影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷報(bào)告書寫規(guī)第一章 診斷報(bào)告書寫常規(guī)一、診斷報(bào)告書寫規(guī)是診斷質(zhì)量的最終反映：醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管 理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)與辦法。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控 制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。從我國(guó)近年來的實(shí)踐看，也是由政府部 門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)與實(shí)施辦 法，并加以貫徹與推廣。診斷報(bào)告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)的診斷報(bào)告書中可以看得出使 用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思 路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在

2、逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第 一步要走的路就是診斷報(bào)告書的規(guī)化。二、規(guī)化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式是一種形式，它反映的容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì) 量控制要求?？v觀現(xiàn)在國(guó)、國(guó)外的診斷報(bào)告書，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不 一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格 式應(yīng)包括以下 5 項(xiàng)。1 、一股資料，往往是表格式的。逐項(xiàng)填寫：患者、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、 CT號(hào)、 MRI號(hào)、 DSA號(hào)、 X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。2 、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。、3 、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如 X線所

3、見、 CT所見、 MRI所見、 DSA所見等。4 、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷5 、書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名三、規(guī)化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的容：規(guī)化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的五個(gè)項(xiàng)目所包括的容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的容，建議如下。1 、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自 的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況 或診斷。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、 CT號(hào)、 MRI號(hào)與 DSA號(hào)等，”適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加 上相應(yīng)的編號(hào)。這是因?yàn)?/p>

4、放射科的技術(shù)部們或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。 而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如 CT、MRI、 DSA等工作室，并分別各自書寫報(bào)告。而檢查 號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的?；颊叩?、送診科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患 者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù) 對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào) 告書中只用“檢查名稱”一項(xiàng)就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦 事?；螂m無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會(huì)診單上寫“胸部攝 片”就一定是胸部正側(cè)位。會(huì)診單上寫

5、“鼻竇攝片”就一定是 water 位攝片等。但對(duì) 于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技 術(shù)”一項(xiàng)。這類科室開展項(xiàng)目很多，新開展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多， 各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說明。傳統(tǒng)的 檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢 查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 過去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與 討論。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見 骨骼與

6、胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書寫“心、 肺、膈 無異常”一句，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫 不規(guī)?，F(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察容很多，如 CT 增強(qiáng)前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可 采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無必要對(duì)所觀察過的全部容作所有 陽性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下 的容，而書寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征 象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng) 該或可能出

7、現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或 征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋觥＃?）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（ c ）成像的偽影的表現(xiàn)；（ d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像 學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步 檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對(duì)于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報(bào)告書一股無需“討論”。對(duì) 于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告

8、的醫(yī)師了解書寫報(bào)告 醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦病灶周圍低密度帶，報(bào)告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影 像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符， 也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書寫 者 必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下 5 種情況：（1）正常或未見異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（ 3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，

9、應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。象。等5（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假 要說明不能肯定的原因。（ 5）需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做 MRI其它序列檢查等醫(yī)師簽名： 簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治 醫(yī) 師以上的醫(yī)師。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而 另有職 稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名第二章 普通 X 線檢查診斷報(bào)告書寫規(guī)91 年省放射質(zhì)控中心曾由省各質(zhì)控分中心起草過“省放射診

10、斷報(bào)告書寫規(guī)”， 97 年再 經(jīng)省各級(jí)醫(yī)院放射科教授、主任與副主任醫(yī)師進(jìn)行修改最終形成“試行稿”。通過幾 年的試行，同時(shí)近 10 多年來我省各級(jí)醫(yī)院放射科設(shè)備有很快速發(fā)展，以往光靠普通 X 線作診斷的局面己發(fā)生很大的變化。普通 X 線檢查的重要性在改變，部分的檢查項(xiàng)目 與檢查技術(shù)已由 CT、MRI與 DSA替代。盡管如此，我們?nèi)哉J(rèn)為普通 X 線檢查與診斷仍 是整個(gè)放射科影像診斷的基礎(chǔ)，我們?nèi)越ㄗh要對(duì)普通X 線表現(xiàn)要作全面的描述與討論。以下就普通 X 線常用各個(gè)系統(tǒng)診斷報(bào)告書寫規(guī)作一描述，供作參考。一、胸部 X 線報(bào)告胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺血管紋理，肺有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部

11、位、一形態(tài)、邊緣、大 小、有無空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等?？v隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片 X 線診斷報(bào)告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無肺動(dòng)脈高壓或肺淤血 等表現(xiàn)心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房 壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng) X 線診斷報(bào)告1 、平片：（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰

12、大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。（5）腸道容情況及其他腹部異常陰影。2 、排泄性尿路造影（ IVP ）（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。45（2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí) 60或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。3 、逆行腎盂造影（ RCP）（l ）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4 、膀

