氣胸與肺挫傷的診斷與治療

1、 氣胸與肺挫傷氣胸與肺挫傷 診斷與治療診斷與治療 Jerry 胸部解剖： 軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密閉而且負(fù)壓-呼氣時 -3 - 5cmH2O，吸氣時-8 -10cmH2O，之間差約 為5cm 胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、 主 動脈、肺動脈、上下腔靜脈和胸導(dǎo)管等 （Traumatic Hemothorax） 胸膜腔是由胸膜壁層和臟層所構(gòu)成不含 空氣的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破 損，空氣進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)時 稱為氣胸 氣胸病因分類 自發(fā)性氣胸（Spontaneous pneumothorax） 外傷性氣胸（Traumatic p

2、neumothorax） 醫(yī)源性氣胸（Iatrogenic pneumothorx) 根據(jù)臟層胸膜破裂情況及胸腔內(nèi)壓力變化 閉合型（單純性）氣胸 開放型（交通性）氣胸 張力型（高壓性）氣胸 閉合性： 交通性： 張力性： 裂口特點(diǎn) 胸腔壓力 臨床表現(xiàn) 閉合 開放 單向活瓣 輕度升高 抽氣后負(fù)壓 接近大氣壓 抽氣后不能維持大氣壓 顯著升高 抽氣候后壓力很快回升 輕 重，可呼衰 呼吸、循環(huán)衰竭 三種氣胸比較 自發(fā)性氣胸(Spontaneouspneumothorax） 是指在無外傷或人為因素情況下，因肺部疾 病使肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)入胸 膜腔造成的胸腔積氣和肺萎縮。 根據(jù)病因不同： 原發(fā)

3、性自發(fā)性氣胸：特發(fā)性氣胸 繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 一、病因 1特發(fā)性氣胸： 指常規(guī)胸部X線檢查肺部無明顯異常者所發(fā)生的氣胸。 多為臟層胸膜下肺泡先天發(fā)育缺陷或炎癥癍痕引起肺表面細(xì)小氣腫泡破裂所致。 多見于瘦高體型的男性青壯年。 胸腔鏡下的 肺大皰 一、病因 2、繼發(fā)性氣胸：在肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸 以COPD最常見 肺結(jié)核、肺癌侵犯胸膜 偶見子宮內(nèi)膜異位月經(jīng)性氣胸 一、病因 3、其他： 如氣壓驟變、正壓人工呼吸加壓過高、 劇烈咳嗽等 氣胸并發(fā)血管撕裂則形成自發(fā)性血?dú)庑亍?病理生理病理生理 肺壓縮在肺壓縮在30%以下以下(約為胸腔的約為胸腔的1/3),為為少量氣胸少量氣胸,可無明顯癥狀可無明顯癥狀.

4、 肺壓縮在肺壓縮在50%以上以上(約為胸腔的約為胸腔的1/2),為為大量氣胸大量氣胸. 大量氣胸大量氣胸導(dǎo)致通氣功能減低導(dǎo)致通氣功能減低,可引起缺氧可引起缺氧. 但健側(cè)肺功能良好者但健側(cè)肺功能良好者,在代償期并無生命危險(xiǎn)在代償期并無生命危險(xiǎn). 治療： 少量 時間長 不需處理 1-2周可自行吸收 大量 胸穿、閉式引流 應(yīng)用抗生素 少量氣胸少量氣胸 肺壓縮肺壓縮 30% 50% 50% 病理生理病理生理 1.縱隔移位縱隔移位 胸壁傷口面積較小者，呼吸時傷側(cè)肺仍可經(jīng)氣管、胸壁傷口面積較小者，呼吸時傷側(cè)肺仍可經(jīng)氣管、 支氣管吸入和呼出部分空氣，保留一部分肺的正常氣體交支氣管吸入和呼出部分空氣，保留一部

