神經(jīng)外科臨床路徑1大全

1、神經(jīng)外科臨床路徑（ 3 個(gè)） 2010-01-29 09:10:28來源：衛(wèi)生部 作者：瀏覽： 955 次 顱前窩底腦膜瘤臨床路徑 （ 2009 年版） 一、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（ ICD-10 ： C70.002/ D32.013/D42.002 ） 適用對象：行冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)（ ICD-9-CM-3:01.51 ） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技 術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社） 1. 臨床表

2、現(xiàn)：腫瘤體積增大引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主要為頭痛、惡心、嘔吐等；因額葉受 損出現(xiàn)精神、智力癥狀，主要表現(xiàn)為記憶力障礙、反應(yīng)遲鈍；嗅覺、視覺受損。 2. 輔助檢查：頭顱 MRI 顯示顱內(nèi)占位性病變，基底位于顱前窩底，邊界清楚，明顯均勻強(qiáng) 化，額葉底面和鞍區(qū)結(jié)構(gòu)受壓。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技 術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社） 1. 擬診斷為顱前窩底腦膜瘤者，有明確的顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù) 方法是冠狀切口經(jīng)額入路開顱腫瘤切除術(shù)。 2. 對

3、于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者），要向患者或家屬仔細(xì) 交待病情，如不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予以嚴(yán)密觀察。 3. 對于嚴(yán)密觀察保守治療者，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，必要時(shí)予以急診手術(shù)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： C70.002/ D32.013 /D42.002 顱前窩底腦膜瘤疾病編碼。 2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)， 可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備 3 天。 1. 所必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)； （2）血型； （3）凝血功能； （4

4、）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖； 5）感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）； 6）胸部 X 光片，心電圖； （7）頭部 MRI ； （8）顱底 CT 掃描； （9）視力、視野檢查。 2. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)查心、肺功能和精神智力評估。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）選擇用藥。 2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30 分鐘。 （八）手術(shù)日為入院第 4 天。 1. 麻醉方式：全麻。 2. 手術(shù)方式：冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)。 3. 手術(shù)內(nèi)固定物：顱骨固定材料等。 4. 術(shù)中用藥：激素、抗菌藥物、麻醉常規(guī)用藥。 5.

5、輸血：視手術(shù)出血情況決定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 10 天。 1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭部 MRI ，視力視野，血常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)。 2. 術(shù)后用藥：抗癲癇藥物。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1患者一般狀態(tài)良好，飲食恢復(fù)。 2體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好。 3復(fù)查頭顱MRI顯示腫瘤切除滿意。 （十一）變異及原因分析。 1術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥, 嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。 2術(shù)后繼發(fā)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。 、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（

6、ICD-10 : C70.002/ D32.013/D42.002) 行冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)（ ICD-9-CM-3:01.51 ) 患者姓名: 性別： 年齡： 門診號：住院號: 住院日期： 年 月曰出院日期: 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天 時(shí)間 住院第1天 住院第2天 住院第3 主 病史采集，體格檢查 匯總輔助檢查結(jié)果 術(shù)者查房 要 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房，對患者病情及術(shù)前 根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果 檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評估，必要時(shí)請相關(guān)科 論，明確診斷，決定術(shù) 診 完善檢查 室會診 案 療 預(yù)約影像學(xué)檢查 完善術(shù)前準(zhǔn)備 向患者和/或家屬交代病情，并簽 署手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等

7、工 預(yù)約視力、視野檢查 作 向患者家屬交代手術(shù)可能達(dá)到 的效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 一級護(hù)理 一級護(hù)理 飲食 飲食 術(shù)前禁食水 臨時(shí)醫(yī)囑： 通知家屬 血常規(guī)、血型，尿常規(guī) 臨時(shí)醫(yī)囑： 重 凝血功能 備皮、剃頭 占 八、 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖 麻醉科會診 醫(yī) 感染性疾病篩查 抗菌藥物皮試 囑 胸部X光片，心電圖 根據(jù)手術(shù)情況備血 頭顱MRI 顱底CT 視力、視野檢查 必要時(shí)查心、肺功能 主要 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 護(hù)理 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 工作 完成入院宣教 術(shù)前準(zhǔn)備 病情 無 有，原因：

8、無 有，原因： 無 有，原因： 變異 1. 1. 1. 記錄 2. 2. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第4天 （手術(shù)當(dāng)天） 住院第5天 （術(shù)后第1天） 住院第6天 （術(shù)后第2天） 主 要 診 療 工 作 手術(shù)室內(nèi)核對患者信息無誤 全麻下冠切經(jīng)額開顱顱前窩底 腦膜瘤切除術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄 完成病程記錄 觀察患者視力變化 切口換藥 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì) 完成病程記錄 觀察視力視野 觀察有無腦脊液鼻漏 重 占 八、 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 禁食水 多參數(shù)心電監(jiān)護(hù) 吸氧 脫水治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 預(yù)防感染、抑酸和抗癲癇治療 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命 體征和視力視野

