醫(yī)學(xué)交流課件：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)(SLE) 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLESLE） l系統(tǒng)性自身免疫性疾病的典型系統(tǒng)性自身免疫性疾病的典型 l具有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物具有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物 l累及多系統(tǒng)、多臟器累及多系統(tǒng)、多臟器 l一種病因不明的、一種病因不明的、 慢性炎癥性自身免疫病慢性炎癥性自身免疫病 l病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn) 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 病因 遺傳 環(huán)境因素 雌激素 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 遺傳遺傳 l SLESLE患

2、者的發(fā)病率：患者的發(fā)病率： 近親發(fā)病率為近親發(fā)病率為5 5-12-12；同卵孿生的發(fā)病率；同卵孿生的發(fā)病率 為為2424- 57- 57，而異卵孿生則為，而異卵孿生則為3 3-9-9。 l 易感基因：易感基因： HLA HLA分型顯示分型顯示HLA-HLA-類分子類分子(DR(DR、DQ)DQ)與與SLE SLE 相關(guān)，相關(guān)，HLA-DR2HLA-DR2、DR3DR3的頻率在的頻率在SLESLE的患者存在的患者存在 異常；異常； HLA-HLA-類分子類分子C2C2或或C4C4缺陷；缺陷；HLAHLA以外以外 的易感基因有的易感基因有1q231q23、1q41-421q41-42及染色體及染色

3、體2 2、3 3、 4 4、6 6等多個(gè)部位。等多個(gè)部位。 l SLESLE是個(gè)多基因病。是個(gè)多基因病。 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 環(huán)境 1.感染感染 尚未證實(shí)任何病原體與尚未證實(shí)任何病原體與SLE的發(fā)病有直接關(guān)系。的發(fā)病有直接關(guān)系。 病原體可能僅是一種多克隆病原體可能僅是一種多克隆B細(xì)胞刺激因子，促發(fā)了細(xì)胞刺激因子，促發(fā)了SLE 的發(fā)生的發(fā)生。 2.日光日光 約約40的的SLE患者對日光過敏。紫外線照射可使皮患者對日光過敏。紫外線照射可使皮 膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。 3.化學(xué)因素化學(xué)因素 芳香胺及聯(lián)胺、二氧化

4、硅灰塵、聚氯乙稀、汞芳香胺及聯(lián)胺、二氧化硅灰塵、聚氯乙稀、汞 、鎘、金、秋水仙堿、可卡因、伊紅、石蠟等，攝食紫花、鎘、金、秋水仙堿、可卡因、伊紅、石蠟等，攝食紫花 苜蓿芽以及用染法劑、口紅等有機(jī)化合物，均被疑及可誘苜蓿芽以及用染法劑、口紅等有機(jī)化合物，均被疑及可誘 發(fā)發(fā)SLE。 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 4 藥物藥物 服用某些藥物，如肼肽嗪、普魯卡因胺服用某些藥物，如肼肽嗪、普魯卡因胺 、甲基多巴、異煙肼等，有人會(huì)出現(xiàn)狼瘡樣癥、甲基多巴、異煙肼等，有人會(huì)出現(xiàn)狼瘡樣癥 狀和血清抗核抗體陽性，停藥后均消失，即藥狀和血清抗核抗體陽性，停藥后均消失，即藥 物性狼瘡物性狼瘡(drug-i

5、nduced lupus)。四環(huán)素和磺胺。四環(huán)素和磺胺 類可增加類可增加SLE的光敏感性。的光敏感性。 5 生物因素生物因素 某些生物制劑如重組干擾素、某些生物制劑如重組干擾素、IL-2等等 在部分患者可發(fā)生自身免疫性疾病。在部分患者可發(fā)生自身免疫性疾病。 6 社會(huì)和心理壓力社會(huì)和心理壓力。 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 雌激素雌激素 多見于育齡婦女，妊娠可誘發(fā)多見于育齡婦女，妊娠可誘發(fā)SLESLE。 患者體內(nèi)的雌酮羥基化產(chǎn)物均增高。患者體內(nèi)的雌酮羥基化產(chǎn)物均增高。 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 發(fā)病機(jī)制 外來抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感 者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通