5、分肺的正常氣體交 換功能。創(chuàng)口面積大，超過氣管橫截面積時，則經(jīng)創(chuàng)口的換功能。創(chuàng)口面積大，超過氣管橫截面積時，則經(jīng)創(chuàng)口的 空氣進(jìn)入量很多，傷側(cè)肺萎陷，呼吸功能喪失，而且由于空氣進(jìn)入量很多，傷側(cè)肺萎陷，呼吸功能喪失，而且由于 傷側(cè)胸膜腔壓力高于健側(cè)，致使縱膈被推向健側(cè)，健側(cè)肺傷側(cè)胸膜腔壓力高于健側(cè)，致使縱膈被推向健側(cè)，健側(cè)肺 也部分萎陷。也部分萎陷。 病理生理病理生理 2. (1) 吸氣時吸氣時大量氣體進(jìn)入患側(cè)大量氣體進(jìn)入患側(cè),患側(cè)壓力繼續(xù)升高患側(cè)壓力繼續(xù)升高,縱隔縱隔 進(jìn)一步移向健側(cè)進(jìn)一步移向健側(cè). (2) 呼氣時呼氣時空氣由傷口排出體外空氣由傷口排出體外,二側(cè)壓力差縮小二側(cè)壓力差縮小,縱隔縱隔

6、 移回傷側(cè)移回傷側(cè). (3) 縱隔隨呼吸左右移位縱隔隨呼吸左右移位,此反常呼吸運(yùn)動稱為此反常呼吸運(yùn)動稱為縱隔撲動縱隔撲動. (4) 縱隔撲動縱隔撲動嚴(yán)重影響靜脈回心血流嚴(yán)重影響靜脈回心血流,導(dǎo)致循環(huán)功能障礙導(dǎo)致循環(huán)功能障礙. 3. (1) 吸氣時健肺擴(kuò)張吸氣時健肺擴(kuò)張,既從外界吸入新鮮空氣既從外界吸入新鮮空氣,同時也從同時也從 傷肺吸入含氧量低的氣體傷肺吸入含氧量低的氣體. (2) 呼氣時健肺既將氣體排出體外，同時亦有部分氣體呼氣時健肺既將氣體排出體外，同時亦有部分氣體 進(jìn)入傷肺；如此惡性循環(huán)，其結(jié)果必然造成進(jìn)入傷肺；如此惡性循環(huán)，其結(jié)果必然造成嚴(yán)重缺氧，嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)導(dǎo) 致致呼吸功能衰竭呼吸功

7、能衰竭. 吸氣時空氣從肺破口吸氣時空氣從肺破口 處進(jìn)入胸腔處進(jìn)入胸腔 肺縮小肺縮小 空氣進(jìn)入皮下空氣進(jìn)入皮下 把心臟擠向?qū)?cè)把心臟擠向?qū)?cè) 呼氣時肺破口閉合，呼氣時肺破口閉合， 胸腔內(nèi)空氣不能排出胸腔內(nèi)空氣不能排出 胸腔壓力急劇增高胸腔壓力急劇增高 張力性氣胸張力性氣胸 臨床表現(xiàn) 胸痛：多為誘發(fā)（持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動），呈刀割樣或針刺樣疼痛。 胸悶和呼吸困難 張力性氣胸時: 煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、 意識不清、呼吸衰竭。 抬舉重物抬舉重物 咳嗽、噴嚏、屏氣、高聲大笑咳嗽、噴嚏、屏氣、高聲大笑 高壓狀態(tài)進(jìn)入低壓狀態(tài)高壓狀態(tài)進(jìn)入低壓狀態(tài) 呼吸機(jī)（持續(xù)正壓人工呼吸）呼吸機(jī)（持續(xù)正壓人工呼吸）

8、誘因誘因 體征 少量氣胸時體征不明顯 大量氣胸時：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部膨隆 ，呼吸運(yùn)動和語顫減弱 ，叩診呈過 清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。有液氣胸時，則可聞及胸內(nèi)振水聲 。血?dú)庑?如果失血過多，血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。 休克體征：張力性氣胸、血?dú)庑貢r 右側(cè)氣胸右側(cè)氣胸 左側(cè)血?dú)庑?左側(cè)大量氣胸 X線：診斷氣胸的重要方法 肺臟萎縮及程度，胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等。 縱隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫 氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見 三、治療要點(diǎn)三、治療要點(diǎn) 目的：目的： 促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張， 消除病因消除病因 減少復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā) 1. 保守治療 2. 排氣減壓治療

