尿路感染李瑛

1、n 流行病學(xué)流行病學(xué) (Epidemiology) n 定義定義 (Definition) n 病因病因 (Etiology) n 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis) n 病理改變病理改變 (Pathology) n 臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥 (Clinical Presentation, Complication) n 診斷診斷 (Diagnosis) n 治療、預(yù)防治療、預(yù)防 (Treatment、Prevention) 內(nèi)內(nèi) 容容(Content)(Content) 普 通 人 群普 通 人 群 0 . 9 1 % 男 性 人 群男 性 人 群 0 . 2 3 % 女

2、 性 人 群女 性 人 群 2 . 0 5 % 育 齡 婦 女育 齡 婦 女 5 . 0 % 妊 娠 婦 女妊 娠 婦 女 7 % 老 年 婦 女老 年 婦 女 1 0 . 0 % 一、尿路感染的流行病學(xué)一、尿路感染的流行病學(xué) Epidemiology 病例分析病例分析(case report)（1） n女性，女性，35歲，歲， n尿頻、尿急，尿痛尿頻、尿急，尿痛2天天 接診后接診后 1. 詢問病史詢問病史 2. 體格檢查體格檢查 3. 輔助檢查輔助檢查 接診后接診后 1. 詢問病史詢問病史 2. 體格檢查體格檢查 3. 輔助檢查輔助檢查 n病史：病史：無發(fā)熱、腰痛，無尿少，浮腫及肉眼血無發(fā)熱

3、、腰痛，無尿少，浮腫及肉眼血 尿，既往無糖尿病、結(jié)核、腎炎等病史尿，既往無糖尿病、結(jié)核、腎炎等病史 n體檢：體檢：恥骨聯(lián)合上臍下壓痛陽性，余未見異常恥骨聯(lián)合上臍下壓痛陽性，余未見異常 n尿檢：尿檢：pro（）。）。RBC 3-5/HP，WBC 8-10/HP，未見細(xì)菌及白細(xì)胞管型。，未見細(xì)菌及白細(xì)胞管型。 診診 斷斷(diagnosis)？ 病例分析（病例分析（2） n女性，女性，30歲。歲。 n尿頻、排尿不盡感尿頻、排尿不盡感1周，周， ，加重伴畏冷、發(fā)熱，加重伴畏冷、發(fā)熱2天。天。 接診后接診后 1. 詢問病史詢問病史 2. 體格檢查體格檢查 3. 輔助檢查輔助檢查 請不要害怕，治請不要害

4、怕，治 療后癥狀可以緩解療后癥狀可以緩解 n1周前勞累后出現(xiàn)尿頻、排尿不盡感，時伴下腹部不適、周前勞累后出現(xiàn)尿頻、排尿不盡感，時伴下腹部不適、 腰部酸痛和乏力，未診治。腰部酸痛和乏力，未診治。2天前開始，上述癥狀加重，天前開始，上述癥狀加重， 伴發(fā)熱及寒戰(zhàn)，體溫達(dá)伴發(fā)熱及寒戰(zhàn)，體溫達(dá)39.0。發(fā)病以來，尿顏色無變化，。發(fā)病以來，尿顏色無變化， 量不少。量不少。 既往無類似發(fā)作史，無高血壓、糖尿病、腎結(jié)石等病史。既往無類似發(fā)作史，無高血壓、糖尿病、腎結(jié)石等病史。 n查體：查體：T39，P124次分，次分，R26次分，次分，BP125 60mmHg。面部潮紅，淺表淋巴結(jié)未及。顏面無水腫，。面部潮紅

5、，淺表淋巴結(jié)未及。顏面無水腫， 雙肺呼吸音清，心率雙肺呼吸音清，心率124次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及 雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，右雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，右 腎區(qū)叩痛陽性。腎區(qū)叩痛陽性。 n實驗室檢查：血常規(guī)：實驗室檢查：血常規(guī)：Hb125gL，WBC16109L， N86，130，PLT140109L， 尿白細(xì)胞尿白細(xì)胞1020個個HP，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞46個個HP，尿蛋白，尿蛋白(+)， 可見白細(xì)胞管型?？梢姲准?xì)胞管型。 診診 斷？斷？ 兩個病例的比較兩個病例的比較(comparision of two cases) 病

6、例病例1 病例病例2 病史病史 病程短，病程短， 病程長，病程長， 尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急、尿痛 同同1發(fā)熱、畏寒發(fā)熱、畏寒 體征體征 恥骨聯(lián)合上臍下壓痛陽性恥骨聯(lián)合上臍下壓痛陽性 T:39 右腎區(qū)叩痛陽性右腎區(qū)叩痛陽性 尿尿: RBC 3-5/HP， 血血WBC16109L WBC 8-10/HP N86， 尿尿WBC1020 個個HP，RBC46個個 HP，尿蛋白，尿蛋白(+)， 可見白細(xì)胞管型可見白細(xì)胞管型 實驗室實驗室 檢查檢查 診斷診斷 尿路感染尿路感染 病例病例1. 1. 急性膀胱炎急性膀胱炎(Acute Cystitis) 病例病例2. 2. 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎(Acu

7、te pyelonephritis) 上尿路感染：上尿路感染：腎盂腎炎、腎膿腫、腎盂腎炎、腎膿腫、 腎周膿腫腎周膿腫 Upper urinary tract infection: pyelonephritis, renal abscess, paranephric abscess 下尿路感染：下尿路感染：膀胱炎、尿道炎、膀胱炎、尿道炎、 前列腺炎前列腺炎 Low urinary tract infection: cystitis, urethritis, prostatitis 1. 解剖解剖(Anatomy) 二、二、尿路感染的定義尿路感染的定義（1） Definition 2. 病程病程(

