好轉(zhuǎn)，但房顫依然個(gè)月后，患者心功能好轉(zhuǎn)，但房顫依然 存在，咨詢藥師，是否需要每日服用地存在，咨詢藥師，是否需要每日服用地 高辛來(lái)維持療效？高辛來(lái)維持療效？ 第二節(jié)第二節(jié) 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥 概念概念： 心功能不全是由于心室泵血功能下降，心功能不全是由于心室泵血功能下降，心排心排 出量出量不能滿足機(jī)體代謝需要，導(dǎo)致不能滿足機(jī)體代謝需要，導(dǎo)致組織血組織血 液灌注不足液灌注不足以及以及肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，稱稱 為充血性心力衰竭。為充血性心力衰竭。 慢性心功能不全也稱慢性心功能不全也稱充血性心力衰竭充血

3、性心力衰竭 （CHF） 心衰的癥狀心衰的癥狀 表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、心率代償性加心率代償性加 快快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、食欲減退、肝脾腫大、頸靜脈怒張、食欲減退 等癥狀等癥狀 肝腫大肝腫大 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 影響心臟功能的因素影響心臟功能的因素 心肌的收縮能力心肌的收縮能力 心率心率 心臟前負(fù)荷心臟前負(fù)荷 心臟后負(fù)荷心臟后負(fù)荷 神經(jīng)神經(jīng)-體液系統(tǒng)體液系統(tǒng) 抗慢性心功能不全藥物分類 類別類別 常用藥物常用藥物 一、正性肌力藥一、正性肌力藥 1、強(qiáng)心苷、強(qiáng)心苷 地高辛、洋地黃毒苷、地高辛、洋地黃毒苷、 去乙酰去乙酰 毛花苷、毒毛花苷毛花苷、毒毛花苷K 2、受體激動(dòng)藥受體

4、激動(dòng)藥 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 3、磷酸二酯酶抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑 氨立農(nóng)、米力農(nóng)氨立農(nóng)、米力農(nóng) 二、腎素二、腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑醛固酮系統(tǒng)抑制劑 1、ACEI 卡托普利、依那普利、卡托普利、依那普利、 貝那普利、培哚普利貝那普利、培哚普利 2、AT1 阻斷劑阻斷劑 氯沙坦、纈沙坦、氯沙坦、纈沙坦、 三、減輕心臟負(fù)荷藥三、減輕心臟負(fù)荷藥 1、利尿藥、利尿藥 氫氯噻嗪、呋塞米氫氯噻嗪、呋塞米 2、血管擴(kuò)張藥、血管擴(kuò)張藥 硝普鈉、硝苯地平、肼屈嗪硝普鈉、硝苯地平、肼屈嗪 3、受體阻斷藥受體阻斷藥 美托洛爾、卡維地爾美托洛爾、卡維地爾 抗慢性心功能不全藥物分類 1、強(qiáng)心苷、

5、強(qiáng)心苷地高辛地高辛 2、利尿藥、利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米氫氯噻嗪、呋塞米 3、血管擴(kuò)張藥、血管擴(kuò)張藥 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 ACEI 受體阻斷藥受體阻斷藥 直接擴(kuò)張血管藥直接擴(kuò)張血管藥 硝苯地平硝苯地平 卡托普利卡托普利 哌唑嗪哌唑嗪 硝普鈉硝普鈉 4、非苷類正性肌力藥和其他、非苷類正性肌力藥和其他 受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 受體阻斷藥受體阻斷藥 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 氨力農(nóng)氨力農(nóng) 美托洛爾美托洛爾 強(qiáng)心、利尿、強(qiáng)心、利尿、 擴(kuò)血管擴(kuò)血管 正性肌力藥正性肌力藥 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 強(qiáng)心苷，又稱強(qiáng)心配糖體，是一類強(qiáng)心苷，又稱強(qiáng)心配糖體，是一類選擇性選擇性 地作用于心臟，