9、3胸膜粘連術(shù) 4外科手術(shù) 5原發(fā)病及并發(fā)癥處理 急診處理 保守治療 小量閉合性氣胸（20%20%），7-107-10天內(nèi)可吸收。 密切監(jiān)測病情變化, ,氣胸發(fā)生后24-4824-48小時內(nèi)有 可能癥狀加重。 嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。 吸氧（ 40%40%濃度）。 基礎(chǔ)疾病治療。 監(jiān)測病情，防止發(fā)生呼吸衰竭（A-VA-V分流致V/QV/Q比 例失調(diào)；限制性通氣功能障礙）。 2.2.排氣減壓療法 胸腔穿刺抽氣 適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚的閉合 性氣胸患者。通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2 2肋間為穿 刺點(diǎn)，一次抽氣量不宜超過1000ml1000ml，每日或隔日抽氣1 1 次。

10、 緊急排氣 插針位置 緊急時將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高緊急時將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高 度正壓的胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀。度正壓的胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀。 或者經(jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使或者經(jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使 高壓氣體得以單向排出。高壓氣體得以單向排出。 患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2 2肋間肋間 患側(cè)腋前線第患側(cè)腋前線第4 45 5肋間肋間 返回 胸腔閉式引流 胸腔引流術(shù)： 查：引流管通暢，引流裝置密閉 注液體約500ml于引流瓶并標(biāo)記液面 引流玻璃管一端保持置水下12cm保持系統(tǒng)密 封 排氣管不能接觸

11、水，離液面 5cm以上 按需要接負(fù)壓裝置，保持負(fù)壓 -10 - 20cmH2O 保證有效的引流 1）確保引流裝置安全：引流瓶位置低于胸腔，液 平面低于胸腔引流出口60cm 2）確保引流通暢：水柱隨呼吸上下移動和液面有 氣體逸出 3）防引流管堵塞：定期捏擠、防扭曲、受壓 4）防止意外： 搬運(yùn)病人時雙重夾管 更換引流瓶時先夾住近心端管再操作 引流管滑出時應(yīng)囑病人呼氣并迅速封閉引流 口 術(shù)前術(shù)后 在胸部損傷中，肋骨 骨折最常見 4-74-7肋多發(fā)骨折、其余肋骨較少骨折的原因：肋多發(fā)骨折、其余肋骨較少骨折的原因： 17真肋：肋軟骨與胸骨直接相連，肋軟骨與胸骨直接相連， 1-31-3肋，肩胛帶保護(hù)肋，肩

12、胛帶保護(hù) 810假肋：肋軟骨互相連接成肋軟骨弓，不連胸骨肋軟骨互相連接成肋軟骨弓，不連胸骨 11-12浮肋：無肋軟骨，肋游離狀態(tài)無肋軟骨，肋游離狀態(tài) （二）多根多處肋骨骨折（二）多根多處肋骨骨折 （浮動胸壁，連枷胸（浮動胸壁，連枷胸flail chestflail chest，反常呼吸），反常呼吸） 反常呼吸運(yùn)動（連枷胸）： 多根多處肋骨骨折后，尤其前側(cè)局部胸壁因 失去完整的肋骨支持而軟化，吸氣時，軟化區(qū)的 胸壁內(nèi)陷，而不隨其余胸廓外展；呼氣時則相 反 連枷胸的反常呼吸運(yùn)動可使傷側(cè)肺受到塌陷胸壁 的壓迫，呼吸時兩側(cè)胸腔壓力不平衡造成縱隔撲 動，影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留， 嚴(yán)重時發(fā)

13、生呼吸和循環(huán)衰竭。 （一）原則：（一）原則：止痛，穩(wěn)定胸壁，保持呼吸道通暢，止痛，穩(wěn)定胸壁，保持呼吸道通暢， 預(yù)防并發(fā)癥，治療合并癥預(yù)防并發(fā)癥，治療合并癥 （二）閉合性單處肋骨骨折治療（二）閉合性單處肋骨骨折治療 1 1、止痛、止痛口服或肌注止痛藥，肋間神經(jīng)阻口服或肌注止痛藥，肋間神經(jīng)阻 滯滯 2 2、胸部穩(wěn)定性良好、胸部穩(wěn)定性良好可不作固定可不作固定 3 3、防治并發(fā)癥、防治并發(fā)癥鼓勵病人咳嗽、咳痰、抗鼓勵病人咳嗽、咳痰、抗 菌菌 素的使用素的使用 （三）閉合性多根多處肋骨骨折（三）閉合性多根多處肋骨骨折 1 1、首先按單處肋骨骨折處理、首先按單處肋骨骨折處理 2 2、穩(wěn)定胸壁、穩(wěn)定胸壁 （