6、過交叉 反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié) 合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化, 在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生 大量不同類型的自身抗體,造成大量 組織損傷. 致病性自身抗體 致病性免疫復(fù)合物 T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào) 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 致病性自身抗體 IgG型,與自身抗原有很高的親和力 抗血小板抗體抗血小板抗體 血小板減少血小板減少 抗紅細(xì)胞抗體抗紅細(xì)胞抗體 紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞破壞, ,溶貧溶貧 抗抗SSASSA抗體抗體(Ro) (Ro) 新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯 抗磷脂抗體抗磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征 抗核糖抗體抗核糖抗體 神經(jīng)精神狼瘡神

7、經(jīng)精神狼瘡 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 致病性免疫復(fù)合物(IC) (IC) SLESLE是一個(gè)免疫復(fù)合物病。是一個(gè)免疫復(fù)合物病。ICIC增高的原 因有: 清除清除ICIC的的 機(jī)制如補(bǔ)機(jī)制如補(bǔ) 體受體或體受體或 FcFc受體受體 異?；蛟绠惓；蛟?期補(bǔ)體成期補(bǔ)體成 分低下分低下 ICIC形成形成 過多（抗過多（抗 體量多）體量多） 因因ICIC的的 大小不大小不 當(dāng)而不當(dāng)而不 能被吞能被吞 噬或排噬或排 出出 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 病理改變病理改變 炎癥反應(yīng)和血管異常炎癥反應(yīng)和血管異常 免疫復(fù)合物的沉積免疫復(fù)合物的沉積 抗體的直接侵襲抗體的直接侵襲 血管壁血管

8、壁 的炎癥的炎癥 和壞死和壞死 繼發(fā)血栓繼發(fā)血栓 局部組局部組 織缺血織缺血 和功能和功能 障礙障礙 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 眼眼 抗磷脂抗抗磷脂抗 體綜合征體綜合征 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 肺臟肺臟 心血管心血管 肌肉骨骼肌肉骨骼 皮膚粘膜皮膚粘膜 漿膜炎漿膜炎 腎臟腎臟 全身癥狀全身癥狀 干燥干燥 綜合征綜合征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱發(fā)熱, , 乏力、乏力、 疲倦、疲倦、 消瘦消瘦 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率 癥狀癥狀發(fā)生率（發(fā)生率（% %） 疲勞疲勞 發(fā)熱發(fā)熱 消瘦

9、消瘦 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛 皮膚損害皮膚損害 腎臟病變腎臟病變 胃腸道病變胃腸道病變 呼吸道病變呼吸道病變 心血管損害心血管損害 淋巴系統(tǒng)損害淋巴系統(tǒng)損害 中樞神經(jīng)癥狀中樞神經(jīng)癥狀 8080100100 8080 6060 9595 80 80 5050 3838 0.9 0.9 9898 4646 5050 25 25 7575 ( (引自引自 Textbook of Rheumatology,3Textbook of Rheumatology,3rd rd.,New York,1989) .,New York,1989) 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 漿膜炎漿膜炎 胸膜炎胸膜炎 心包炎

10、心包炎 腹膜炎腹膜炎 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛肌痛肌痛 股骨頭股骨頭 壞死壞死 肌肉骨骼肌肉骨骼 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神狼瘡( (NPNP狼瘡狼瘡) ) 精神精神 障礙障礙 頭痛頭痛 意識意識 障礙障礙 癲癇癲癇 偏癱偏癱 嘔吐嘔吐 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 NPNP狼瘡的病理基礎(chǔ)狼瘡的病理基礎(chǔ) 腦局部血管炎的微血栓腦局部血管炎的微血栓 心瓣膜贅生物的小栓子心瓣膜贅生物的小栓子 針對神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體針對神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體 抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 蝶形紅蝶形

