性產(chǎn)后出血及多臟器功能衰竭綜合癥

1、遲發(fā)型羊水栓塞1 例匯報(bào) 病人入院一般情況 姓名：陳曦 年齡：31歲 LMP：2011-3-16 EDC：2011-12-23 入院時(shí)間：2011-12-15，凌晨入院 主訴：停經(jīng)近9個(gè)月，陰道流液1小時(shí)余 入院診斷：38.6周妊娠，G1P0，胎膜早破 入院產(chǎn)科檢查：無宮縮，宮口容指松，頸管消失，陰道流液量較多，色清。 病人入院一般情況 入院后有關(guān)檢查結(jié)果： 超聲：BPD：9.5cm，F(xiàn)L：7.1cm，羊水最大深度：4.7cm。 胎心監(jiān)護(hù)：反應(yīng)型。 術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果（肝功能+腎功能） 術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果（血常規(guī)） 入院診療經(jīng)過（1） 入院后因患者遲遲未發(fā)動(dòng)有效宮縮，陰道流水一直 較多，考慮殘余羊水量過少

2、，易致產(chǎn)程異常和胎兒 宮內(nèi)窘迫，陰道檢查：宮口開大2cm，先露棘下 1.5cm，于2011年12月15日9時(shí)50分行催產(chǎn)素2.5u 引產(chǎn)，患者10時(shí)開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，于13時(shí)50分宮 口開全。 14時(shí)45分因產(chǎn)力欠佳行側(cè)切分娩一女嬰，臍帶繞頸 2周，較緊并扭轉(zhuǎn)，Apgar評(píng)分，1分鐘5分，5分鐘 8分。14時(shí)55分胎盤胎膜自然娩出，檢查完整，產(chǎn) 程中出血約200ml。 行側(cè)切口縫合術(shù)，術(shù)中檢查子宮收縮欠佳，一次性 出血約100ml，可見少許血塊，予以催產(chǎn)素及米索 前列醇片加強(qiáng)宮縮，子宮收縮好轉(zhuǎn)，出血減少。 入院診療經(jīng)過（2） 于15時(shí)30分再次按壓宮底見陰道仍出血， 予以檢查宮腔及軟產(chǎn)道，未見

3、宮腔殘留物， 見宮頸糜爛面少許滲血，給予紗布?jí)浩戎?血。 監(jiān)測(cè)血壓110/72mmHg，心率約90次/ 分，血樣飽和度95%。 入院診療經(jīng)過（3） 16時(shí)10分再次按壓宮底，出血量達(dá) 300ml，血液稀薄不凝，立即給予地塞米 松15mg入壺，皮下注射低分子肝素鈣 6000u，開放多條靜脈通路，吸氧，抽血 樣送檢，備血，輸注血漿，紅細(xì)胞等血液 制品。 入院診療經(jīng)過（4） 16時(shí)45分患者突發(fā)陰道大量不凝血噴泉樣涌出，病人立即休 克狀態(tài)，心率123次/分，血壓74/41mmHg。 急診行子宮切除術(shù)，手術(shù)開始前患者曾出現(xiàn)呼吸停止，血壓 及脈搏測(cè)不出，急診氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，手術(shù)中加 壓輸注紅細(xì)

4、胞、血漿、冷沉淀及血小板等制品，術(shù)后患者逐 漸意識(shí)清醒，自主呼吸恢復(fù)，蘇醒室觀察4小時(shí)后，轉(zhuǎn)入重癥 監(jiān)護(hù)室繼續(xù)加強(qiáng)治療。 術(shù)前及術(shù)中輸血量統(tǒng)計(jì) 紅細(xì)胞：24u 血漿：2000ml 冷沉淀：22u 血小板：60u 術(shù)前血常規(guī)結(jié)果 術(shù)后血常規(guī)結(jié)果 術(shù)前凝血指標(biāo)結(jié)果 術(shù)前化驗(yàn)室回報(bào)，各項(xiàng)凝血指標(biāo)時(shí)間無限延長(zhǎng)，測(cè)不出。 術(shù)后凝血指標(biāo)結(jié)果 術(shù)后生化指標(biāo)結(jié)果 患者第三天狀況 一般狀況： T：37.2，P：90次/分，BP：141/70mmHg，SpO2： 100。 神志清楚，表情稍淡漠，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，心律 齊，腹脹，腹部切口仍有血性滲出，腹壁質(zhì)硬，腹部引流管內(nèi)引出液為血性 液體，

