婦幼保健院評(píng)審方法與組織實(shí)施羅榮

1、婦幼保健院評(píng)審方法與 組 織實(shí)施 主要內(nèi)容 1. 婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展策略 2. 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn) 3. 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全 4. 評(píng)審方法與組織實(shí)施 2 婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展策略 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材3 PART 1 全國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)量變化情況 3078 426 4213 注：2015年各級(jí)行政區(qū)劃數(shù)為3218個(gè)，占95% 全國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成變化情況 1958年全國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成2010年全國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成 婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展模式呈現(xiàn)差異化 1. 以臨床為主型-?？漆t(yī)院模式 脫離了公共衛(wèi)ThTh的要求，偏離了面向群體，以保健為中心的本質(zhì)。過(guò)分強(qiáng)調(diào)臨床的重要性，客觀上失去了婦幼 保健機(jī)構(gòu)的網(wǎng)

2、絡(luò)組織協(xié)調(diào)功能和輻射作用，從而最終背離了婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)有的性質(zhì)定位與功能作用。 2. 純保健型-純公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 其運(yùn)行軌跡趨于行政化，衍ThTh出一級(jí)衛(wèi)ThTh行政部門的行政執(zhí)行機(jī)構(gòu)，從而脫離了它本身的技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)服務(wù) 機(jī)構(gòu)的特性，談不上滿足婦女兒童健康需求和保健服務(wù)水平的提升。 3. 臨床+保健型 機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置：臨床是臨床，保健是保健，保健特色不突出。 問(wèn)題和困惑 7 機(jī)構(gòu)運(yùn)行： 普遍存在以醫(yī)養(yǎng)防的現(xiàn)象 重臨床、輕保健、輕基層，追求“小而全”綜合醫(yī)院的發(fā)展方向 服務(wù)提供： 傳統(tǒng)的醫(yī)療和保健方式已經(jīng)不能滿足婦女兒童的健康需求 諸多影響婦女兒童健康的問(wèn)題未得到重視 資源投入： 十一五期間、十二

3、五前期，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過(guò)程中，綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、疾病預(yù)防控制 機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均得到建設(shè)投入，婦幼保健機(jī)構(gòu)始終未列入國(guó)家建設(shè)計(jì)劃！ 原因分析 認(rèn)識(shí)誤區(qū)： -保健與臨床人為割裂。只把下鄉(xiāng)群體服務(wù)和基層管理劃為保健服務(wù)，把所有院 內(nèi)的門診與住院服務(wù)均劃為臨床服務(wù)。 管理誤區(qū)： -保健與臨床 分離。照搬醫(yī)院的科室設(shè)置、組織管理和服務(wù)模式。 發(fā)展誤區(qū)： -盲目向醫(yī)院發(fā)展，與醫(yī)院拼醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、資源。 開(kāi)展研究 9 回答長(zhǎng)期存在的歷史爭(zhēng)論 性質(zhì)定位、功能任務(wù)、保健與臨床 回答有關(guān)政策文件要求 “兩綱”什么是標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼保健機(jī)構(gòu)？ “44號(hào)文”優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、運(yùn)轉(zhuǎn)高效、群眾滿意的婦幼保健機(jī)構(gòu) 回答

4、各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)于發(fā)展方向的困惑 孕前 孕期 產(chǎn)時(shí) 婚前 嬰兒期 幼兒期 學(xué)齡期 青春期 成年期 更老 年期 產(chǎn)后 新T Th h兒期 兒童 保健 圍產(chǎn) 保健 婦女 保健 從T Th h命起點(diǎn)開(kāi)始，圍繞婦女兒童全T Th h命 周期 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材按保健與臨床定功 能 三 大 保 健 一級(jí)病因預(yù)防二級(jí)三早預(yù)防三級(jí)臨床預(yù)防 圍產(chǎn)保健 孕前咨詢、孕期保健、 正常住院分 高危孕產(chǎn)婦 篩查及處理 病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的 并發(fā)癥處理等 婦女保健 T Th h理衛(wèi)T Th h保健、婚前 咨詢、婦女常見(jiàn)多發(fā) 病健康教育等 婦女病篩查 及診治 婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng) 期綜合征干預(yù)等 兒童保健 新T

5、Th h兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、咨 詢與指導(dǎo)、早期發(fā)育 促進(jìn)等 兒童病T Th h長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)及 診治 兒童疾病診治、腦癱兒康復(fù) 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 按三級(jí)預(yù)防理論定功 能 三 大 保 健 一級(jí)病因預(yù)防二級(jí)三早預(yù)防三級(jí)臨床預(yù)防 圍產(chǎn)保健 孕前咨詢、孕期保健、 正常住院分 高危孕產(chǎn)婦 篩查及處理 病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的并發(fā)癥 處理等 婦女保健 T Th h理衛(wèi)T Th h保健、婚前咨 詢、婦女常見(jiàn)多發(fā)病知 識(shí)健康教育等 婦女病篩查 及診治 婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng)期綜合 征干預(yù)等 兒童保健 新T Th h兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng) 咨詢與指導(dǎo)、早期發(fā)育 促進(jìn)等 兒童病T Th h長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)及 診治 兒童疾病診