6、地作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力，主要用，主要用 于治療慢性心功能不全或某些心律失常的于治療慢性心功能不全或某些心律失常的 藥物。藥物。 來(lái)源：來(lái)源：主要從植物中提取，如：洋地黃、主要從植物中提取，如：洋地黃、 夾竹桃、鈴蘭夾竹桃、鈴蘭 常用的強(qiáng)心苷類藥物 分類藥物名稱特點(diǎn) 慢效慢效洋地黃毒苷洋地黃毒苷 口服口服 4小時(shí)顯效小時(shí)顯效 中效中效地高辛地高辛 口服口服 1-2小時(shí)顯效小時(shí)顯效 速效速效 去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷 毒毛花苷毒毛花苷K 10-30分鐘顯效分鐘顯效 靜注靜注 5-10分鐘顯效分鐘顯效 1.1.正性肌力作用：正性肌力作用：加強(qiáng)心肌收縮力加強(qiáng)心肌收縮力 （1 1）加

7、快心肌收縮速度，縮短收縮期，）加快心肌收縮速度，縮短收縮期， 延長(zhǎng)舒張期延長(zhǎng)舒張期 有利于心肌供血有利于心肌供血 有利于靜脈回流有利于靜脈回流 有利于心臟休息有利于心臟休息 （2）耗氧量）耗氧量 影響因素：影響因素：心室壁張力心室壁張力、心肌收縮力、心率、心肌收縮力、心率 正常的心臟正常的心臟：心肌收縮力增強(qiáng)，心?。盒募∈湛s力增強(qiáng)，心肌耗氧增加耗氧增加 衰竭的心臟衰竭的心臟：心肌收縮力增強(qiáng)：心肌收縮力增強(qiáng) 室壁張力下降；心率反射性減慢；室壁張力下降；心率反射性減慢； 耗氧量減少耗氧量減少 （3）心臟的輸出量）心臟的輸出量 衰竭心臟衰竭心臟：增加增加心輸出量心輸出量 正常心臟正常心臟：心輸出量：

8、心輸出量不變不變或略有下降或略有下降 正性肌力作用結(jié)果正性肌力作用結(jié)果 心肌收縮力心肌收縮力 耗氧量耗氧量 心輸出量心輸出量 衰竭心臟衰竭心臟 正常心臟正常心臟 作用機(jī)制作用機(jī)制 1、強(qiáng)心苷與細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷與細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶酶（強(qiáng)（強(qiáng) 心苷受體）結(jié)合，降低酶活性，抑制心苷受體）結(jié)合，降低酶活性，抑制Na+- K+交換，細(xì)胞內(nèi)交換，細(xì)胞內(nèi)Na+增多，導(dǎo)致增多，導(dǎo)致Na+-Ca2+交交 換增多，換增多，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高濃度增高，心肌收縮，心肌收縮 性增強(qiáng)。性增強(qiáng)。 2、促使肌漿網(wǎng)貯存的、促使肌漿網(wǎng)貯存的Ca2+釋放，使心肌收縮釋放，使心肌收縮 作用機(jī)制作用機(jī)制 4 .

9、對(duì)心電圖的影響對(duì)心電圖的影響 （1）T波幅度變小、倒置波幅度變小、倒置 （2）P-R間期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)，Q-T縮短、縮短、P-P延長(zhǎng)延長(zhǎng) 直接抑制交感神經(jīng)的活性直接抑制交感神經(jīng)的活性 （1）利尿作用）利尿作用 正性肌力作用，增加腎臟血流量和腎小球率過(guò)濾正性肌力作用，增加腎臟血流量和腎小球率過(guò)濾 抑制重吸收，促進(jìn)排鈉利尿抑制重吸收，促進(jìn)排鈉利尿 （2）抑制）抑制RAS作用作用 抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率 抑制腎素抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低腎素活性，抑血管緊張素系統(tǒng)，降低腎素活性，抑 制醛固酮制醛固酮 (1)對(duì)對(duì)先天性心臟病、高血壓、心瓣膜病先天性心臟病、高血壓、心瓣