5、無陰道流血，尿色清。 患者第三天狀況 腹部引流量由400ml/24h 減少為80ml/24h 尿量維持在2000ml/24h左右。 術(shù)后36小時(shí)輸注血制品統(tǒng)計(jì) 紅細(xì)胞：18u 血漿：3800ml 冷沉淀：15u 血小板：30u 第三天血常規(guī)結(jié)果 生化指標(biāo)結(jié)果 凝血指標(biāo)情況 第四天： 1.發(fā)熱。38.539.5 2.腹壁血腫，約10cm左右，高度腹脹。未通氣。 3.意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍. 4.肝轉(zhuǎn)氨酶：谷丙1700U/L 谷草900U/L 5.嚴(yán)重低鉀血癥 1.5mmol/L 6.WBC 2.5 *109/L. 第七天：病情趨于穩(wěn)定。 1.低熱。 2.簡(jiǎn)單對(duì)話，記憶喪失。 3.不能進(jìn)食，鼻飼。 4

6、.腹腔血腫約15cm. 5.凝血功能正常.HGB 8g/L 左右。 6.肝轉(zhuǎn)氨酶下降至400U/L. 6.低鉀血癥. 兩周后 1.體溫正常，進(jìn)食好轉(zhuǎn)。 2.精神好轉(zhuǎn)，部分恢復(fù)記憶。 2.腹腔血腫漸減小，腹壁血腫15cm,呈蜂窩狀，B超引導(dǎo)下穿刺。 3.低鉀血癥，內(nèi)科治療。 一月后各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)正常出院。近日來院復(fù)查。 病情綜合分析 羊水栓塞是指羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞，導(dǎo)致出血、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列 改變，遲發(fā)型羊水栓塞多發(fā)生于產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)。 綜合分析本患者病情，結(jié)合病情發(fā)展演變經(jīng)過，患者目前診斷符合遲發(fā)性羊水栓塞，DIC表現(xiàn)。 病情綜合分析 遲發(fā)型羊水栓塞死亡率高達(dá)

7、80，本例患者搶救成功完全有賴于診斷和處理的及時(shí)果斷，多科室的團(tuán)結(jié)協(xié) 作，尤其是血庫及時(shí)足量的血制品供應(yīng)，更是成功救治患者的基礎(chǔ)。 后續(xù)治療更強(qiáng)調(diào)重要臟器的保護(hù)和全身功能狀況的糾正，本病人術(shù)后康復(fù)情況，還有待進(jìn)一步治療觀察。 難治性產(chǎn)后出血定義 胎兒娩出1小時(shí)內(nèi)出血超過1500ml 各種保守治療無效 1）按摩子宮 2）使用宮縮劑 3）靜推鈣劑 4）檢查軟產(chǎn)道和胎盤 5）剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等 導(dǎo)致凝血功能障礙 多臟器功能受損至衰竭 多臟器功能衰竭綜合征定義 機(jī)體遭受嚴(yán)重?fù)p害如嚴(yán)重出血、休克、病理產(chǎn)科等因素而 誘發(fā)的一種臨床綜合征 分類: 早發(fā)性：24小時(shí)（短時(shí)間內(nèi)）直接由損傷因素導(dǎo)致 機(jī)體

8、 異常應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)序貫的出現(xiàn)器官功能 失常 遲發(fā)性：受原發(fā)因素打擊后出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定期， 一周 左右出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng)，隨后序貫出現(xiàn)器 官功 能失常及衰竭 產(chǎn)后出血誘發(fā)因素 休克的病理生理及臨床表現(xiàn) 缺血缺氧期 淤血缺氧期 微循環(huán)衰竭期（DIC） 缺血缺氧期挽救最佳時(shí)機(jī) 病生： 1.血液重新分布，保證重要臟器供血 2.反射性小動(dòng)脈收縮，回心血量增加 3.組織液回吸收入血管 臨床表現(xiàn)： 煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、尿少、心率 加快、血壓降低或不降，脈壓差減小 淤血缺氧期 病生： 1.血管器官缺血缺氧加重 2.大量液體滲出 3.嚴(yán)重酸中毒 臨床表現(xiàn)： 表情淡漠、血壓明顯下降、脈壓差進(jìn)一步 縮小、靜脈