6、治、腦癱兒康復(fù) 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 2015年底 -至今 - 跨越發(fā)展期 2015年12月，印發(fā)： 國(guó)家衛(wèi)ThTh計(jì)ThTh委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指 導(dǎo) 意見(jiàn)（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)201554號(hào)） 各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南 （國(guó)衛(wèi)辦婦幼發(fā)201559號(hào)） 13 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn) 教材 新時(shí)期婦幼保健機(jī)構(gòu) 發(fā)展策略 14 堅(jiān)持工 作方針 明確功 能定位 合理規(guī)優(yōu)化整 劃布局合資源 “以保健為中心、以保障Th Th 殖健康為目的，保健與臨床 相結(jié)合，面向 群體、面向基 層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)Th Th 工作方針 性質(zhì)：具有公共衛(wèi)ThTh性質(zhì) 不 以營(yíng)利為目的

7、的公益性事業(yè) 單位 功能：按全ThTh命周期和三級(jí) 預(yù)防理念為婦女兒童提供連 續(xù)系統(tǒng)服務(wù)和管理 積極推進(jìn)婦幼保健和計(jì)劃ThTh育 技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和職責(zé)整合，加 快形成資源共享優(yōu)、勢(shì)互補(bǔ)、 運(yùn)轉(zhuǎn)高效、群眾滿意的婦幼保 健和計(jì)劃ThTh育技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 省市縣原則上均應(yīng)當(dāng)設(shè)置1所政 府舉辦、標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼健康服 務(wù)機(jī)構(gòu) 根據(jù)轄區(qū)人口、婦女兒童健康 需求、功能任務(wù)、區(qū)域衛(wèi)ThTh規(guī) 劃進(jìn)行合理設(shè)置，建設(shè)規(guī)模適 度 () 一 堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則 婦幼健康服務(wù) 以保健為中心 轄區(qū)業(yè)務(wù)管理 一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn) （二）落實(shí)功能任務(wù) 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 婦幼健康服務(wù) 孕產(chǎn)保健 兒童保健 婦女保健 計(jì)劃Th

8、育技術(shù)服務(wù)（八大職能） 中醫(yī)婦女保健 Th殖保健 婦女常見(jiàn)病診治 婦女心理衛(wèi)Th、營(yíng) 養(yǎng) 老年期保健 更年期保健 青春期保健 產(chǎn)褥期期保健 分娩期保健 孕期保健 孕前保健 婚前保健 中醫(yī)兒童保健 兒童常見(jiàn)病診治 兒童康復(fù) 兒 童五官保健 兒童Th長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、心理衛(wèi)Th 新Th兒保健 轄區(qū)業(yè)務(wù)管理 12 43 健康狀況 影響因素 技術(shù)指導(dǎo) 業(yè)務(wù)培訓(xùn) 監(jiān)督考核 托幼機(jī)構(gòu) 健康教育 技術(shù)推廣 各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的關(guān)系 轄區(qū)管理 人群服務(wù) 基層指導(dǎo) 接受轉(zhuǎn)診 技術(shù)分中心 區(qū)域業(yè)務(wù)規(guī)劃 科研培訓(xùn) 信 息分析利用 技術(shù)推廣 指 導(dǎo)監(jiān)督評(píng)價(jià) 縣級(jí) 省級(jí) 地市級(jí) 保健 臨床 打破臨床部和保健部分別設(shè)置的部門格

9、局 （三） 優(yōu) 化 服 務(wù) 模 式 婦幼保健機(jī) 構(gòu) 業(yè)務(wù)部門 兒童保健部孕產(chǎn)保健部婦女保健部 保障部門管理部門 計(jì)劃Th育技術(shù)服務(wù) 部 各級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南 省級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指 南 市級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指 南 縣級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指 南 各級(jí)指南分別包括： 業(yè)務(wù)部門設(shè)置原則 業(yè)務(wù)部門設(shè)置內(nèi)容 各部門主要職能任務(wù) 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 兒童保健 孕產(chǎn)保 健 婦女保健 計(jì)劃生育技術(shù) 服務(wù) 以服務(wù)人群為中心，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，創(chuàng)新服務(wù)模式，加強(qiáng)各相關(guān)科室間功能銜接 業(yè)務(wù)部門設(shè)置原則 以婦女兒童為中心，體現(xiàn)臨床和保健的有機(jī)結(jié)合； 與機(jī)構(gòu)職能、任務(wù)、

10、規(guī)模相適應(yīng)； 省市級(jí)可結(jié)合功能任務(wù)、群眾需求和機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展需要增設(shè)相應(yīng)科 室； 科室設(shè)置比例： 省級(jí) 齊全 市級(jí)80% 縣級(jí)可參照上級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)設(shè)置科室 （四）加強(qiáng)工作保障 主要依據(jù)： 當(dāng)?shù)厣鐣?huì)需求 區(qū)域衛(wèi)Th規(guī)劃 承擔(dān)的功能任務(wù) 具備與其職責(zé)任務(wù)相符合的業(yè)務(wù)用房、床位設(shè)置和設(shè)備 配置 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，衛(wèi)Th技術(shù)人員比例不低于總?cè)藬?shù)的 80% 4.4.信息管理制度 1.1.公共衛(wèi)T Th h管理制度 5.5.質(zhì)量安全管理制度 6.6.監(jiān)督管理制度 2.2.人才培養(yǎng)制度 3.3.績(jī)效考核制度 制度 （五）強(qiáng)化制度建設(shè) 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 示范?？平ㄔO(shè) 專科建設(shè)和管理指南 婦幼保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