13、胱造影（ 1 ）造影劑名稱、濃度、劑量。（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說明病變圍大小，邊界與鄰 近臟器的關(guān)系。（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官 X 線診斷報(bào)告1 、頭顱平片 X 線診斷報(bào)告（1）頭顱大小與形態(tài)。（2）顱骨外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門有無異常。（4）腦回壓跡有無增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無異常。（ 6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。7）顱有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何（8）頭顱軟組織情況。2 、副鼻竇 X 線診斷報(bào)告（ l

14、）各組竇腔發(fā)育情況。（ 2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無異常，扣腆有無增1 學(xué)，有否液平（3）鼻腔與眼眶消況。（4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述清理變化情況。3 、乳突 X 線診斷報(bào)告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（ 2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（4）外耳道情況。（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。4 、眼眶 X 線診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。（3）眶軟組織密度有何異常改變。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（5）周圍副鼻竇與顱情況?！? 、下頜骨 X 線診斷報(bào)告（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病

15、變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（2）牙槽有無病變情況。（3）軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng) X 線診斷報(bào)告1 、骨與關(guān)節(jié)外傷 X 線診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。2 、關(guān)節(jié)病變 X 線診斷報(bào)告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。3 、四肢長(zhǎng)骨病變 X 線診斷報(bào)告（1）病變發(fā)生部位及累及圍。（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（3）軟組織變化情況。（4

16、）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與 病變與正常骨組織分界線情況。4 、脊柱病變 X 線診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（3）椎間隙改變情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片 X 線診斷報(bào)告1 、立位片：胃腸腔有無擴(kuò)、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2 、臥位片：（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜外脂肪層影。（3）何段腸道積氣擴(kuò)、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石 影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影 X 線診斷報(bào)

17、告1 、食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道有無食物滯留。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)度、粘膜情況。（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2 、上胃腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無異常。（3）胃部：類型、位置、力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。；（ 6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連 續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為

18、止。3 、結(jié)腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（ 2）導(dǎo)管插入順利與否。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸 壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。第三章 CT 與 MAI診斷報(bào)告書寫規(guī)CT與 MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的容比常規(guī) X 線觀察的容要多，近幾年省各大醫(yī)院新增的 多排螺旋 CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同 窗位進(jìn)行觀察，其容就相當(dāng)多。又如 MRI 的各項(xiàng)檢查，新開展使用的掃描序列也比前 明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其容顯然要比普通平

19、片檢查豐富得 多。因此，書寫報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒有必要對(duì)所觀察過的全部容，作所有陰性或陽 性的敘述。這一觀點(diǎn)我們已在第一章診斷報(bào)告書寫常規(guī)中提及。以下就我們?cè)谌粘９?作中常用全身主要系統(tǒng)部位 CT或 MRI 診斷報(bào)告書寫規(guī)作一描述（報(bào)告中提及的容與 圍），供工作中參考。一、顱腦與五官 CT或 MRI 診斷報(bào)告1、顱腦：1）顱骨骨質(zhì)情況。2）腦溝、腦池情況。3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。 如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變 化等情況。2、眼眶：（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶外骨壁（2）眶裂與

20、視神經(jīng)管。（3）眼球：大小、形態(tài)與部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。（5）眼外肌與眶脂肪間隙情況。（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈請(qǐng)況。（7）眶周村具竇與顱情況。3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。（ 2） 中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨 鏈等情況。（3）耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。4 、鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔與各組副鼻竇密度或信號(hào)有無異常。（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒

21、槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部 CT或 MRI 診斷報(bào)告1 、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2 、喉部：（1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。3 、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)

22、構(gòu)有無異常（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無異常，增強(qiáng)后情況。有無占位灶。三、胸部 CT或 MRI 診斷報(bào)告1 、氣管：主氣管及其各分支情況。2 、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。3 、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。4 、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5 、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。6 、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。7 、橫膈情況四、心臟 CT或 MRI 診斷報(bào)告1 、心肌：厚度、密度或信

23、號(hào)有無異常情況。2 、心膜情況。3 、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。4 、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5 、心瓣膜情況。6 、心包情況。7 、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。8 、冠狀動(dòng)脈情況。9 、心臟血流情況。五、腹部 CT或 MRI 診斷報(bào)告1 、肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝膽管與總膽管情況。（ 3）肝動(dòng)靜脈（包括門脈 ）主干與分支情況。（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期 掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊有無占位情況。（6）腹腔及周圍臟器情況。2 、胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、

24、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。（4）胰周有無異常情況。（5）掃描區(qū)域動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6）周圍臟器情況。3 、脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。4 、腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。六、盆腔 CT或 MRI 診斷報(bào)告1 、男性盆腔：（1）膀胱：

25、包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（ 3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、”（6）盆腔其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、女性盆腔：（1）膀胱情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七、脊柱、脊椎 CT 或 MRI診斷報(bào)告：l 、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié) 構(gòu)，密度或信號(hào)有無異常情況。2 、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無異常情況。3 、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。4 、脊膜情況。5 、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無異常改變情況。6 、椎管如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼 CT或 MRI 診斷報(bào)告：1 骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2 、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月