8、course of disease): 急性急性(Acute), 慢性慢性(chronic) 3. 病情病情: 單純性單純性 二、尿路感染的定義（二、尿路感染的定義（2） 尿路器質(zhì)性梗阻：腫瘤、結(jié)石、尿路器質(zhì)性梗阻：腫瘤、結(jié)石、 尿路功能性梗阻：脊髓損傷、糖尿路功能性梗阻：脊髓損傷、糖 尿病等引起神尿病等引起神 經(jīng)源性膀胱；經(jīng)源性膀胱； 腎實質(zhì)損害：腎實質(zhì)損害： 多囊腎、腎移多囊腎、腎移 植、糖尿病腎病植、糖尿病腎病 復(fù)雜性復(fù)雜性 類型類型致病菌致病菌發(fā)病時間發(fā)病時間血清型血清型藥敏藥敏 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)原菌原菌停藥停藥1月月與原菌同與原菌同與前次同與前次同 重新重新 感染感染 新菌新菌停藥停藥1月后

9、月后與原菌不同與原菌不同與前次不同與前次不同 二、尿路感染的定義（二、尿路感染的定義（4） 4. 4. 發(fā)作情況發(fā)作情況: : 初發(fā)、再發(fā)（復(fù)發(fā)和重復(fù)感染）初發(fā)、再發(fā)（復(fù)發(fā)和重復(fù)感染） 1、G-桿菌：桿菌： 大腸桿菌（大腸桿菌（80%）、變形，）、變形， 克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn) 堿桿菌、綠膿桿菌堿桿菌、綠膿桿菌 Bacillus: Colibacillus、Proteus、Bacillus aerogenes、 aeruginosus Bacillus 2、G 球菌：糞鏈球菌、 球菌：糞鏈球菌、 葡萄球菌葡萄球菌 Coccobacteria：fecal strepto

10、cocci、Staphylococcus 3、真菌：、真菌： 念珠菌、酵母菌念珠菌、酵母菌 Fungus: Monilia、yeast fungus 4、支原體、支原體、 衣原體衣原體: Mycoplasma、chlamydia 5. 5. 寄生蟲寄生蟲: : Parasite 6. 6. 病毒病毒： Virus 三、尿路感染的病因三、尿路感染的病因 Etiology n 感染途徑感染途徑 (Route of infection) n 機(jī)體抗病能力機(jī)體抗病能力(Disease resistance) n 易感因素易感因素 (Predisposing factor) n 細(xì)菌的致病力細(xì)菌的致病力

11、(Bacterial pathogenicity) 四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 1、感染的途徑有哪些？、感染的途徑有哪些？(Route of infection) 四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（1） 上行感染上行感染 直接感染直接感染 上行感染上行感染 淋巴感染淋巴感染 血行感染血行感染 2 2、機(jī)體的抗病能力、機(jī)體的抗病能力(Disease resistance) 1) 尿流沖洗、自潔；尿流沖洗、自潔； 2) 尿液高滲，低酸；尿液高滲，低酸； 3) 尿路粘膜分泌尿路粘膜分泌IgG、IgA； 4) 前列腺液溶菌酶；前列腺液溶菌酶；

12、四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（2） 性別性別解解 剖剖 生生 理理發(fā)病率發(fā)病率 女女 尿道短，直，尿道短，直， 寬寬 妊娠雌激素妊娠雌激素、平滑肌、平滑肌 張力張力，子宮增大壓迫，子宮增大壓迫 25% 男男 尿道長尿道長 曲，窄曲，窄 前列腺液前列腺液,有機(jī)酸有機(jī)酸 IgA，溶菌酶，溶菌酶 50歲歲 10% 3、 易感因素易感因素 (Predisposing factor) 性別差異性別差異（sex differences） 四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（3） 尿路梗阻尿路梗阻（Obstruct of the urinary tract） 功能性：功能性：神

13、經(jīng)性膀胱神經(jīng)性膀胱(nervous bladder) 、 尿液返流尿液返流(reflux of urine) 機(jī)械性：機(jī)械性：結(jié)石結(jié)石(nephrolithiasis)、尿路狹窄、尿路狹窄 (stenosis)、 前列腺增生前列腺增生(hyperplasia of prostate gland)、 解剖結(jié)構(gòu)異常解剖結(jié)構(gòu)異常： 發(fā)育不良發(fā)育不良(maldevelopment)、 腎盂及輸尿管畸形腎盂及輸尿管畸形（deformity of ureter and pelvis) 膀胱輸尿管返流，膀胱輸尿管返流， 分為分為5級級 膀胱輸尿管返流膀胱輸尿管返流 尿路器械的使用尿路器械的使用 ( (ins

14、trumental usage in urinary tract) 導(dǎo)尿管（一次導(dǎo)尿?qū)蚬埽ㄒ淮螌?dǎo)尿2%，留置導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿1天天50%，4天以天以 上上90%）、膀胱鏡）、膀胱鏡 抵抗力降低抵抗力降低 (decrease of resistance) 糖尿病、腎綜、器官移植后、腫瘤、糖尿病、腎綜、器官移植后、腫瘤、 化療、免疫抑制劑化療、免疫抑制劑 尿道內(nèi)或尿道口炎癥：尿道內(nèi)或尿道口炎癥： 婦科炎癥婦科炎癥 前列腺炎前列腺炎 遺傳因素遺傳因素(genetic factor) 4. 4. 細(xì)菌的致病力細(xì)菌的致病力( (virulence) 大腸桿菌：大腸桿菌：O、K、H型菌體抗原型菌體抗原 特