10、膜病引起的心衰引起的心衰 療效較好；療效較好； ； (2)對(duì)甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、活動(dòng)性心肌炎所致對(duì)甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、活動(dòng)性心肌炎所致 的心衰療效差；的心衰療效差； (3)對(duì)對(duì)縮窄性心包炎、心包堵塞、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄縮窄性心包炎、心包堵塞、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄 所致的心衰療效很差或無(wú)效。所致的心衰療效很差或無(wú)效。 強(qiáng)心甙通過(guò)強(qiáng)心甙通過(guò)減慢房室傳導(dǎo)作用減慢房室傳導(dǎo)作用，阻，阻 止過(guò)多的心房沖動(dòng)傳到心室，使心室頻率減慢，止過(guò)多的心房沖動(dòng)傳到心室，使心室頻率減慢， 消除心房纖顫。（消除心房纖顫。（首選首選） 強(qiáng)心甙通過(guò)興奮迷走神經(jīng)強(qiáng)心甙通過(guò)興奮迷走神經(jīng)縮短心縮短心 房有效不應(yīng)期房有效不應(yīng)期，使心

11、房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫， 進(jìn)而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。進(jìn)而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。 【給藥方法給藥方法】 1、傳統(tǒng)給藥法、傳統(tǒng)給藥法 第一步：短期內(nèi)足量以達(dá)第一步：短期內(nèi)足量以達(dá)“洋地黃化洋地黃化” 第二步：逐日維持量（補(bǔ)充日消除量）第二步：逐日維持量（補(bǔ)充日消除量） 2、逐日恒量療法、逐日恒量療法 達(dá)到治療目的，減少毒性反應(yīng)達(dá)到治療目的，減少毒性反應(yīng) 每日維持量，每日維持量，4-5個(gè)半衰期后血藥穩(wěn)定個(gè)半衰期后血藥穩(wěn)定 3、病情緊急情況時(shí)，速給法、病情緊急情況時(shí)，速給法 【藥物相互作用藥物相互作用】 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷+排鉀利尿藥，要適當(dāng)補(bǔ)鉀排鉀利尿藥，要適當(dāng)補(bǔ)鉀 地

12、高辛地高辛+維拉帕米、胺碘酮、奎尼丁，維拉帕米、胺碘酮、奎尼丁， 要減少地高辛用量要減少地高辛用量 請(qǐng)問(wèn)強(qiáng)心苷有哪些停藥指征呢？ 1：視覺(jué)異常，：視覺(jué)異常，2：心率小于：心率小于60次次/分分 它的應(yīng)用有哪些？ 1：CHF，2：某些心律失常：某些心律失常 如何防治它的中毒及中毒后的措施： 心動(dòng)過(guò)緩：？ 心律失常：？危及生 命的呢？ （二）非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物 1.受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺 增加心肌收縮力，心排出量，而不增加心率，增加心肌收縮力，心排出量，而不增加心率， 激活激活受體，擴(kuò)張血管，降低心臟后負(fù)荷受體，擴(kuò)張血管，降低心臟后負(fù)荷 主要用于強(qiáng)心苷療效不

13、佳的嚴(yán)重左心主要用于強(qiáng)心苷療效不佳的嚴(yán)重左心 衰和心梗后心衰病人衰和心梗后心衰病人 2.磷酸二酯酶抑制劑：短期用磷酸二酯酶抑制劑：短期用 氨力農(nóng)氨力農(nóng)：抑制：抑制磷酸二酯酶，磷酸二酯酶，增強(qiáng)增強(qiáng)心肌收心肌收 縮力和擴(kuò)張血管縮力和擴(kuò)張血管，改善心功能緩解癥狀。，改善心功能緩解癥狀。 用于急性重癥心衰的短期治療。用于急性重癥心衰的短期治療。 二、二、減輕心臟負(fù)荷藥減輕心臟負(fù)荷藥 （ 一）一）利尿藥利尿藥 （二）（二）血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 對(duì)輕度對(duì)輕度CHF單獨(dú)應(yīng)用效果良好；單獨(dú)應(yīng)用效果良好； 對(duì)中度對(duì)中度CHF常與留鉀利尿藥合用；常與留鉀利尿藥合用； 對(duì)于嚴(yán)重對(duì)于嚴(yán)重CHF等則等則iv大劑量呋噻米