9、長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 流食 臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體 征 觀察患者的視力視野 觀察有無腦脊液鼻漏 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質(zhì) 長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 半流食 臨時(shí)醫(yī)囑： 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命 體征 觀察患者的視力視野 觀察有無腦脊液鼻漏 主要護(hù)理 工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命 體征 觀察患者的肢體活動 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體 征 觀察患者的視力視野 觀察有無腦脊液鼻漏 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命 體征 觀察患者的視力視野 觀察有無腦脊液鼻漏

10、病情 c 有，原因： 無0有，原因： c 口有，原因： 變異 1. 1. 1. 記錄 2. 2. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第7天 （術(shù)后第3天） 住院第8天 （術(shù)后第4天） 住院第9天 （術(shù)后第5天） 主 完成病程記錄 囑患者在床上坐起鍛煉 囑患者在床上坐起鍛煉 要 觀察視力視野 診 觀察有無腦脊液鼻漏 療 復(fù)查血常規(guī) 工 復(fù)查肝腎功能及血電解質(zhì) 作 預(yù)約頭顱MRI檢查 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 二級護(hù)理 二級護(hù)理 重 半流食 普食 普食 占 觀察記錄患者神志、瞳孔、生 點(diǎn) 命體征 醫(yī) 臨時(shí)醫(yī)囑： 囑 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質(zhì) 頭顱MRI檢查 主要 觀察患

11、者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 護(hù)理 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 工作 觀察記錄患者神志、瞳孔、生 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體 觀察記錄患者神志、瞳孔、生 丄作 命體征 征 命體征 病情 無 有，原因： 無 有，原因： 無 有，原因： 變異 1. 1. 1. 記錄 2. 2. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 住院第10天 住院第11天 （術(shù)后第6天） （術(shù)后第7天） 觀察切口情況 切口拆線 神經(jīng)系統(tǒng)查體 切口換藥 記錄術(shù)后癥狀和體征變化 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電 解質(zhì) 囑病人離床活動 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 二級護(hù)理 普食 普食 臨時(shí)醫(yī)囑

12、： 拆線 時(shí)間 主 停用脫水藥物 要 觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化 診 療 工 作 長期醫(yī)囑: 重 占 八、 普食 臨時(shí)醫(yī)囑: 囑 停用脫水藥物 二級護(hù)理 醫(yī) 住院第12天 （術(shù)后第8天） 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質(zhì) 主要護(hù) 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 理 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 工作 注意患者營養(yǎng)狀況 注意患者營養(yǎng)狀況 注意患者營養(yǎng)狀況 病情 無 有，原因： 無 有，原因： 無 有，原因： 變異 1. 1. 1. 記錄 2. 2. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 住院第13天 住院第14天 時(shí)間 （術(shù)后第9天） （術(shù)后第10天） 主 神經(jīng)系統(tǒng)查體

13、，對比手術(shù)前后癥狀、體征變 確定患者可以岀院 化 要 匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果 向患者交代岀院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 診 評估手術(shù)效果 通知岀院處 療 開岀院診斷書 工 完成岀院記錄 作 重 長期醫(yī)囑： 岀院通知 占 八、 二級護(hù)理 岀院帶藥 醫(yī) 普食 囑 主要護(hù) 觀察患者一般狀況 幫助病人辦理岀院手續(xù) 理 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 工作 注意患者營養(yǎng)狀況 病情 無 有，原因： 無 有，原因： 變異 1. 1. 記錄 2. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 顱后窩腦膜瘤臨床路徑 （2009 年版 ） 一、顱后窩腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為顱后窩腦膜瘤（ ICD-10 ： D32.012

14、 /D42.003 /C70.003） 行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)（ ICD-9-CM-3: 01.51） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技 術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社） 1. 臨床表現(xiàn)：頸痛，顱內(nèi)壓升高癥狀，肢體力弱，感覺障礙，腦神經(jīng)受累，小腦損害體征， 錐體束癥等。 2. 輔助檢查：頭顱 MRI ，CT，DSA 提示病變。 3. 術(shù)中病理證實(shí)。 三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技 術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊（

15、中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社） 1. 手術(shù)：枕下乙狀竇后入路 /遠(yuǎn)外側(cè) /其他入路顱后窩腦膜瘤切除術(shù)。 2. 術(shù)前栓塞（酌情）。 3. 殘余腫瘤術(shù)后放射治療（酌情）。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 12-14 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷符合 ICD-10 ： D32.012/D42.003/C70.003 顱后窩腦膜瘤疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)并發(fā)其他疾病診斷時(shí)， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 2-4 天。 1.所必需的檢查項(xiàng)目 : （1）血常規(guī)、血型，尿常規(guī)； （2）凝血功能