15、殊的菌毛（特殊的菌毛（P菌毛）菌毛） 四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（4） 急急 性性慢慢 性性 膀膀 胱胱 bladder 粘膜充血潮紅腫腫脹粘膜充血潮紅腫腫脹 粘膜下充血水腫潰瘍粘膜下充血水腫潰瘍 粘膜肥厚粘膜肥厚, 間質(zhì)細(xì)間質(zhì)細(xì) 胞浸潤胞浸潤, 腎盂腎盞腎盂腎盞 Renal pelvis and calix 充血水腫充血水腫 粘膜下膿腫粘膜下膿腫 變鈍、擴(kuò)張、狹窄變鈍、擴(kuò)張、狹窄 腎腎 小小 管管 Renal tubule 上皮細(xì)胞水腫上皮細(xì)胞水腫 壞死脫落壞死脫落 萎縮萎縮 間間 質(zhì)質(zhì) Renal interstitium 白細(xì)胞浸潤白細(xì)胞浸潤, 小膿腫形成小膿腫形成

16、纖維化纖維化 五、尿路感染的病理改變五、尿路感染的病理改變 六、尿路感染的臨床表現(xiàn)六、尿路感染的臨床表現(xiàn)(1) Clinical presentation 1 1、臨床癥狀、臨床癥狀(clinical symptom) 急性膀胱炎急性膀胱炎(Acute Cystitis)： 局部癥狀局部癥狀: 尿頻尿頻(frequent micturition)、尿急、尿急 (urgent micturition)、尿痛、尿痛(odynuria)； 全身癥狀全身癥狀:不明顯；不明顯； 致病菌多為大腸桿菌。致病菌多為大腸桿菌。 n急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎(Acute pyelonephritis) 局部癥狀：局

17、部癥狀： 同前同前 全身癥狀全身癥狀 ：畏寒、發(fā)熱、乏力、納差：畏寒、發(fā)熱、乏力、納差 致病菌多為大腸桿菌、其他常見的是變形桿菌、致病菌多為大腸桿菌、其他常見的是變形桿菌、 克雷白桿菌、糞鏈球菌?？死装讞U菌、糞鏈球菌。 n無癥狀性菌尿無癥狀性菌尿(Asymptomatic bacteriuria) 無癥狀無癥狀 兩次尿培養(yǎng)菌落計數(shù)兩次尿培養(yǎng)菌落計數(shù)105/ml，為相同菌株。，為相同菌株。 超過超過60歲的婦女，可達(dá)歲的婦女，可達(dá)10%。 孕婦約占孕婦約占5%。 2 2、體征、體征( (physical sign) 1) 五個壓痛點(diǎn)五個壓痛點(diǎn)：季肋、上輸尿管點(diǎn)、：季肋、上輸尿管點(diǎn)、 中輸尿管點(diǎn)、

18、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn) 2) 腎區(qū)叩痛腎區(qū)叩痛 六、尿路感染的臨床表現(xiàn)六、尿路感染的臨床表現(xiàn)(2) 尿路感染壓痛點(diǎn)尿路感染壓痛點(diǎn) 背部壓痛點(diǎn)背部壓痛點(diǎn) 腹部壓痛點(diǎn)腹部壓痛點(diǎn) 肚臍肚臍 中輸尿管點(diǎn)中輸尿管點(diǎn) 上輸尿管點(diǎn)上輸尿管點(diǎn) 季肋點(diǎn)季肋點(diǎn) 肋腰點(diǎn)肋腰點(diǎn) 肋脊點(diǎn)肋脊點(diǎn) 全全 身身 局局 部部 1.1.寒戰(zhàn)、發(fā)熱（寒戰(zhàn)、發(fā)熱（38-4038-40C C馳張熱）、馳張熱）、 乏力、身痛、頭痛乏力、身痛、頭痛 1.1.尿路刺激癥尿路刺激癥 2.2.惡心、嘔吐、腹脹痛惡心、嘔吐、腹脹痛3.3.腰痛腰痛 4.4.體檢：前三后三一叩五壓（腎區(qū)體檢：前三后三一叩五壓（腎區(qū) 叩擊痛、肋脊點(diǎn)、

19、肋腰點(diǎn)、上中叩擊痛、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、上中 輸尿管點(diǎn)、膀胱區(qū)壓痛）輸尿管點(diǎn)、膀胱區(qū)壓痛） 尿路感染的臨床癥狀尿路感染的臨床癥狀 3、實驗室檢查、實驗室檢查(Examination find) 1 1）尿常規(guī)）尿常規(guī)(Urine routine) 白細(xì)胞為主及其管型，白細(xì)胞為主及其管型， 紅細(xì)胞，微量蛋白。紅細(xì)胞，微量蛋白。 2) 2) 尿白細(xì)胞尿白細(xì)胞(Leucocyte in urine) 膿尿：膿尿：白細(xì)胞白細(xì)胞 5個個/HP， 8106/L( 2小時以小時以 上不排尿后留標(biāo)本或晨尿上不排尿后留標(biāo)本或晨尿) 不能依靠膿尿確診尿感：污染、間質(zhì)性腎炎、特殊細(xì)菌感染不能依靠膿尿確診尿感：污染、間質(zhì)

20、性腎炎、特殊細(xì)菌感染 六、尿路感染的臨床表現(xiàn)六、尿路感染的臨床表現(xiàn)(3) 3) 尿沉渣鏡檢細(xì)菌尿沉渣鏡檢細(xì)菌（Urine sigement） 清潔中段尿沒有染色的沉渣用高倍鏡找細(xì)清潔中段尿沒有染色的沉渣用高倍鏡找細(xì) 菌，菌， 20個個/高倍視野（高倍視野（90%以上），為有意以上），為有意 義的細(xì)菌尿。義的細(xì)菌尿。 尿路感染的確立，主要依靠細(xì)菌學(xué)檢查尿路感染的確立，主要依靠細(xì)菌學(xué)檢查 4）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)（Bacteria culture of urine) 新鮮清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計數(shù)新鮮清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計數(shù) 105個個 /ml，有意義的細(xì)菌尿，常為尿感；，有意義的細(xì)菌