14、；大劑量呋噻米； 嚴(yán)重嚴(yán)重CHF伴腹水者，常與伴腹水者，常與ACEI藥及地高辛合用。藥及地高辛合用。 （一）利尿藥（一）利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 呋塞米呋塞米 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯：對(duì)抗醛固酮，保鉀排鈉，：對(duì)抗醛固酮，保鉀排鈉， 降低強(qiáng)心苷中毒的發(fā)生降低強(qiáng)心苷中毒的發(fā)生 35 36 （二）血管擴(kuò)張藥（二）血管擴(kuò)張藥 分類分類：輔助用藥，短期應(yīng)用輔助用藥，短期應(yīng)用 1.擴(kuò)張小動(dòng)脈擴(kuò)張小動(dòng)脈、降低后負(fù)荷：降低后負(fù)荷：肼屈嗪、硝苯地平肼屈嗪、硝苯地平 等。等。 2.擴(kuò)張小靜脈、降低前負(fù)荷：擴(kuò)張小靜脈、降低前負(fù)荷：硝酸甘油等。硝酸甘油等。 3.擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈：硝普鈉、哌唑嗪

15、等。：硝普鈉、哌唑嗪等。 應(yīng)用應(yīng)用 強(qiáng)心甙和利尿藥無(wú)效的慢性心衰、高血壓危象強(qiáng)心甙和利尿藥無(wú)效的慢性心衰、高血壓危象 引起的急性左心衰。引起的急性左心衰。 注意注意：小劑量開始、不可突然停藥：小劑量開始、不可突然停藥 （三）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 血管緊張素受體阻斷藥 卡托普利、依那普利、雷米普利和氯沙坦卡托普利、依那普利、雷米普利和氯沙坦 降低心臟前、后負(fù)荷，減少回心血量降低心臟前、后負(fù)荷，減少回心血量 阻止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心室收縮和阻止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心室收縮和 舒張功能，緩解心衰癥狀舒張功能，緩解心衰癥狀 適用于適用于CHF，尤其是重度及難治性心衰一，尤其是重度及難治性心衰一 般

16、與利尿藥合用般與利尿藥合用 是是高血壓并發(fā)心衰高血壓并發(fā)心衰的的首選藥首選藥！ 如果病人因干咳不能用卡托普利可用如果病人因干咳不能用卡托普利可用AT 阻斷藥阻斷藥 ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn) 四、受體阻斷藥 1.降低交感神經(jīng)張力，減慢心率、耗氧量降低交感神經(jīng)張力，減慢心率、耗氧量 ； 2.上調(diào)上調(diào)受體數(shù)目，恢復(fù)受體數(shù)目，恢復(fù)受體對(duì)受體對(duì)CA的敏感性，的敏感性， 改善心肌收縮改善心肌收縮 3.抑制抑制RAS而減輕心臟的前后負(fù)荷；而減輕心臟的前后負(fù)荷； 4.抗心律失?？剐穆墒С?5.阻斷心臟阻斷心臟受體，拮抗交感神經(jīng)對(duì)心臟的作受體，拮抗交感神經(jīng)對(duì)心臟的作 用用 6.減少醛固酮分泌減少醛固酮分泌