9、塌陷 微循環(huán)衰竭期（DIC） 病生： 1.微循環(huán)血管內(nèi)皮及平滑肌受損 2.血液流變學(xué)改變，血流阻力顯著增加 3.促凝物質(zhì)釋放，激活血管內(nèi)凝血 臨床表現(xiàn)： 昏迷、全身出血現(xiàn)象、器官衰竭 多臟器功能衰竭發(fā)生原因 全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS） 機(jī)體受嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、休克等打擊后，出現(xiàn)各 種細(xì)胞因子炎性介質(zhì)的失控性釋放而引起全身炎 性反應(yīng)，出現(xiàn)與全身炎性感染一致的癥狀和體征。 表現(xiàn) 1.T38或36 2.P90次/分 3.R 20次/分 4.WBC 12109 /L或4109 /L 多臟器功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 障障 礙礙 衰衰 竭竭 肺肺低氧血癥低氧血癥進(jìn)行性進(jìn)行性ARDS 頻率頻率35次次/分分 PO

10、2 55mmHg 肝肝GOT,GPT正常兩倍正常兩倍臨床黃疸臨床黃疸 膽紅素膽紅素272-340umol/L 腎腎少尿少尿479ml/24h 肌酐肌酐 177-270umol/L 需要透析需要透析 腸胃腸胃腹脹，不能經(jīng)口進(jìn)食腹脹，不能經(jīng)口進(jìn)食應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 血液血液血小板血小板纖維蛋白原纖維蛋白原凝凝 血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等 DIC 中樞中樞意識(shí)混亂，定向力障礙意識(shí)混亂，定向力障礙進(jìn)行性昏迷進(jìn)行性昏迷 心血管心血管充血性心力衰竭，嚴(yán)重充血性心力衰竭，嚴(yán)重 心律失常心律失常 藥物無反應(yīng)藥物無反應(yīng) 總 結(jié) 發(fā)生以下情況考慮MOF 1.心率120次/分，及肺底濕羅音 2.呼吸困難并低

11、氧血癥 3.少尿、Gr、Bun升高 4.意識(shí)障礙 5.肝酶和膽紅素升高 6.應(yīng)激性潰瘍 7.出血不凝 處 理 一般處理：平臥、吸氧、保暖 補(bǔ)充血容量：早期休克：等滲鹽水 中重度休克：先輸晶體等滲溶液2000ml HCT30% 輸全血、紅細(xì)胞、血漿、 纖維蛋白原 病因治療 1.催產(chǎn)素24小時(shí)80-100iu 2.宮腔填塞 3.髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞 4.子宮切除術(shù) 5.宮腔填塞術(shù) 處 理 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 改善微循環(huán) 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 保護(hù)重要臟器功能 保肝護(hù)腎保胃 法莫替丁 40mg/d 營(yíng)養(yǎng)支持 支鏈氨基酸、白蛋白、各種維生素、微 量元素 預(yù)防感染 頭孢類抗生素 謝 謝 術(shù)后血常規(guī)結(jié)果 術(shù)后生化指標(biāo)結(jié)果 患者第三天狀況 一般狀況： T：37.2，P：90次/分，BP：141/70mmHg，SpO2： 100。 神志清楚，表情稍淡漠，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，心律 齊，腹脹，腹部切口仍有血性滲出，腹壁質(zhì)硬，腹部引流管內(nèi)引出液為血性 液體，無陰道流血，尿色清。 病情綜合分析 羊水栓塞是指羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞，導(dǎo)致出血、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列 改變，遲發(fā)型羊水栓塞多發(fā)生于產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)。 綜合