14、1 1）大敷料加壓包扎）大敷料加壓包扎 （臨床上已不主張寬膠布疊瓦狀固定）（臨床上已不主張寬膠布疊瓦狀固定） （2 2）牽引固定）牽引固定 （3 3）氣管插管或切開）氣管插管或切開 呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸+ +呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEPPEEP） (4)(4)內(nèi)固定內(nèi)固定 第三節(jié) 肺挫傷 肺挫傷即肺實(shí)質(zhì)損傷 與肺內(nèi)壓力升高有關(guān)，當(dāng)胸廓受壓或挫傷時，聲門反射 性關(guān)閉，肺內(nèi)壓力上升導(dǎo)致肺血管、支氣管及淋巴管和 肺實(shí)質(zhì)以及胸膜的損傷。肺損傷的X表現(xiàn)與傷情和傷后 攝片時問有關(guān)，多數(shù)患者于傷后胸片上即有陽性征象， 部分患者早期無異常。在X線復(fù)查胸片時才出現(xiàn)各種征 象，因此在病史提供有肺損傷存

15、在時應(yīng)隔期進(jìn)行X線 復(fù)查 是必要的。 由于肺組織血供豐富。內(nèi)源性炎癥介質(zhì)含量高挫傷的 肺組織可迅速產(chǎn)生血管擴(kuò)張通透性升高，造成肺泡間 質(zhì)性水腫，形成云霧狀影及磨玻璃樣改變。肺紋理增多 伴斑點(diǎn)狀、斑片狀影的病理基礎(chǔ)主要是支氣管水腫及小 葉不張因挫傷而釋放的內(nèi)源性炎癥介質(zhì)有收縮支氣管 的作用同時促使支氣管擴(kuò)張，腺體分泌增加，肺泡、 細(xì)支氣管腔內(nèi)分泌物不易排出而呈斑點(diǎn)、斑片狀影，片 狀及大片狀實(shí)變影。 肺挫傷肺挫傷 其發(fā)病機(jī)制除暴力直接作用外，一般認(rèn)為肺挫傷是由于強(qiáng)大暴力作用于胸壁，使胸其發(fā)病機(jī)制除暴力直接作用外，一般認(rèn)為肺挫傷是由于強(qiáng)大暴力作用于胸壁，使胸 腔縮小，增高的胸內(nèi)壓壓迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)

16、的出血、水腫，外力消除后，變形的腔縮小，增高的胸內(nèi)壓壓迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)的出血、水腫，外力消除后，變形的 胸廓彈胸廓彈 回，在增大胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷?；?，在增大胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。 病理 主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷，并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷，并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫， 使肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環(huán)使肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環(huán) 阻力增高。病理變化在傷后阻力增高。病理變化在傷后12122424小時

17、呈進(jìn)行性發(fā)展。肺挫傷往往合并其他損傷，小時呈進(jìn)行性發(fā)展。肺挫傷往往合并其他損傷， 如胸壁骨折、連枷胸、血胸、氣胸及心臟和心包損傷。如胸壁骨折、連枷胸、血胸、氣胸及心臟和心包損傷。 創(chuàng)傷性濕肺 創(chuàng)傷性濕肺是胸部外傷中的一種綜合病變，病理改變有充血、間質(zhì)水腫或 出血和實(shí)變，故提出為“創(chuàng)傷性濕肺”。 形成創(chuàng)傷性濕肺的因素可以是多方面的： 肺循環(huán)障礙：是濕肺形成的根本原因，當(dāng)胸部承受外來撞擊后，形成微 血栓阻塞該處的血液，血管內(nèi)壓力增高，血漿中的水分和低分子物質(zhì)溢出 血管外而形成濕肺； 缺氧 顱腦損傷 肺毛細(xì)血管的直接破壞：當(dāng)傷勢較重，直接破壞肺毛細(xì)血管時，能使體 液和血漿滲出或溢出，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)