21、尿，常為尿感； 104 105個 個/ml為可疑陽性；為可疑陽性； 小于小于104個個/ml，可能為污染；，可能為污染； 注意：尿培養(yǎng)取正規(guī)中段尿注意：尿培養(yǎng)取正規(guī)中段尿 抗菌前或停藥七天；抗菌前或停藥七天； 尿液在膀胱停留尿液在膀胱停留h； 避免消毒液混入尿中；避免消毒液混入尿中； 取中段尿；取中段尿； h內(nèi)接種。內(nèi)接種。 連續(xù)培養(yǎng)三次連續(xù)培養(yǎng)三次 定量定量1010萬萬ml;ml;必要時高滲培養(yǎng)必要時高滲培養(yǎng)。 假陰性假陰性 假陽性假陽性 L細(xì)菌 致病菌在抗菌藥、溶菌酶的作用下，細(xì)致病菌在抗菌藥、溶菌酶的作用下，細(xì) 胞膜破裂，僅存原漿質(zhì)，但仍長期保存生胞膜破裂，僅存原漿質(zhì)，但仍長期保存生 命

22、力，一旦環(huán)境好轉(zhuǎn)，可恢復(fù)原形，尿感命力，一旦環(huán)境好轉(zhuǎn)，可恢復(fù)原形，尿感 復(fù)燃，僅生存在腎髓質(zhì)的高滲環(huán)境中，在復(fù)燃，僅生存在腎髓質(zhì)的高滲環(huán)境中，在 普通培養(yǎng)基中不能生長。普通培養(yǎng)基中不能生長。 在尿培養(yǎng)陰性的慢在尿培養(yǎng)陰性的慢 性腎盂腎炎患者，約性腎盂腎炎患者，約20 可找到可找到L型細(xì)菌。型細(xì)菌。 L L 細(xì)細(xì) 菌菌 5）化學(xué)檢查）化學(xué)檢查 Griess亞硝酸鹽還原試驗：亞硝酸鹽還原試驗： 尿硝酸鹽尿硝酸鹽 還原成亞硝酸鹽還原成亞硝酸鹽 紅色偶氮色素。紅色偶氮色素。 尿路感染時陽性率低，無假陽性尿路感染時陽性率低，無假陽性。 不能代替尿細(xì)菌培養(yǎng)。不能代替尿細(xì)菌培養(yǎng)。 G Griess試劑試劑

23、Griess試劑：試劑：萘胺、對胺基苯碘酸萘胺、對胺基苯碘酸 6 6）其他檢查）其他檢查 血液血液(Blood routine)：血白細(xì)胞：血白細(xì)胞，ESR。 腎小管功能：濃縮稀釋腎小管功能：濃縮稀釋, 尿尿NAG； 尿低分子尿低分子 蛋白（蛋白（ 2MG，視黃醇蛋白），視黃醇蛋白） 7) 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： B超：了解梗阻，有無結(jié)石，超：了解梗阻，有無結(jié)石， 實質(zhì)光點(diǎn)。實質(zhì)光點(diǎn)。 靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影（intravenous pyelography, IVP） 反復(fù)發(fā)作的尿感反復(fù)發(fā)作的尿感 可疑復(fù)雜的尿感可疑復(fù)雜的尿感 可疑腎盂腎炎可疑腎盂腎炎 常規(guī)治療無效常規(guī)治療無效 1 1、腎

24、乳頭壞死、腎乳頭壞死(renal medullary necrosis) 腎乳頭及其臨近腎髓腎乳頭及其臨近腎髓 質(zhì)的缺血性壞死，多在糖質(zhì)的缺血性壞死，多在糖 尿病、尿路梗阻等基礎(chǔ)上尿病、尿路梗阻等基礎(chǔ)上 發(fā)生嚴(yán)重腎盂腎炎所致。發(fā)生嚴(yán)重腎盂腎炎所致。 高熱腰痛；高熱腰痛； 靜脈腎盂造影為特征靜脈腎盂造影為特征 性腎乳頭性腎乳頭“環(huán)形征環(huán)形征”。 七、尿路感染的并發(fā)癥七、尿路感染的并發(fā)癥(1) Complication 2 2、腎周圍膿腫、腎周圍膿腫 (Perinephritis abscess) 由腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，致病菌由腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，致病菌 多為革蘭陰性桿菌，常并發(fā)于糖尿病和多為

25、革蘭陰性桿菌，常并發(fā)于糖尿病和 （或）腎結(jié)石時。（或）腎結(jié)石時。 單側(cè)明顯腰痛和壓痛，患者向健側(cè)單側(cè)明顯腰痛和壓痛，患者向健側(cè) 彎腰時，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，向患側(cè)彎腰則無。彎腰時，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，向患側(cè)彎腰則無。 七、尿路感染的并發(fā)癥七、尿路感染的并發(fā)癥(2) 參考題參考題 n1下列有關(guān)腎盂腎炎的敘述，哪項是錯誤的 A由細(xì)菌感染引起 B男性發(fā)病率稍高 C大腸桿菌感染最為常見 D可分為上行性感染和血源性感染 E表現(xiàn)為化膿性間質(zhì)性腎炎 n2最常見的腎盂腎炎病原菌是 A葡萄球菌 B糞腸球菌 C大腸桿菌 D變形桿菌 E白色念珠菌 n3最常見的腎盂腎炎感染途徑是 A淋巴道感染 B血行感染 C上行感染 D直接感染