11、化建設(shè) 與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見(jiàn) 裝備標(biāo)準(zhǔn) 人員配備標(biāo)準(zhǔn) 建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) 業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南 質(zhì)量安全管理 績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn) 婦幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)管理制度設(shè)計(jì)框架 信息化建設(shè) 文化建設(shè) 等級(jí)評(píng)審 功能布局隨機(jī)抽查制度 運(yùn)行補(bǔ)償示范單位創(chuàng)建 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn) 教材 32 新一輪婦幼保健機(jī)構(gòu) 評(píng)審 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審概述 33 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審是一種長(zhǎng)效的質(zhì)量管理工具，是政府履行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職 能 的重要抓手 1994年2月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（第149號(hào)令）規(guī)定：國(guó)家實(shí)行醫(yī) 療機(jī) 構(gòu)評(píng)審制度 1995年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審目的 34 促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明

12、、 功 能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、 標(biāo) 準(zhǔn)化分級(jí)管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：督促加強(qiáng)日常管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展及確保適當(dāng)?shù)尼t(yī)療 與管理功能 醫(yī)療體系：科學(xué)合理規(guī)劃、發(fā)展、配置醫(yī)療資源的基礎(chǔ)依據(jù)；分級(jí)醫(yī)療與轉(zhuǎn)診制度；醫(yī)保 給付 群眾：就醫(yī)選擇的參考依據(jù) 1995年，印發(fā)婦幼保健機(jī) 構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 1996年，印發(fā)婦幼保健機(jī) 構(gòu)評(píng)審實(shí)施規(guī)范和三級(jí) 婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審細(xì)則 全國(guó)20多個(gè)省 （區(qū)、市）探索 開(kāi)展婦幼保健機(jī) 構(gòu)評(píng)審工作 2016年8月， 印發(fā)婦幼保 健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （2016版） 及實(shí)施細(xì)則 婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審 35 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 第一周期

13、存在問(wèn)題： 一是在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置上，由于醫(yī)院發(fā) 展歷史條件的 限制，當(dāng)時(shí)更多的精力放在醫(yī)院基建、設(shè)備等硬 件的建設(shè)，忽略了醫(yī)院軟件建設(shè)和內(nèi)涵水平的提 高； 二是在評(píng)審方法上，較多關(guān)注于核查醫(yī)院的文 檔臺(tái)帳資料（包括院內(nèi)各種規(guī)章制度及病歷資料 等），沒(méi)有將主要精力放在規(guī)范醫(yī)院管理、提高 醫(yī)療質(zhì)量和改善病人服務(wù)上面，導(dǎo)致評(píng)審過(guò)后質(zhì) 量滑坡在開(kāi)始新的醫(yī)院評(píng)審前。 第二周期 總結(jié)從前的經(jīng)驗(yàn)，吸取過(guò)去的教訓(xùn)，同 時(shí)放眼世界， 充分參考借鑒美國(guó)JCI、澳大利亞ACHS、 加拿大AC、德國(guó)KTQ、英國(guó)HQS等國(guó)際醫(yī)院評(píng) 審經(jīng)驗(yàn)以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒TJCH A 經(jīng)驗(yàn)， 研究符合我國(guó)國(guó)情的新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與方法體 系

14、，建立“標(biāo)準(zhǔn)化、透明化、信息化、全面 化”的評(píng)審制度，使評(píng)審真正成為醫(yī)院提升 管理和服務(wù)水平、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的助推器。 第一周期評(píng)審 VS 第二周期評(píng) 審 制定目的 37 落 實(shí) 國(guó) 家 衛(wèi) T h 計(jì) T h 委 關(guān) 于 婦 幼 健 康 服 務(wù) 機(jī) 構(gòu) 標(biāo) 準(zhǔn) 化 建 設(shè) 與 規(guī) 范 化 管 理 的 指 導(dǎo) 意 見(jiàn) （ 國(guó) 衛(wèi) 婦 幼 發(fā) 2 0 1 5 5 4 號(hào) ） 精 神 加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的婦幼健康服務(wù)體系 建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)體系 促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行婦幼公共衛(wèi)Th職能， 不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提

15、高婦幼保健機(jī)構(gòu) 整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求 制定依據(jù) 38 以婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理要求為核心 以前期婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和日常管理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ) 借鑒美國(guó)JCI、日本、臺(tái)灣、香港等國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn) 參考三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）、三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn) （2011版）和三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版） 評(píng)審的方針 2017-1-939 以評(píng)促建 以評(píng)促改 評(píng)建并舉 重在內(nèi)涵 婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審 40 婦幼保健機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展 自我 評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健工作,并接受衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí) 別