18、濕肺改變。 創(chuàng)傷性濕肺 分型 一般可分為下列4型： 間質(zhì)型：顯示肺紋理增粗模糊伴有斑點(diǎn)狀或小片狀陰影； 節(jié)段實(shí)變型：局限在肺的一段或一葉內(nèi)之片狀模糊陰影，以中下肺野多見； 彌漫實(shí)變型：在單側(cè)或雙側(cè)肺野顯示大小不等的斑片狀和/或斑點(diǎn)狀模糊影，密度淡 而不均，部分可融合成片狀； 云霧型：一側(cè)或雙側(cè)肺野呈磨玻璃樣改變，顯示為密度較淡的均勻一致的云霧狀增濃 影，似肺野朦上一層面紗，其中隱約可顯示出前三種類型的影像。 在治療上 ，病情較輕的患者無需特殊處理，幾天后就可 吸收好轉(zhuǎn)。 病情重者須采取綜合措施進(jìn)行救治： 積極糾 正休克、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 及時治療嚴(yán)重合并 傷 ，如大量血胸、肝脾破裂、

19、膈疝等。 保持呼吸道通暢，使 用鹽酸氨溴索稀釋痰液，必要時給予氣管切開。如采取 積極 措施 ，患者病情仍在進(jìn)展，出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥 ，則應(yīng) 考慮機(jī)械通氣治療。 一般認(rèn)為肺挫傷是臨床診斷，創(chuàng)傷性濕肺是影像學(xué)診斷。不過比較同意下面的觀點(diǎn)：即創(chuàng)傷性濕肺是肺挫 傷最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，但肺挫傷還可以有肺內(nèi)血腫、創(chuàng)傷性肺大泡、支氣管損傷等表現(xiàn)。 也許創(chuàng)傷性濕 肺和輕度的肺挫裂傷表現(xiàn)類似或者說是其表現(xiàn)。 肺挫傷和創(chuàng)傷性濕肺區(qū)別： 病因不同； 病理生理不同； 病理不同。 肺挫傷可導(dǎo)致創(chuàng)傷性濕肺，但是不能反過來。 創(chuàng)傷性濕肺同名很多：休克肺、ARDS、機(jī)器肺等，都是以進(jìn)行 性缺氧為主要臨床特征的綜合癥，病理上是

20、以肺間質(zhì)水腫為特 征，呼吸膜增厚而影響氣體交換。 肺挫傷病因只會是外力導(dǎo)致肺組織水腫、出血，包括氣道損傷 在內(nèi)，廣泛肺挫傷是會出現(xiàn)ARDS的。 一般認(rèn)為肺挫傷是臨床診斷，創(chuàng)傷性濕肺是影像學(xué)診斷。不過比較同意下面的觀點(diǎn)：即創(chuàng)傷性濕肺是肺挫 傷最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，但肺挫傷還可以有肺內(nèi)血腫、創(chuàng)傷性肺大泡、支氣管損傷等表現(xiàn)。 也許創(chuàng)傷性濕 肺和輕度的肺挫裂傷表現(xiàn)類似或者說是其表現(xiàn)。 二者區(qū)別 創(chuàng)傷性濕肺與肺挫傷在X線上難與鑒別 產(chǎn)生的機(jī)制不同，濕肺的發(fā)生是廣泛性小支氣管痙攣。氣管及 肺泡黏膜分泌驟然增多，造成末梢支氣管，肺泡內(nèi)分泌物增多 潴留加之局部毛細(xì)血管通透性增加，引起組織間水腫稱之為 創(chuàng)傷性濕肺

21、。 創(chuàng)傷性濕肺與胸部外傷史，呼吸困難及痰多不易咳出為其特點(diǎn)。 體檢時患側(cè)町聞及哮鳴音或痰鳴音甚至可有大片狀泡性濕I羅 音。 創(chuàng)傷性濕肺是影像學(xué)診斷術(shù)語， 肺挫傷是臨床診斷術(shù)語， 兩者應(yīng)是相同的。 創(chuàng)傷性濕肺只是肺挫傷影像學(xué)改變中最為常見的現(xiàn)象。 臨床表現(xiàn) 由于肺挫傷的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。由于肺挫傷的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。 輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等，聽診有散在羅音。X 線胸片上有斑片狀陰影（常報(bào)告為創(chuàng)傷性濕肺）、12天即可完全 吸收。血?dú)饪烧?。有人稱之為肺震蕩。 嚴(yán)重者則有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓 下降等。聽