11、紅 斑斑 面部及面部及 軀干皮軀干皮 疹疹 雷諾氏雷諾氏 現(xiàn)象現(xiàn)象 指掌部指掌部 紅紅 斑斑 盤狀紅斑盤狀紅斑 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 特殊皮膚類型： 亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位 于暴露部位,病變淺表,呈對稱性,有 時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留 瘢痕 深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下 脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié) 節(jié),但有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮 膚拉成臍行。 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 蝶形紅斑蝶形紅斑 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 盤狀狼瘡盤狀狼瘡 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性

12、紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 手指血管炎手指血管炎 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 亞急性皮膚型紅斑狼瘡：亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹 鱗屑丘疹樣皮疹 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 亞急性皮膚型紅斑狼瘡：亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹 環(huán)形皮疹 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 日日 曬曬 后后 大大 皰皰 樣樣 皮皮 疹疹 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 從直腸延續(xù) 到乙狀結(jié)腸 彌漫性黏膜 充血、

13、發(fā)紅 、水腫，糜 爛紅斑呈點(diǎn) 狀分布，血 管紋理欠清 晰。上兩圖 為直腸，下 兩圖為乙狀 結(jié)腸 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 消化系統(tǒng) 可以有食欲不振、腹痛、嘔 吐、腹瀉、腹水等，可以為 首發(fā)癥狀。 肝功異常 急腹癥:胰腺炎、腸壞死、 腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活 動(dòng)的信號。 與腸壁和腸系膜的血管炎有 關(guān)。 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 腎臟 SLESLE可累及各個(gè)系統(tǒng)和器官，但以腎為可累及各個(gè)系統(tǒng)和器官，但以腎為 最常見。最常見。SLESLE如作腎活檢，?？梢姴∽?nèi)缱髂I活檢，?？梢姴∽?。且。且狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎(Lupus nephritis(Lupus nephr

14、itis， LN)LN)可表現(xiàn)出腎炎的全部臨床類型且可可表現(xiàn)出腎炎的全部臨床類型且可 相互轉(zhuǎn)化。相互轉(zhuǎn)化。 臨床上有狼瘡腎炎表現(xiàn)者，亦高達(dá)臨床上有狼瘡腎炎表現(xiàn)者，亦高達(dá)7575 ，腎衰竭是，腎衰竭是SLESLE死亡的常見原因。死亡的常見原因。 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 血液系統(tǒng) 貧血 白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少 血小板減少 無痛性淋巴結(jié)腫大 脾大 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 抗磷脂抗體綜合征（APS） 血小板減少血小板減少 動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈 血栓形成血栓形成 習(xí)慣性習(xí)慣性 自發(fā)性流產(chǎn)自發(fā)性流產(chǎn) APS 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 一般檢查一般檢查自身

15、抗體自身抗體補(bǔ)體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理腎活檢病理影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 血常規(guī)血常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) 血沉血沉 抗磷脂抗體抗磷脂抗體 抗核抗體譜抗核抗體譜 抗組織抗組織 細(xì)胞抗體細(xì)胞抗體 C3C3 C4C4 CH50CH50 診斷診斷 治療治療 預(yù)后預(yù)后 MRIMRI CTCT 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 SLE50%SLE50% 代表代表SLESLE 活動(dòng)性活動(dòng)性 抗核抗體譜抗核抗體譜 抗核抗體抗核抗體 抗抗dsDNAdsDNA抗體抗體 抗抗ENAENA抗體抗體 rRNP Sm RNP SSB SSA 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 1997年 ARA修訂的S

16、LE分類標(biāo)準(zhǔn)-1 標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 1.顴部紅斑 顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑 ，常不累及鼻唇溝 2.盤狀紅斑 隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊 栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕 3.光過敏 從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對 日光異常反應(yīng)，引起皮疹 4.口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍 ，一般為無痛性 5.關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多 外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹 或滲液 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2 標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 6.漿膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸 膜摩擦音或存在胸腔積液；或 b)心包炎有ECG異常或心包摩擦