16、的功 能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定婦幼保健機(jī)構(gòu)等次的過(guò)程。 婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審制度設(shè)計(jì) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審辦法評(píng)審工具組織實(shí)施 41 婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)比較 42 第一周期評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新周期評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)內(nèi)容七個(gè)方面：五個(gè)方面： 規(guī)模、科室設(shè)置、基本設(shè)備、功能任務(wù)、機(jī)構(gòu)發(fā)展方向、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、婦幼保健服務(wù)、服務(wù) 管理、技術(shù)水平、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)流程、機(jī)構(gòu)管理 監(jiān)測(cè)指標(biāo)24條43條 評(píng)價(jià)重點(diǎn)評(píng)審時(shí)是否達(dá)標(biāo)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)價(jià)方式打分制（1000分）A B C各級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果占比 評(píng)價(jià)結(jié)果甲、乙、丙甲、乙 標(biāo)準(zhǔn)分層三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)、所三級(jí)、二級(jí) 組織形式三級(jí)甲等由全國(guó)評(píng)審委員會(huì)組織評(píng)審以省級(jí)衛(wèi)T

17、h計(jì)Th行政部門為評(píng)審組織主體 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn) 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-943 PART 2 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置 第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向 第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn) 第三章 婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第四章 服務(wù)流程管理 第五章 機(jī)構(gòu)管理 第六章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 第一章至第五章，用于 對(duì)婦幼保健院實(shí)地評(píng)審， 并作為婦幼保健院自我 評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。 2017-1-9 44 第六章監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用 于 對(duì)婦幼保健院的運(yùn) 行、 服務(wù)質(zhì)量與安全 指標(biāo)的 監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng) 價(jià)。 第一章至第五章各章節(jié)的條款分布 45 名稱節(jié)條款核心條款 第一章 保證婦幼保健院正確

18、的發(fā)展方向316232 第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)931364 第三章 婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2914237224 第四章 服務(wù)流程管理831434 第五章 機(jī)構(gòu)管理1257927 合計(jì)6127756641 第六章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 2017-1-946 一、轄區(qū)保健管理指標(biāo) 二、機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 三、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指 標(biāo) 四、特定病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 五、重癥醫(yī)學(xué)（ICUICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 六、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 七、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 二級(jí)評(píng)審細(xì)則 47 三級(jí)評(píng)審細(xì)則 章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則CBA核心 一316232320142 二9313636342

19、84 三29142372 37235529324 四831434339214 五1257929287557 六743 合計(jì)68320566 56653541141 1-5合計(jì)61277 章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則CBA核心 一314212120122 二931383835304 三2914536136134427522 四829404036204 五1155838378497 六630 合計(jì)6630454354351338639 1-5合計(jì)60274 三級(jí)和二級(jí)婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)的差 異 2017-1-948 二級(jí)在三級(jí)的基礎(chǔ)上降低標(biāo)準(zhǔn) （1 1）床位設(shè)置數(shù)、科室設(shè)置 （2 2）急診室、輸血科/ /血庫(kù)的設(shè)置、

20、NICUNICU設(shè)置、腫瘤的治療、 腸外營(yíng)養(yǎng)、產(chǎn)前診斷、電子病歷設(shè)置可選項(xiàng)目或者條款 （3 3） A A、B B、C C、D D條款之間的調(diào)整 （4 4）具體指標(biāo)率值的調(diào)整 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 二級(jí)設(shè)為可選的條款 規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu)和人員要符合產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定， 產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi)Th計(jì)Th行政部 門規(guī)劃要求 設(shè)置新Th兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），符合保健院功能任務(wù)和實(shí)際收治患者需要。 制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。 有 腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控

21、措施和記錄。 有制度保證免疫組織 化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。 輸血科/血庫(kù)人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。 電 子2 0病1歷7 -符1 -合9 電子病歷基本規(guī)范。 49 婦女兒童安全 轄區(qū) 婦幼 健康 業(yè)務(wù) 管理 質(zhì)量 與持 續(xù)改 進(jìn) 機(jī) 構(gòu) 管 理 婦幼 保健 質(zhì)量 安全 管理 與持 續(xù)改 進(jìn) 保證 婦幼 保健 院正 確的 發(fā)展 方向 質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 服務(wù) 流程 管理 2017-1-950 章節(jié)關(guān)系 條款類型 2017-1-951 基本條款：適用于所有三級(jí)/二級(jí)婦幼保健院 核心條款：涉及功能定位、醫(yī)療保健質(zhì)量與患者安全的最基本、最常 用、 必須做好的關(guān)鍵條款 可選條款：受到區(qū)

22、域衛(wèi)Th資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制，或由 政府 特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng) 目 以婦女兒童健康為中心和持續(xù)改進(jìn) 2017-1-952 評(píng)審結(jié)果判定 2017-1-953 ABCD 優(yōu)秀良好合格不合格 有持續(xù)改進(jìn) 成效良好，有監(jiān)管 有結(jié)果 有機(jī)制，且能有 效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流 程，未執(zhí)行 PDCAPDCPD僅P或全無(wú) 評(píng)審結(jié)果判定 評(píng)價(jià)打 分 2017-1-954 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 【C】指標(biāo) 判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格” 檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求 評(píng)審結(jié)果判定 2

23、017-1-955 評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng) 目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目 有些條款只有C，或CB 正確理解A 2017-1-956 基于問(wèn)題的原因形成的改進(jìn)計(jì)劃 因有效的改進(jìn)活動(dòng)而獲得有效結(jié)果 改進(jìn)效果的穩(wěn)定性 相關(guān)問(wèn)題結(jié)果無(wú)矛盾 同一條款，不同評(píng)審專家組給出不同結(jié)論時(shí)，需評(píng)審專家們討論商定 給出 最終結(jié)果 評(píng)審結(jié)果判定 2017-1-9 57 項(xiàng)目 類別 第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款 C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí) 甲等 90%60%20%100%70%20% 乙等 80