22、診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。 動脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y，在胸片尚未能顯示之前具有參考價(jià)值。動脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y，在胸片尚未能顯示之前具有參考價(jià)值。 X X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70%70%病例在傷后病例在傷后1 1小時內(nèi)出現(xiàn)，小時內(nèi)出現(xiàn)，30%30%病例病例 可延遲到傷后可延遲到傷后4 46 6小時，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸小時，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸 潤、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱?。潤、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺

23、大片浸潤或?qū)嵶冴幱啊?經(jīng)治療后一般在傷后經(jīng)治療后一般在傷后2 23 3天開始吸收，天開始吸收，完全吸收需完全吸收需2 23 3周以上。周以上。 近年來通過系列近年來通過系列CTCT檢查，對肺挫傷提出新的病理觀點(diǎn)，檢查，對肺挫傷提出新的病理觀點(diǎn)，X X線平片上所顯示的挫傷表線平片上所顯示的挫傷表 現(xiàn)在現(xiàn)在CTCT片上是肺實(shí)質(zhì)裂傷和圍繞裂傷周圍的一片肺泡積血而無肺間質(zhì)損傷。片上是肺實(shí)質(zhì)裂傷和圍繞裂傷周圍的一片肺泡積血而無肺間質(zhì)損傷。 肺挫傷本身無特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素 肺挫傷最主要的危險(xiǎn)是發(fā)展為急性肺損傷（ Acute lung injury ALI），甚至急 性呼吸窘迫綜合征（Acute

24、respiratory distresss syndrome ARDS ）。 ARDS死亡率高達(dá)4050。 肺挫傷 治療 大劑量激素 體位排痰 主要化痰 利尿減少滲出 外傷后，尤其是車禍后還是較常見的，只是有時不太嚴(yán) 重，無需特殊處理減少入量， 1減少入量，必要時予脫水治療； 2抗炎，應(yīng)用激素類，3天就夠； 3有效預(yù)防肺感染 （Traumatic Hemothorax） 損傷性血胸?fù)p傷性血胸 損傷導(dǎo)致胸腔內(nèi)積血稱損傷導(dǎo)致胸腔內(nèi)積血稱血胸. 血胸常與氣胸同時存在，稱為血胸常與氣胸同時存在，稱為血血 氣胸氣胸. 血胸類型 血?dú)庑兀号c氣胸并存 進(jìn)行性血胸：胸內(nèi)出血不止 遲發(fā)性血胸 凝固性血胸：出血快

25、而量大 形成血塊 機(jī)化性血胸：成纖維細(xì)胞，毛細(xì)血管 感染性血胸：細(xì)菌侵入并大量繁殖 膿血胸 血胸的出血來源有三條原因: 一是一是心臟及胸內(nèi)大血管破裂心臟及胸內(nèi)大血管破裂(常因來不及搶救而死于現(xiàn)場常因來不及搶救而死于現(xiàn)場). 二是二是胸壁血管出血胸壁血管出血(如肋間血管及胸廓內(nèi)動、靜脈損傷如肋間血管及胸廓內(nèi)動、靜脈損傷.其特點(diǎn)是其特點(diǎn)是體循環(huán)體循環(huán)，壓壓 力高力高，非手術(shù)而不能自止，非手術(shù)而不能自止). 三是三是肺組織裂傷出血肺組織裂傷出血.臨床上最為臨床上最為多見多見.其特點(diǎn)是其特點(diǎn)是肺循環(huán)肺循環(huán)，為主動脈壓力的，為主動脈壓力的1/8， 出血少出血少、速度慢速度慢，肺萎陷后血管收縮，肺萎陷后血

26、管收縮?？勺灾钩？勺灾? 病理生理病理生理 血胸的嚴(yán)重性不僅是血胸的嚴(yán)重性不僅是急性失血急性失血，而且還表現(xiàn)在因，而且還表現(xiàn)在因積血壓迫積血壓迫，傷側(cè)肺萎陷、縱隔向健，傷側(cè)肺萎陷、縱隔向健 側(cè)移位，產(chǎn)生與氣胸類似的側(cè)移位，產(chǎn)生與氣胸類似的呼吸循環(huán)機(jī)能紊亂呼吸循環(huán)機(jī)能紊亂. 因大量失血，造成血容量減少，導(dǎo)致心排血量減低，產(chǎn)生因大量失血，造成血容量減少，導(dǎo)致心排血量減低，產(chǎn)生失血性休克失血性休克，是死亡的主，是死亡的主 要原因要原因. 血胸時，因心臟、肺、膈肌的運(yùn)動，使積血中纖維蛋白脫出，血液不凝固血胸時，因心臟、肺、膈肌的運(yùn)動，使積血中纖維蛋白脫出，血液不凝固.這種機(jī)制這種機(jī)制 稱稱“去纖維蛋白