17、應(yīng)用： 缺血性心臟病、高血壓心臟病及擴(kuò)張心肌缺血性心臟病、高血壓心臟病及擴(kuò)張心肌 所致的所致的CHF病人病人 治療心衰時(shí)，必須與強(qiáng)心苷和利尿藥聯(lián)合治療心衰時(shí)，必須與強(qiáng)心苷和利尿藥聯(lián)合 使用使用 禁忌癥禁忌癥 支氣管痙攣性疾病支氣管痙攣性疾病 心動(dòng)過(guò)緩（心率心動(dòng)過(guò)緩（心率60次次/min） 房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器） 注意： 受體阻滯劑不能應(yīng)用于受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救搶救”急急 性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭 需靜脈給藥者。需靜脈給藥者。 僅僅用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療僅僅用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療 1、強(qiáng)心苷對(duì)下列何種疾病

18、導(dǎo)致的心衰療效 較差甚至無(wú)效： A、高血壓心臟病 B 心瓣膜病 C 先天性心臟病 D 心衰伴有房顫 E 縮窄性心包炎 （E ） 唉，又肥了唉，又肥了 2、護(hù)士在發(fā)給心衰患者地高辛前，應(yīng)先數(shù) 心率，若心率少于多少次則不能給藥： A 100次/分鐘 B 90次/分鐘 C 80次/分鐘 D 70次/分鐘 E 60次/分鐘 （E） 3、洋地黃藥物治療心衰，最危險(xiǎn)的中毒表 現(xiàn)是： A 食欲減退、惡心、嘔吐 B 頭痛、頭暈伴有黃疸 C 室顫 D 室性早搏呈二聯(lián)律 E 二度房室傳導(dǎo)阻滯 （C） 4、心衰病人應(yīng)用下列何種藥物時(shí)，最需要 密切觀察血壓變化： A 利多卡因 B 奎尼丁 C 地高辛 D 多巴酚丁胺

19、E 哌唑嗪 （E） 5、服用洋地黃類藥物后，病人將白大衣看 成是綠色的可能是： A 血鈉過(guò)高 B 血鉀過(guò)高 C 心衰癥狀好轉(zhuǎn) D 血鎂過(guò)高 E 洋地黃中毒 （E） 6、心衰病人給予利尿劑治療的目的是： A 保護(hù)腎臟 B 排出過(guò)多血鉀 C 加強(qiáng)心肌收縮力 D 增加消化功能 E 排出過(guò)多的體液 （E） 7、洋地黃類藥物中毒所致的心律失常中， 最常見的是： A 室上性心動(dòng)過(guò)速 B 室顫 C 室性早搏 D 竇性心動(dòng)過(guò)速 E 竇性心動(dòng)過(guò)緩 （C） 8、強(qiáng)心苷中毒出現(xiàn)室性早搏及室性心動(dòng)過(guò) 速宜選用： A 苯妥因納 B 奎尼丁 C 維拉帕米 D 異丙腎上腺素 E 普萘洛爾 （A） 9、強(qiáng)心苷治療心房纖顫的機(jī)制主要是： A 縮短心房有效不應(yīng)期 B 減慢房室傳導(dǎo) C 抑制竇房結(jié) D 直接抑制心房纖顫 E 延長(zhǎng)心房不應(yīng)期 （B） 10、治療慢性心功能不全和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚 并能降低病死率的藥物是： A 強(qiáng)心苷 B 哌唑嗪 C 硝酸甘油 D 酚妥拉明 E 卡托普利 （E） 洋地黃 夾竹桃夾竹桃 鈴蘭鈴蘭 降低衰竭心臟耗氧量降低衰竭心臟耗氧量 作用機(jī)制作用機(jī)制 (1)對(duì)對(duì)先天性心臟病、高血壓、心瓣膜病先天性心臟病、高血壓、心瓣膜病引起的心衰引起的心衰 療效較好；療效較好； ； (2)對(duì)甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、活動(dòng)性心肌炎所致對(duì)甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、活動(dòng)性心肌炎所致 的心衰療效差；的心衰療效差；