26、 E以上都不是 n4中段尿培養(yǎng)大腸桿菌菌落計數(shù)至少達(dá)到多少， 為有意義的細(xì)菌尿 A1/ml B1000/ml C10萬/ml D20萬/ml E100萬/ml 1 1、是否達(dá)到尿感標(biāo)準(zhǔn)、是否達(dá)到尿感標(biāo)準(zhǔn) 1) 1) 有真性細(xì)菌尿有真性細(xì)菌尿 中段尿培養(yǎng)細(xì)菌中段尿培養(yǎng)細(xì)菌10萬萬/ml，如臨床上無尿感癥，如臨床上無尿感癥 狀，則要求二次狀，則要求二次 中段尿培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌中段尿培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌 ，且為，且為 同一菌種（株）；同一菌種（株）； 膀胱穿刺尿定性有菌生長；膀胱穿刺尿定性有菌生長； 女性有明顯尿頻等癥狀，且尿白細(xì)胞增多，尿女性有明顯尿頻等癥狀，且尿白細(xì)胞增多，尿 細(xì)菌定量培養(yǎng)細(xì)

27、菌定量培養(yǎng)102 /ml , 且為尿感常見致病菌；且為尿感常見致病菌； 八、八、 尿路感染的診斷尿路感染的診斷(1)(1) Diagnosis 上尿路感染還是下尿路感染上尿路感染還是下尿路感染 2. 2. 定位診斷定位診斷 八、八、 尿路感染的診斷尿路感染的診斷(2)(2) n膀胱沖洗后尿培養(yǎng)定位：準(zhǔn)確率膀胱沖洗后尿培養(yǎng)定位：準(zhǔn)確率90%，但復(fù)，但復(fù) 雜費(fèi)時雜費(fèi)時 n尿沉渣檢查抗體包裹細(xì)菌（尿沉渣檢查抗體包裹細(xì)菌（ACB）：陽性多）：陽性多 為上尿路感染，但在前列腺炎和白帶污染時，為上尿路感染，但在前列腺炎和白帶污染時， 細(xì)菌也為抗體包裹型，特異性和敏感性均不細(xì)菌也為抗體包裹型，特異性和敏感性

28、均不 理想。理想。 目目前還沒有一種令人滿意的實驗室定位前還沒有一種令人滿意的實驗室定位 方法。方法。 上尿路上尿路下尿路下尿路 體體 溫溫38度以上度以上低于低于38度度 腰腰 痛痛有有無無 尿路壓痛尿路壓痛上、中、下側(cè)腹上、中、下側(cè)腹膀胱區(qū)膀胱區(qū) 膀胱滅菌尿培養(yǎng)膀胱滅菌尿培養(yǎng)陽陽 性性陰陰 性性 白細(xì)胞管型白細(xì)胞管型有有無無 B超超光點(diǎn)增粗，分離光點(diǎn)增粗，分離陰陰 性性 2微球蛋白微球蛋白升升 高高正正 常常 N A G 酶酶升升 高高正正 常常 尿滲透壓尿滲透壓降降 低低正正 常常 尿尿 培培 養(yǎng)養(yǎng)變形或綠膿桿菌變形或綠膿桿菌其他菌種其他菌種 三天抗菌療法三天抗菌療法效效 差差效效 佳佳

29、 上尿路感染與下尿路感染的區(qū)別上尿路感染與下尿路感染的區(qū)別 3、急性還是慢性？、急性還是慢性？( Acute or chronic pyelonephritis) 1) 達(dá)到尿感標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到尿感標(biāo)準(zhǔn)IVP呈異常改變呈異常改變 腎皮質(zhì)疤痕，腎盂腎盞變形、腎乳頭變鈍腎皮質(zhì)疤痕，腎盂腎盞變形、腎乳頭變鈍 2) B超顯示超顯示 腎外形凹凸不平，且兩腎大小不等髓質(zhì)粗腎外形凹凸不平，且兩腎大小不等髓質(zhì)粗 糙，疤痕形成糙，疤痕形成 3) 經(jīng)治療腎小管功能不恢復(fù)經(jīng)治療腎小管功能不恢復(fù) 八、八、 尿路感染的診斷尿路感染的診斷(3)(3) 圖圖1. 兩側(cè)腎不對稱，兩側(cè)腎不對稱， 體積皆縮小，表面顆粒體積皆縮小，表面顆

30、粒 狀，有不規(guī)則的瘢痕狀，有不規(guī)則的瘢痕 圖圖2. 腎小球毛細(xì)血管叢相對正腎小球毛細(xì)血管叢相對正 常，腎球囊壁增厚，纖維化，常，腎球囊壁增厚，纖維化， 腎小管萎縮，部分腎小管擴(kuò)張；腎小管萎縮，部分腎小管擴(kuò)張； 間質(zhì)纖維組織增生，有大量淋間質(zhì)纖維組織增生，有大量淋 巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤 4 4、應(yīng)與哪些疾病鑒別、應(yīng)與哪些疾病鑒別? ? ( (Diseases to differential diagnosis) 1 1）尿路結(jié)核）尿路結(jié)核( (Tuberculosis) 明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性 明顯尿路刺激征抗菌治療無效明顯尿路刺激征抗菌治療無效 血清結(jié)核菌抗體

31、陽性血清結(jié)核菌抗體陽性 OT、 PPD-IgG、 IgM IVP可見腎蟲蝕樣改變可見腎蟲蝕樣改變 注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng)，做膀胱鏡注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng)，做膀胱鏡 八、八、 尿路感染的診斷尿路感染的診斷(4)(4) 2）尿道綜合征）尿道綜合征（Urethral Syndrome)： 疾病疾病發(fā)生發(fā)生尿菌尿菌尿路刺尿路刺 激征激征 白細(xì)胞白細(xì)胞 衣原體衣原體 感染性尿綜感染性尿綜75%陰性陰性有有有有有有 非感染性尿綜非感染性尿綜25%陰性陰性有有無無陰性陰性 1預(yù)防和治療敗血癥預(yù)防和治療敗血癥 2改善全身和局部癥狀改善全身和局部癥狀 3根除潛隱的感染根除潛隱的感染 4預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥預(yù)防