27、作用去纖維蛋白作用”. 出血快而量大時，去纖維蛋白作用不全，血液凝固成塊出血快而量大時，去纖維蛋白作用不全，血液凝固成塊.臨床稱為臨床稱為“凝固血胸凝固血胸”. 凝固血胸機(jī)化后形成厚厚的纖維板凝固血胸機(jī)化后形成厚厚的纖維板,壓迫包裹肺壓迫包裹肺,限制了呼吸運(yùn)動限制了呼吸運(yùn)動. 血胸感染后血胸感染后.形成形成“膿胸膿胸”. 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 血胸癥狀的輕重血胸癥狀的輕重,取決于取決于出血量出血量和出血和出血速度速度,以及并發(fā)傷的以及并發(fā)傷的程度程度. 1.小量血胸小量血胸: 胸腔積血在胸腔積血在500ml以下以下. 可無明顯癥狀體征可無明顯癥狀體征. X線僅見肋膈角變鈍線僅見肋膈角變

28、鈍. 2.中等量血胸中等量血胸: 胸腔積血在胸腔積血在5001000ml. 有有內(nèi)出血癥狀內(nèi)出血癥狀.如面色蒼白、呼吸急促、脈細(xì)弱、血壓下降、失血性休克如面色蒼白、呼吸急促、脈細(xì)弱、血壓下降、失血性休克. 傷側(cè)下胸部傷側(cè)下胸部濁音濁音.呼吸音呼吸音減弱減弱. X線顯示線顯示積液陰影積液陰影達(dá)胸腔中部，或上界達(dá)肺門平面達(dá)胸腔中部，或上界達(dá)肺門平面. 3.大量血胸大量血胸 胸腔胸腔積血達(dá)積血達(dá)1000ml以上以上. 呼吸、循環(huán)功能紊亂呼吸、循環(huán)功能紊亂.（積血壓迫肺或縱隔，使（積血壓迫肺或縱隔，使健肺功健肺功 能及靜脈回流受到影響能及靜脈回流受到影響). 休克癥狀嚴(yán)重休克癥狀嚴(yán)重. 病人感覺嚴(yán)重胸

29、悶、胸痛及病人感覺嚴(yán)重胸悶、胸痛及呼吸困難呼吸困難. 傷側(cè)呼吸運(yùn)動明顯減弱，肋間隙飽滿，氣管、心臟向傷側(cè)呼吸運(yùn)動明顯減弱，肋間隙飽滿，氣管、心臟向 健側(cè)移位，健側(cè)移位，呼吸音減弱呼吸音減弱以至消失以至消失. X線顯示傷側(cè)胸腔線顯示傷側(cè)胸腔大片積液陰影大片積液陰影.氣管與縱隔向健側(cè)氣管與縱隔向健側(cè)移移 位位. 合并氣胸時顯示合并氣胸時顯示氣液平面氣液平面. 治療治療 原則原則: 防治休克防治休克. 止血止血. 清除胸腔積血清除胸腔積血. 預(yù)防感染預(yù)防感染. 處理引起血胸的并發(fā)癥處理引起血胸的并發(fā)癥. 1.非進(jìn)行性血胸（出血巳停止的血胸）（出血巳停止的血胸）: 小量血胸小量血胸:觀察，待其觀察，待其自行吸收自行吸收. 中等量以上血胸中等量以上血胸:輸血輸血.補(bǔ)液補(bǔ)液.胸穿或胸穿或胸腔胸腔 閉式引流閉式引流. 2. 進(jìn)行性血胸（活動性血胸）（活動性血胸）: 輸血、抗休克同時，積極輸血、抗休克同時，積極剖胸探查剖胸探查.處理處理 胸內(nèi)損傷胸內(nèi)損傷. 3. 凝固血胸: 病情穩(wěn)定后