24、%50%10%100%60%l0% 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-958 PART 3 機(jī)構(gòu)評(píng)審主題 質(zhì)量 安全 服務(wù) 績(jī)效 管理 職能 2017-1-959 全面質(zhì)量管 理 2017-1-960 以醫(yī)院為整體，以服務(wù)對(duì)象為中心，通過(guò)全院所有工作人員的努力， 利用 各種方法持續(xù)地改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的各環(huán)節(jié)質(zhì)量，以滿足病人的要求。 四個(gè)維度 以為服務(wù)對(duì)象為中心 全面、全程、全員的參與管理，堅(jiān)持預(yù)防為主 持續(xù)改進(jìn)PDCA的運(yùn)作程 序 質(zhì)量改善方法及工具的運(yùn)用 評(píng)審考核涵蓋以下三個(gè)方面的質(zhì) 量 n結(jié) 構(gòu) n過(guò) 程 n結(jié) 果 2017-1-961 質(zhì)量管理主要內(nèi)容 2017-1

25、-962 建立質(zhì)量安全管理體系 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管 理 醫(yī)療保健核心制度 醫(yī)療保健技術(shù)管理 十大安全目標(biāo) 應(yīng)急管理 醫(yī)學(xué)倫理知情同意 支持和保障服務(wù) 投訴 滿意度監(jiān)測(cè) 信息管理 質(zhì)量管理工具的使用 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材63 轄區(qū)婦幼保健質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 全員 參與 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 64 第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是： （一）按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì) 量管理制度并組織實(shí)施； （二）組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng) 估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息； （三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)

26、施方案并組織實(shí) 施； （四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相 關(guān)工作制度并組織實(shí)施； （五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī) 章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施； （六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 質(zhì)量與安全管理組織 2017-1-965 委員會(huì)：定期研究醫(yī)療保健質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記 錄質(zhì) 量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。 職能部門：督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和提出改進(jìn)措施， 落 實(shí)各項(xiàng)上級(jí)分派的任務(wù)，協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)科室間的工作，向 院領(lǐng) 導(dǎo)反饋工作落實(shí)情況。 科室質(zhì)量與安全管理小組 科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 2017-1-9

27、66 科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員等4-6人組 成，科主任為第一責(zé)任人； 負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)； 有年度工作計(jì)劃、監(jiān)測(cè)重點(diǎn)及質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)； 培訓(xùn)和落實(shí)科室適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和 技術(shù)規(guī)范、診療常規(guī)、操作規(guī)程； 負(fù)責(zé)科內(nèi)質(zhì)量與安全的定期（月）自我檢查。 科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 2017-1-967 收集科室的質(zhì)量與安全問(wèn)題（醫(yī)療不安全行為或不 良 事件），應(yīng)用質(zhì)量管理工具分析問(wèn)題、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、 提 出改進(jìn)方案、開(kāi)展品管圈活動(dòng)、落實(shí)改進(jìn)措施； 接受醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和護(hù)理部的工作指導(dǎo)、培 訓(xùn) 和督導(dǎo)； 每月提交質(zhì)量安全報(bào)告給質(zhì)控科。 質(zhì)量與安全管理運(yùn)

28、行機(jī)制 2017-1-968 任務(wù)分派表（項(xiàng)目控制表） 2017-1-969 序號(hào)任務(wù)分派責(zé)任人完成時(shí)間（截止）驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（具體）備注 1 2 3 4 5 N （二）醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：患者評(píng)估、醫(yī)患 溝通、病歷質(zhì)量 重點(diǎn)部門：急診、產(chǎn)房、 ICU、 手術(shù)室、麻醉科、供應(yīng) 室 重要崗位：高風(fēng)險(xiǎn)操作技術(shù)、 新員工 核心制度 重點(diǎn)環(huán)節(jié)：降低非醫(yī)學(xué)指征 剖宮產(chǎn)率、出Th缺陷防控、 孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審、孕產(chǎn)婦危 重癥評(píng)審、新Th兒死亡評(píng)審、 危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運(yùn)及急救等 的管理等 重點(diǎn)人群:高危孕產(chǎn)婦、危 重 孕產(chǎn)婦、高危兒童等 2017-1-970 （三）醫(yī)療保健制度 2017-1-971 核心

29、制度 首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù) 理、值班和交接班制度、疑難病討論制度、 急危重癥患者搶救制度、術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全 核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和 新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病例 管理者制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨 床用血審核制度、信息管理制度 公共衛(wèi)T Th h管理 基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、工作例 會(huì)、 信息管理、危重孕產(chǎn)婦評(píng)審、孕 產(chǎn)婦 死亡評(píng)審、兒童死亡評(píng)審、婦幼 健康 工作質(zhì)量定期檢查、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi) Th保 健管理、健康教育等制度 （四）醫(yī)療保健技術(shù)的管理 2017-1-972 醫(yī)療技術(shù)管理部門 資格認(rèn)證 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、母嬰