32、遠(yuǎn)期并發(fā)癥 5減少醫(yī)療費(fèi)用減少醫(yī)療費(fèi)用 6防止副作用防止副作用 九、尿路感染治療原則九、尿路感染治療原則 抗生素抗生素治療原則治療原則 1. 根據(jù)經(jīng)驗選用合適抗生素根據(jù)經(jīng)驗選用合適抗生素 2腎毒性小，副作用少的藥物腎毒性小，副作用少的藥物 3腎內(nèi)和尿液內(nèi)濃度高的藥物腎內(nèi)和尿液內(nèi)濃度高的藥物 4根據(jù)病情合理用藥確定療程根據(jù)病情合理用藥確定療程 5病情嚴(yán)重者聯(lián)合用藥病情嚴(yán)重者聯(lián)合用藥 n首選抗首選抗G-菌的抗菌素：喹諾酮類、復(fù)方菌的抗菌素：喹諾酮類、復(fù)方 磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑（SMZTMP） n膀胱炎用尿中濃度高的抗菌素膀胱炎用尿中濃度高的抗菌素 n腎盂腎炎用血尿濃度高的殺菌藥腎盂腎炎用血尿濃度

33、高的殺菌藥(喹諾酮喹諾酮 類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖甙類、頭類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖甙類、頭 孢類、青霉素孢類、青霉素) 以實驗檢查和尿菌作療效判斷標(biāo)準(zhǔn)以實驗檢查和尿菌作療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 1) 見效：尿菌、白細(xì)胞陰轉(zhuǎn)。見效：尿菌、白細(xì)胞陰轉(zhuǎn)。 2) 治愈：停藥治愈：停藥1周周1月尿菌，白細(xì)胞月尿菌，白細(xì)胞 均陰轉(zhuǎn)。均陰轉(zhuǎn)。 3) 無效：持續(xù)菌尿，反復(fù)發(fā)作。無效：持續(xù)菌尿，反復(fù)發(fā)作。 十、尿路感染的治療方案十、尿路感染的治療方案(1) 1 1、急性膀胱炎的治療、急性膀胱炎的治療 年輕女性急性非復(fù)雜性膀胱炎年輕女性急性非復(fù)雜性膀胱炎 1) 1) 單劑抗菌治療：單劑抗菌治療：較大劑量抗菌藥一次頓服。較

34、大劑量抗菌藥一次頓服。 SMZ 0.5g6片，氧氟沙星片，氧氟沙星 0.6, 氟嗪酸氟嗪酸 0.4 2) 2) 三日抗菌療法三日抗菌療法：SMZ 0.1g Bid; 氧氟沙星氧氟沙星 0.2 Tid, 羥氨芐羥氨芐0.5克克, Qid。 注意：注意：1) 適用于單純性膀胱炎；適用于單純性膀胱炎； 2) 男性，復(fù)雜尿感和腎盂腎炎不用；男性，復(fù)雜尿感和腎盂腎炎不用； 3) 孕婦不用。孕婦不用。 復(fù)診時處理：?？咕帍?fù)診時處理：停抗菌藥7天后天后 1.1.已沒有尿頻等癥狀，仍需做清潔中段尿細(xì)已沒有尿頻等癥狀，仍需做清潔中段尿細(xì) 菌定量培養(yǎng)：菌定量培養(yǎng)： 1) 結(jié)果仍為陰性：治愈，結(jié)果仍為陰性：治愈，

35、1月后復(fù)診月后復(fù)診 2) 結(jié)果結(jié)果 105/ml，且為同一致病菌，尿感復(fù)，且為同一致病菌，尿感復(fù) 發(fā)，為腎盂腎炎，發(fā)，為腎盂腎炎，14天抗菌治療天抗菌治療 2 .2 .仍有尿頻等癥狀，需做清潔中段尿細(xì)菌定仍有尿頻等癥狀，需做清潔中段尿細(xì)菌定 量培養(yǎng)和尿常規(guī)：量培養(yǎng)和尿常規(guī)： 1) 結(jié)果仍有細(xì)菌尿且有白細(xì)胞尿：癥狀結(jié)果仍有細(xì)菌尿且有白細(xì)胞尿：癥狀 性腎盂腎炎，性腎盂腎炎，14天治療后仍未轉(zhuǎn)陰，按天治療后仍未轉(zhuǎn)陰，按 藥敏選抗生素，治療藥敏選抗生素，治療6周，做周，做IVP； 2) 結(jié)果無細(xì)菌尿，仍有白細(xì)胞尿，為感結(jié)果無細(xì)菌尿，仍有白細(xì)胞尿，為感 染性尿道綜合征染性尿道綜合征; 3) 沒有細(xì)菌尿和

36、白細(xì)胞尿，仍有尿頻和排尿不沒有細(xì)菌尿和白細(xì)胞尿，仍有尿頻和排尿不 適，為非感染性尿道綜合征適，為非感染性尿道綜合征; 2 2、急性腎盂腎炎的治療：、急性腎盂腎炎的治療： 2 2周周 1) 1) 輕型：輕型： 以局部癥狀為主，口服抗菌以局部癥狀為主，口服抗菌14天，天， 先服先服3天，無效換藥，做藥敏。天，無效換藥，做藥敏。 2) 2) 較重型：較重型：伴全身中毒癥狀，發(fā)燒，白細(xì)胞升高，伴全身中毒癥狀，發(fā)燒，白細(xì)胞升高， 靜脈用抗菌素，退熱后口服抗生素共靜脈用抗菌素，退熱后口服抗生素共14天。天。 3) 3) 重型：重型： 可疑敗血癥，血壓下降，聯(lián)合靜脈用抗菌可疑敗血癥，血壓下降，聯(lián)合靜脈用抗菌