17、音或心包 積液 7.腎臟 病變 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或 b)細(xì)胞管型可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆 ?；蚧旌瞎苄?8.神經(jīng)系 統(tǒng)異常 a)癲癇非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥 、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或 b)精神癥狀 非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥 酸中毒或電解質(zhì)紊亂 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3 標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 9.血液系 統(tǒng)異常 a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或 b)白細(xì)胞減少兩次或兩次以上檢測 4000/mm3；或 c)淋巴細(xì)胞減少兩次或兩次以上檢測 1500/mm3；或 d) 血小板減少15分分 重度活動(dòng)重

18、度活動(dòng) 狼瘡活動(dòng)的判斷狼瘡活動(dòng)的判斷 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 狼瘡的治療 一般治療 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 丙種球蛋白 控制并發(fā)癥 及對癥治療 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 紅斑狼瘡的一般治療 心理治療 急性活動(dòng)期臥床休息，避免過勞 及早發(fā)現(xiàn)和治療感染 避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物 避免陽光暴曬和紫外線照射 緩解期才可作防疫注射 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 1. 1. 輕型和一般性輕型和一般性SLESLE的治療的治療 l 輕型的輕型的SLESLE，以皮損和，以皮損和( (或或) )關(guān)節(jié)痛為主可用關(guān)節(jié)痛為主可用 非甾體類抗炎藥控制關(guān)節(jié)炎；羥氯喹非甾體類抗

19、炎藥控制關(guān)節(jié)炎；羥氯喹200mg200mg， 每日每日1212次控制皮疹和減輕光敏感。治療無效次控制皮疹和減輕光敏感。治療無效 可加用激素，潑尼松可加用激素，潑尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d； l 一般型一般型SLESLE有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎 、并有輕度蛋白尿者，宜用潑尼松，每日量、并有輕度蛋白尿者，宜用潑尼松，每日量 為為0 05 5lmglmgkgkg。 必要時(shí)在權(quán)衡利弊后才考慮使用硫唑嘌呤必要時(shí)在權(quán)衡利弊后才考慮使用硫唑嘌呤 、甲氨喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。、甲氨喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 2

20、. 2. 重型重型SLESLE的治療：的治療： 已累及內(nèi)臟的已累及內(nèi)臟的SLESLE需要積極治療，分兩需要積極治療，分兩 個(gè)階段：個(gè)階段： 誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解 鞏固治療鞏固治療 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 糖皮質(zhì)激素 激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥基礎(chǔ)藥，主要起抗炎作用，能緩解 急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的 慢性和持續(xù)性進(jìn)展。 由于病情和病人對激素的敏感性有差異，臨床用藥一 定要根據(jù)實(shí)際情況而確定。 一般地，潑尼松劑量1mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2 周或療程8周內(nèi)，開始以每12周減10%的速度緩慢減量， 減至每日潑尼松0.5mg/kg后，減藥速度可按病情適當(dāng)調(diào)

21、慢 ，病情穩(wěn)定后盡可能過度到隔日1次給藥，如果病情允許 ，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10 mg/d。 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 免疫抑制劑免疫抑制劑 有利于更好控制有利于更好控制SLESLE活動(dòng)活動(dòng) 減少減少SLESLE的爆發(fā)的爆發(fā) 減少激素的用量。減少激素的用量。 免疫抑制劑免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 環(huán)孢素環(huán)孢素 雷公藤雷公藤 總甙總甙 麥考酚麥考酚 嗎乙酯嗎乙酯 羥氯喹羥氯喹 系系 統(tǒng)統(tǒng) 性性 紅紅 斑斑 狼狼 瘡瘡 用法用法 劑量劑量:10-16mg/kg:10-16mg/kg 靜脈滴注每靜脈滴注每4 4周沖周沖 擊一次沖擊擊一次沖擊6 6次，次， 改為每改為每3 3個(gè)月沖擊個(gè)月沖擊 一