30、保健技術(shù) 資格授權(quán) 處方授權(quán)、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、腔鏡、介入授權(quán)、產(chǎn)前診斷超聲檢查、危重患者等高風(fēng) 險(xiǎn)診療操作；信息系統(tǒng) 分級(jí)管理制度（手術(shù)、助產(chǎn)士） 考核組織、考核標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入審核、動(dòng)態(tài)管理 （五）診療規(guī)范的管理 診療規(guī)范、指 南 技術(shù)規(guī) 范 臨床路 徑 單病種管 理 質(zhì)量管理的核心，保 證同質(zhì)化 明確規(guī) 范 2017-1-973 組織學(xué) 習(xí) 方便查 詢 遵循執(zhí) 行 加強(qiáng)監(jiān) 管 （六）落實(shí)患者十大安全目標(biāo) 嚴(yán)格查對(duì)制度 身份識(shí)別準(zhǔn)確 有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)格手術(shù)安全核查 制 度和流程 嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)范 落實(shí)醫(yī)院感染控制 提高用藥安全 2017-1-974 建立臨床實(shí)驗(yàn)室 危急值報(bào)告制度

31、防范與減少患者跌 倒事件發(fā)生 防范與減少患者壓 瘡發(fā)生 妥善處理醫(yī)療保健安全 （不良）事件 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療 安全 患者安全目標(biāo)（20142014） 2017-1-975 一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份 二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤 三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息。 四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) 五、提高用藥安全 六、強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 八、加強(qiáng)全員急救培訓(xùn)，保障安全救治 九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化 十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安

32、全的影響 患者安全目標(biāo)（20172017） 76 目標(biāo)一 正確識(shí)別患者身份 目標(biāo)二 強(qiáng)化手術(shù)安全核查 目標(biāo)三 確保用藥安全 目標(biāo)四 減少醫(yī)院相關(guān)性感染 目標(biāo)五 落實(shí)臨床“危急值”管理制度 目標(biāo)六 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通 目標(biāo)七 防范與減少意外傷害 目標(biāo)八 鼓勵(lì)患者參與患者安全 目標(biāo)九 主動(dòng)報(bào)告患者安全事件 目標(biāo)十 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理 20162016患者安全目標(biāo)（JCIJCI） 2017-1-977 正確識(shí)別患者身份 提高團(tuán)隊(duì)間有效溝 通 安全用藥 醫(yī)療設(shè)備報(bào)警安全 預(yù)防感染 評(píng)估患者安全風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防手術(shù)部位錯(cuò)誤 預(yù)防跌倒和壓瘡 （七）應(yīng)急管 理 2017-1-978 日常的風(fēng)險(xiǎn)管理、

33、突發(fā)公共事件應(yīng)對(duì)、脆弱性分析 急診綠色通道管理 病種：高危孕產(chǎn)婦、婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、 子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血等 重點(diǎn)病種急危重癥急診服務(wù)流程 急危重患者搶救預(yù)案 火災(zāi)、停電、停水等應(yīng)急處理預(yù)案 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 （八）醫(yī)學(xué)倫理和知情同 意 尊重 原則 不傷害 原則 有利 原則 公正 原則 涉及人體的 藥品臨床試驗(yàn) 醫(yī) 療新技術(shù) 新儀器 設(shè)備 人類輔助Th 殖技術(shù) 三類醫(yī)療 技術(shù) 臨床科研、教學(xué)醫(yī) 療 或其成果的醫(yī)學(xué) 倫理 道德問(wèn)題 在有創(chuàng)操作、麻醉、輸血、 手術(shù)及產(chǎn)前診斷操作等實(shí)施 前須進(jìn)行必要性、風(fēng)險(xiǎn)、副 作用和并發(fā)癥的告知，征得 患者同意

34、后再執(zhí)行。 知情同意書模板要經(jīng)倫理委 員審核批準(zhǔn)。 在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員 要 讓服務(wù)對(duì)象或其近親屬、 授 權(quán)委托人充分了解其權(quán) 利。 應(yīng)向服務(wù)對(duì)象或其近親屬、 授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療 方式、特殊治療及處置，并 獲得其同意。 （九）其他 2017-1-980 投訴管理 服務(wù)對(duì)象、員工滿意度監(jiān)測(cè) 支持和保障服務(wù) 醫(yī)療保健質(zhì)量信息管理與質(zhì)量 監(jiān)測(cè) 質(zhì)量管理工具的使用 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 提供相關(guān)技術(shù)支持和保障服務(wù)，提供安全的設(shè)施和設(shè)備 環(huán)境 1 安全與保 衛(wèi)管理 2 有害物 質(zhì)管理 3 緊急事 件管理 4 消防安 全管理 5 醫(yī)用設(shè) 備管理 6 公用設(shè) 施管理 技術(shù)支持 安全保障 201

35、7-1-981 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 82 第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量 管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療 質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào) 送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi) Th計(jì)Th行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指 標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。 質(zhì)量