37、 素。退熱后口服抗生素共素。退熱后口服抗生素共14天。天。 十、尿路感染的治療方案十、尿路感染的治療方案(2)(2) 3 3、再發(fā)性尿路感染的治療、再發(fā)性尿路感染的治療： 十、尿路感染的治療方案十、尿路感染的治療方案(3)(3) 3 3天治療，天治療，7 7天后復(fù)查天后復(fù)查 n1 1）抑菌療法：）抑菌療法：小劑量長療程使用抗菌素。小劑量長療程使用抗菌素。 每晚睡前服每晚睡前服1次。呋喃妥因次。呋喃妥因0.1g; 氧氧 氟沙星氟沙星0.1g; SMZ 0.5g。 半年半年1或或2年年,適用于每年發(fā)作適用于每年發(fā)作3次以上重新感染。次以上重新感染。 2 2）加大藥量，延長療程：）加大藥量，延長療程

38、：6周，按藥敏周，按藥敏 試驗結(jié)果用藥，試驗結(jié)果用藥，IVP了解尿路有無異常。了解尿路有無異常。 4 4、幾種特殊情況下尿路感染、幾種特殊情況下尿路感染 的治療：的治療： 1 1）妊娠期：）妊娠期： 不管有否癥狀，妊娠期尿感均應(yīng)治療不管有否癥狀，妊娠期尿感均應(yīng)治療 至少至少7 7天應(yīng)選用毒性比較低的藥物，如天應(yīng)選用毒性比較低的藥物，如 頭孢霉素、氨芐、阿莫西林等。治療后要頭孢霉素、氨芐、阿莫西林等。治療后要 復(fù)查，每月做尿培養(yǎng)直至分娩。復(fù)查，每月做尿培養(yǎng)直至分娩。 十、尿路感染的治療方案十、尿路感染的治療方案(4)(4) 常再發(fā)者要用長療程常再發(fā)者要用長療程 低劑量抑菌治療低劑量抑菌治療 2

39、2）男性尿路感染）男性尿路感染 50歲以上，前列腺增生，療程歲以上，前列腺增生，療程14天，易復(fù)發(fā)天，易復(fù)發(fā) 原因：原因： 多種抗生素在前列腺液內(nèi)的濃度不高多種抗生素在前列腺液內(nèi)的濃度不高 前列腺結(jié)石易造成引流障礙前列腺結(jié)石易造成引流障礙 增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 50歲以下，少見，長療程歲以下，少見，長療程1218 周，或抑菌療法周，或抑菌療法 原因：原因： 同性戀者同性戀者 和有尿感女性性接觸者和有尿感女性性接觸者 愛滋病患者愛滋病患者 有尿路功能和結(jié)構(gòu)的異常有尿路功能和結(jié)構(gòu)的異常常再發(fā)者要用長療程常再發(fā)者要用長療程 低劑量抑菌治療低劑量抑菌治療 3 3

40、）導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染）導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染 有癥狀給予強(qiáng)有力的抗菌藥物治療有癥狀給予強(qiáng)有力的抗菌藥物治療 無癥狀的病人無需治療無癥狀的病人無需治療 防止導(dǎo)尿管相關(guān)感染的原則防止導(dǎo)尿管相關(guān)感染的原則 n只在必要時才使用導(dǎo)尿管，且盡早拔除只在必要時才使用導(dǎo)尿管，且盡早拔除 n插尿管時無菌操作及保持無菌非常重要插尿管時無菌操作及保持無菌非常重要 n無菌封閉系統(tǒng)，避免開放無菌封閉系統(tǒng)，避免開放 n留取尿標(biāo)本時應(yīng)在消毒后抽取留取尿標(biāo)本時應(yīng)在消毒后抽取 n保持尿袋在膀胱水平以下及引流通暢保持尿袋在膀胱水平以下及引流通暢 n有癥狀的有癥狀的UTIUTI應(yīng)及時拔除或更換導(dǎo)尿管應(yīng)及時拔除或更換導(dǎo)尿管 n應(yīng)盡可能和

41、感染病人分開應(yīng)盡可能和感染病人分開 n單純導(dǎo)尿的婦女可服用單劑抗生素單純導(dǎo)尿的婦女可服用單劑抗生素 n拔導(dǎo)尿管或更換導(dǎo)尿管前可用單劑抗生素預(yù)防拔導(dǎo)尿管或更換導(dǎo)尿管前可用單劑抗生素預(yù)防 4 4）無癥狀性菌尿：）無癥狀性菌尿： 孕婦孕婦 學(xué)齡期兒童學(xué)齡期兒童 老年婦女（老年婦女（不治療不治療） 腎移植受者腎移植受者 中性粒細(xì)胞減少患者中性粒細(xì)胞減少患者 泌尿系統(tǒng)解剖或結(jié)構(gòu)異常泌尿系統(tǒng)解剖或結(jié)構(gòu)異常 糖尿病糖尿病 要治療 7天療法 十一、預(yù)十一、預(yù) 防防 1、多飲水，每多飲水，每23小時排尿小時排尿1次，是最有效次，是最有效 的預(yù)的預(yù) 防方法；防方法； 2、經(jīng)常注意會陰部的清潔；、經(jīng)常注意會陰部的清

42、潔； 3、盡量避免導(dǎo)尿或使用尿路器械檢查，如、盡量避免導(dǎo)尿或使用尿路器械檢查，如 留置導(dǎo)尿管等。留置導(dǎo)尿管等。 4、與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作性尿路感染，、與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作性尿路感染， 于性生活后立即排尿，并內(nèi)服抗生素。于性生活后立即排尿，并內(nèi)服抗生素。 參考題參考題 1下列哪項最符合急性腎盂腎炎的診斷 A發(fā)熱、浮腫、尿頻、尿痛及尿沉渣白細(xì)胞增多 B高血壓、浮腫、尿頻、尿痛、及尿沉渣檢查白細(xì)胞成堆 C發(fā)熱、浮腫、尿頻、尿急、尿痛及白尿 D高熱、尿頻、尿急、尿痛、腎區(qū)叩痛及尿中白細(xì)胞增多 E發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛及蛋白尿 2. 尿路感染的確立主要依靠： A病史和癥狀 B細(xì)菌學(xué)檢查 C白細(xì)胞尿