36、管理工具的使用-七個(gè)常用工具 2017-1-983 1、檢查表：數(shù)據(jù)收集 2、控制圖：判別是否處于控制范圍；數(shù)據(jù) 分析 3、分層法：分類、分組；數(shù)據(jù)分析 4、散布圖：相關(guān)關(guān)系；數(shù)據(jù)分析 5、直方圖：頻數(shù)分布；數(shù)據(jù)分析 6、魚(yú)骨圖：原因分析；問(wèn)題識(shí)別 7、排列圖：柏拉圖；找出重點(diǎn)問(wèn)題 質(zhì)量管理工具 84 品管圈 失效模式分析（FEMA） 災(zāi)害脆弱性分析（HVA） 根本原因分析（RCA） 5S管理 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委最新文件 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 2016年11月1日起執(zhí)行 引入6項(xiàng)質(zhì)量管理工具 全面質(zhì)量管理（TQC） 質(zhì)量環(huán)（PDCA環(huán)） 品管圈（QCC） 疾病診斷相關(guān)組 （DRGs） 績(jī)效評(píng)價(jià) 臨床路徑管

37、理 單病種管理 2017-1-9 評(píng)審方法與實(shí)施 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-986 PART 4 婦幼保健 機(jī)構(gòu) 社會(huì)評(píng) 價(jià) 書面評(píng)價(jià) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 醫(yī)療保健信息統(tǒng) 計(jì)評(píng)價(jià) 2017-1-987 評(píng)審方法 多維度、定性與定量結(jié)合 書面評(píng)價(jià) 2017-1-988 評(píng)審申請(qǐng)材料 不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告 接受省級(jí)以上衛(wèi)Th行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果 接受地市級(jí)以上衛(wèi)Th行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià) 結(jié)果 及整改情況 省級(jí)衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 2017-1-989 各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息 保健院運(yùn)行、患者安全

38、、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè) 指標(biāo) 利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)保健院績(jī)效 省級(jí)衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目 社會(huì)評(píng)價(jià) 2017-1-990 地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果 衛(wèi)Th行政部門開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿意度 調(diào)查 結(jié)果 省級(jí)衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 2017-1-991 婦幼保健院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況 圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的 情況 省級(jí)衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 2017-1-992 包括資料查閱、調(diào)查訪談、實(shí)地訪視、追蹤檢查、抽查考核 從科室或病人切入，通過(guò)設(shè)計(jì)的流程既檢查保健院縱向系統(tǒng)整

39、體性， 也檢 查院-科兩級(jí)、科室間橫向協(xié)調(diào)性 部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)-追蹤檢查 2017-1-993 個(gè)案追蹤:追蹤跟隨病人在醫(yī)院內(nèi)的病人路徑 系統(tǒng)追蹤:從始至終追蹤醫(yī)院內(nèi)的某個(gè)管理流 程 個(gè)案追蹤+系統(tǒng)追蹤（互為信息來(lái)源） 病人追蹤管理追蹤 個(gè)案追蹤+系統(tǒng)追蹤 選擇病例（病案首頁(yè)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等） 追蹤服務(wù)對(duì)象在保健院內(nèi)的路徑 重點(diǎn)科室/或部門之間相互合作與協(xié)調(diào)、履行職責(zé)的情況 追蹤重點(diǎn)：病情評(píng)估、知情同意、資格授權(quán)、臨床路徑、感染控制、 安 全管理、臨床藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理 發(fā)現(xiàn)各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問(wèn)題 了解與評(píng)價(jià)保健院所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)

40、行、 監(jiān)管、效果評(píng)價(jià) 2017-1-9 95 個(gè)案追蹤 選擇在保健院運(yùn)行中高風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)目，圍繞一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì) 所涉 及的標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評(píng)價(jià) 系統(tǒng)追蹤常用于保健院感染、用藥管理、質(zhì)量與安全改進(jìn)、設(shè)備安全 貫穿全院的流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點(diǎn)是各相關(guān)環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào) 各學(xué)科和各科室/或部門之間的溝通與協(xié)調(diào) 發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問(wèn)題 2017-1-9 96 系統(tǒng)追蹤 2017-1-997 人（服務(wù)者、服務(wù)對(duì)象） 服務(wù)者：資質(zhì)、授權(quán)、人員配備；技能；培訓(xùn)；績(jī)效管 理、信息化技術(shù)使用。 服務(wù)對(duì)象：對(duì)診療方案的理解和選擇；健康教育；診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)；隨訪和預(yù)約診 療服務(wù)。 機(jī)（設(shè)施、

41、設(shè)備、消防） 擺放、校準(zhǔn)、日常護(hù)理、信息管理程度、應(yīng)急調(diào)配、消 防設(shè)備和設(shè)備的日常巡檢 和培訓(xùn)，廢舊設(shè)備回收。 料（耗材、藥品、血及血制品、危險(xiǎn)品） 標(biāo)志、購(gòu)銷、儲(chǔ)存、備用；出現(xiàn)問(wèn)題的 追溯；滿足應(yīng)急；使用監(jiān)管；信息化支持。 2017-1-998 法（法律法規(guī)） 配套制度建立、更新和修訂；對(duì)常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行 程度。 環(huán)（醫(yī)院環(huán)境） 各種標(biāo)識(shí)；隱私保護(hù)；危險(xiǎn)提示；防護(hù)措施；醫(yī)療廢物；急診通道、消防通道； 環(huán)境清潔。 l 測(cè)（監(jiān)控方式） 管理工作記錄；PDCA工具使用；監(jiān)測(cè)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用；取得成效的數(shù)據(jù)結(jié) 果和文字資料。 2017-1-999 追蹤方法的特點(diǎn) 2017-1-9100 以

42、服務(wù)對(duì)象為中 心 隨機(jī)抽樣 深入一線 橫向縱向結(jié)合 關(guān)注團(tuán)隊(duì)協(xié)作 多向評(píng)估 評(píng)審組織實(shí)施 組建評(píng) 審專家 組 受評(píng)機(jī) 構(gòu) 涉及專業(yè)領(lǐng)域有： 婦幼健康轄區(qū)業(yè)務(wù) 管理、婦幼健康服 務(wù)（孕產(chǎn)保健、兒 童保健、婦女保健、 新Th兒科）、醫(yī)技 管理、護(hù)理管理、 藥事管理、機(jī)構(gòu)管 理（含行政、質(zhì)控 和 根 后 據(jù) 勤 受 保 評(píng) 障 機(jī) 管 構(gòu) 理 自 等 評(píng) ） 匯報(bào)情況確定檢查 路線 在提交評(píng)審申請(qǐng)前 應(yīng)先進(jìn)行不少于6 個(gè)月的自評(píng)工作 自評(píng)結(jié)果匯報(bào) 2017-1-9101 評(píng)審專家分組 2017-1-9102 機(jī)構(gòu)管理 轄區(qū)群體保健管 理組 醫(yī)療保健藥事組 護(hù)理與院感組 秘書組 受評(píng)機(jī)構(gòu)需提供的資料清

43、單 2017-1-9103 基礎(chǔ)資料：集中放置，以便專家隨時(shí)查看 專項(xiàng)資料：建立資料目錄，集中放置；或?qū)⑻峁┵Y料放置地點(diǎn)寫在目錄 上， 以便專家安排查看時(shí)間 基礎(chǔ)資料 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本與副本，及校驗(yàn)、變更記錄 2.保健院樓層分布平面圖或樓層科室索引圖 3.保健院組織結(jié)構(gòu)圖 4.保健院在崗職工花名冊(cè)(包括科室、類別、學(xué)歷、職稱、職務(wù)) 5.保健院前一日住院病人一覽表，當(dāng)日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室） 6.當(dāng)月全院所有臨床醫(yī)技科室、院行政總值班排班表 7.近三年醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表 8.不良事件登記表 9.婦幼衛(wèi)Th轄區(qū)相關(guān)報(bào)表、網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)與人員名單 2017-1-9104 專項(xiàng)資

44、料 1.保健院各相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理組織、管理小組人員名單，及其職責(zé)與分工 2.保健院在崗職工相應(yīng)崗位所需的資質(zhì)證明材料(如執(zhí)業(yè)證書、大型設(shè)備上崗許可證、放射工作人員證等) 3.上級(jí)衛(wèi)Th行政部門或主管機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的各種中心、學(xué)（專）科、基地、其他資質(zhì)準(zhǔn)入的批文或證明文件， 以及有關(guān)的表彰文件、材料 4.對(duì)各級(jí)衛(wèi)Th行政部門不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)和檢查整改意見(jiàn)的改進(jìn)措施及效果（包括?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估，地 市級(jí)以上衛(wèi)Th行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)） 5.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的保健院有關(guān)的文件、制度、職責(zé)、規(guī)定，診療、護(hù)理、操作指南與規(guī)范，各種發(fā)展規(guī) 劃、工作計(jì)劃、總結(jié)，工作方案，應(yīng)急預(yù)案，工作流程

45、、記錄、報(bào)表、報(bào)告，考核標(biāo)準(zhǔn)，檔案，有關(guān)的合 同、協(xié)議等 6.指定提供的住院病歷（評(píng)審前通知） 7.醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)分析情況 8.其他與保健院評(píng)審有關(guān)的資料 2017-1-9105 自評(píng)匯報(bào) 2017-1-9106 目的： 受評(píng)機(jī)構(gòu)向評(píng)審專家介紹和展示本院所提供的服務(wù)和質(zhì)量改進(jìn) 過(guò)程的相關(guān)情況，即保健院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全 管理的基本情況， 確保后續(xù)評(píng)審檢查活動(dòng)的目標(biāo)能夠順利實(shí)現(xiàn)。 自評(píng)匯報(bào) 2017-1-9107 內(nèi)容要求： 1.保健院院長(zhǎng)要進(jìn)行一個(gè)能體現(xiàn)保健院有關(guān)質(zhì)量管理組織架構(gòu)、質(zhì)量改進(jìn)方 法和患者安全項(xiàng)目的管理與持續(xù)改進(jìn)業(yè)績(jī)的主題報(bào)告。 2.報(bào)告要能顯示質(zhì)量和安全信息如何在保健院內(nèi)部（保健院-職能部門-各科 室）/各管理委員會(huì)之間傳遞、交流與溝通。 3.作為保健院領(lǐng)導(dǎo)，是如何指導(dǎo)保健院全面落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的“重點(diǎn)（核心） 標(biāo)準(zhǔn)條款”，并提供支持。 自評(píng)匯報(bào) 2017-1-9108 內(nèi)容要求： 4.報(bào)告陳述中至少應(yīng)包含，但不限于： （1）質(zhì)量和安全管理項(xiàng)目與指標(biāo)如何選擇 （2）質(zhì)量和安全管理項(xiàng)目與監(jiān)