43、D血白細(xì)胞明顯升高 E影像學(xué)檢查 n3尿路感染3天療法適合于： A非復(fù)雜性膀胱炎患者 B男性尿感患者 C孕婦尿感患者 D復(fù)雜性尿感 E腎盂腎炎患者 n4. 急性腎孟腎炎抗菌藥物治療，下列哪項正確 A接診后立即給予抗生素治療 B先作尿培養(yǎng)及細(xì)菌敏感試驗，根據(jù)報告選用敏感抗生 素 C留尿培養(yǎng)標(biāo)本后，立即根據(jù)經(jīng)驗給予抗生素治療 D根據(jù)血白細(xì)胞計數(shù)及分類立即給予抗生素治療 E做血培養(yǎng)，待結(jié)果報告后選用抗生素 n5對鑒別上、下尿路感染最有意義的是 A中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性 B尿路刺激癥狀 C畏寒、發(fā)熱、腰痛 D腎小管濃縮功能正常 E尿中白細(xì)胞管型 n尿路感染的定義尿路感染的定義 n尿路感染的病因和發(fā)病機(jī)制尿

44、路感染的病因和發(fā)病機(jī)制 n急性腎盂腎炎、急性膀胱炎的診斷、急性腎盂腎炎、急性膀胱炎的診斷、 鑒別診斷鑒別診斷 n急性腎盂腎炎、急性膀胱炎的治療急性腎盂腎炎、急性膀胱炎的治療 小小 結(jié)結(jié) SolcoUrovac（Solco Basel, Germany） 10種高熱滅活的細(xì)菌組成，種高熱滅活的細(xì)菌組成， 包括包括6種致尿感的大腸桿菌菌種致尿感的大腸桿菌菌 株、奇異變形桿菌、摩氏變形桿株、奇異變形桿菌、摩氏變形桿 菌、腸球菌、肺炎克雷白桿菌。菌、腸球菌、肺炎克雷白桿菌。 II期臨床能減少感染的發(fā)病期臨床能減少感染的發(fā)病 率，率，1年內(nèi)年內(nèi)80%患者沒有發(fā)病?；颊邲]有發(fā)病。 尿路感染治療新進(jìn)展尿路感

45、染治療新進(jìn)展 Uro-Vaxom（OM PHARMA, Switzerland ） 18種致尿感的大腸桿菌株種致尿感的大腸桿菌株 中的免疫活性部分制備，為中的免疫活性部分制備，為 口服制劑?？诜苿?5個臨床薈萃分析顯著預(yù)防個臨床薈萃分析顯著預(yù)防 尿感發(fā)作的作用，療效與每尿感發(fā)作的作用，療效與每 晚服用一劑抗生素的長程低晚服用一劑抗生素的長程低 劑量抑菌療法相似，無產(chǎn)生劑量抑菌療法相似，無產(chǎn)生 抗生素的耐藥性的顧慮。抗生素的耐藥性的顧慮。 2. 2.透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸 膀胱內(nèi)應(yīng)用透明質(zhì)酸，每周膀胱內(nèi)應(yīng)用透明質(zhì)酸，每周4次，連續(xù)次，連續(xù)4 周，然后每月周，然后每月1次，連續(xù)次，連續(xù)4月，所有患者

46、月，所有患者5月月 內(nèi)未發(fā)病，內(nèi)未發(fā)病，70患者在此后的患者在此后的1年內(nèi)未發(fā)病。年內(nèi)未發(fā)病。 3.3.新型的抗生素化療方法：新型的抗生素化療方法： 新近發(fā)現(xiàn)的流出泵機(jī)制在細(xì)菌耐藥性的新近發(fā)現(xiàn)的流出泵機(jī)制在細(xì)菌耐藥性的 形成中起著重要作用。流出泵系由運(yùn)輸子、形成中起著重要作用。流出泵系由運(yùn)輸子、 外膜蛋白和附加蛋白共同組成的一個需要能外膜蛋白和附加蛋白共同組成的一個需要能 量的主動流出系統(tǒng)量的主動流出系統(tǒng) 。 迄今已報道的具有迄今已報道的具有“流出泵流出泵”機(jī)制的致機(jī)制的致 病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡 萄球菌、綠膿桿菌、空腸彎曲桿菌等。萄球菌、綠膿桿菌、空腸彎曲桿菌等。 能被細(xì)菌流出泵排出菌體外而產(chǎn)生耐藥能被細(xì)菌流出泵排出菌體外而產(chǎn)生耐藥 性的抗菌藥物有四環(huán)素類、氟喹諾酮類、大性的抗菌藥物有四環(huán)素類、氟喹諾酮類、大 環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、- 內(nèi)酰胺類等。內(nèi)酰胺類等。 許多耐藥的細(xì)菌如銅綠假單胞菌都表許多耐藥的細(xì)菌如銅綠假單胞菌都表 現(xiàn)出流出泵的過度表達(dá)，因此泵的抑制劑現(xiàn)出流出泵的過度表達(dá)，因此泵的抑制劑 和現(xiàn)有的抗生素合用將產(chǎn)生更好的抗菌效和現(xiàn)有的抗生素合用將產(chǎn)生更好的抗菌效 果。果。 n1周前勞累后出現(xiàn)尿頻、排尿不盡感，時伴下腹部不適、周前勞累后出現(xiàn)尿頻、排