16、； （3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖； （4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5）頭顱 MRI 平掃加強(qiáng)化（冠、矢、軸位） 6）病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層 CT 掃描（冠、軸位）； （7）腦神經(jīng)功能檢查（視力，視野，電測聽，腦干誘發(fā)電位）。 2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行心、肺功能檢查。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）選擇用藥。 2.術(shù)前 30 分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為入院第 4-5 天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手術(shù)方式：顱后窩腦膜瘤切除術(shù)。 3. 手術(shù)內(nèi)置物：手術(shù)內(nèi)固定材料。 4. 術(shù)中用藥：抗菌藥物

17、、激素、脫水藥、麻醉常規(guī)用藥。 5. 輸血：視術(shù)中情況決定。 6. 病理：冰凍加石蠟切片。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 7-10 天。 1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱 MRI ，余根據(jù)患者具體情況安排。 2.術(shù)后選用激素，用藥時(shí)間為 3-5 天。 十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1切口愈合良好。 2無顱內(nèi)感染。 3無需住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （十一）變異及原因分析。 1不耐受DSA檢查的患者，可行 CTA/MRV等。 2術(shù)中必要時(shí)使用內(nèi)鏡輔助，以減少神經(jīng)、血管的損傷。 3術(shù)中可使用 CUSA等。 4術(shù)中行腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP ），面神經(jīng)、三叉神經(jīng)監(jiān)測，降低術(shù)中腦神經(jīng)損傷幾率。 、顱后窩腦膜瘤臨床路徑表單

18、 適用對象：第一診斷為顱后窩腦膜瘤（ ICD-10 : D32.012 /D42.003 /C70.003) 行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)（ ICD9-CM-3: 01.51) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-14天 時(shí)間 住院第1天 住院第2-3天 住院第4-5 主 詢問病史及體格檢查 依據(jù)體檢，進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查 安排手術(shù) 要 完成病歷書寫 完成必要的相關(guān)科室會診 術(shù)中監(jiān)測：BA 診 開化驗(yàn)單 上級醫(yī)師查房，術(shù)前討論 經(jīng)監(jiān)測 療 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)者完成手術(shù)記錄 工 初步確定手術(shù)方式和日期

19、 預(yù)約術(shù)中電生理監(jiān)測 完成術(shù)后病程 作 完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄 上級醫(yī)師查房 向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)， 向患者及家屬交代手術(shù)情況，囑咐注 簽署手術(shù)同意書，自費(fèi)協(xié)議書，輸血同意書， 意事項(xiàng) 委托書 觀察術(shù)后病情變化 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 二級護(hù)理 生命體征監(jiān)測（每2小時(shí)一次） 飲食 飲食 多功能監(jiān)護(hù)，吸氧 臨時(shí)醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 可進(jìn)流食（無術(shù)后功能障礙者），胃 管鼻飼（有吞咽功能障礙者） 神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w（四肢肌力檢 臨時(shí)醫(yī)囑： 查，小瞳孔眼底檢查，步態(tài)檢查等） 接引流（術(shù)中置放引流者） 在局麻/全麻下行全腦DSA造影（必要 重 化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，

20、血型，肝 時(shí)栓塞） 尿管接袋計(jì)量 腎功能及血電解質(zhì)，感染性疾病篩 占 八、 査，凝血功能），心電圖，胸片 術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下行枕下乙狀竇后 補(bǔ)液 入路/遠(yuǎn)外側(cè)/其他入路行顱后窩腦膜瘤切除 醫(yī) MRI平掃加強(qiáng)化（冠、矢、軸）， 術(shù) 抗菌藥物，激素，抑酸等藥物 病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層 CT掃描（冠、 囑 軸） 術(shù)前禁食水 神經(jīng)營養(yǎng)藥（必要時(shí)） 腦神經(jīng)功能臨床檢查（視力和視 抗菌藥物 控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥 野，電測聽，腦干誘發(fā)電位） 激素（根據(jù)術(shù)前瘤周水腫情況定） 臨時(shí)醫(yī)囑： 心、肺功能（視患者情況而定） 一次性導(dǎo)尿包 止血，鎮(zhèn)痛，止吐 其他特殊醫(yī)囑 查血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，凝 血功能，血

21、氣等，酌情對癥處理。 頭顱CT 主要 介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備 宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 隨時(shí)觀察患者病情變化 護(hù)理 入院護(hù)理評估 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)后心理和生活護(hù)理 工作 觀察有無吞咽障礙 病情 無 有，原因: 變異1. 記錄 2. 無 有，原因: 1. 2. 無 有，原因: 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師簽 至住院第12-14天 （出院日） 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行切口愈合 評估，明確有無手術(shù)并發(fā)癥，腫瘤 是否切除完全，是否需要進(jìn)一步放 療，能否岀院 完成岀院記錄、病案首頁、岀 院證明等 向患者交代出院注意事項(xiàng)： 診時(shí)間、地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目，緊急情 況時(shí)的處理 名 住院第5-6天 時(shí)間 術(shù)后第1天 上

22、級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況決定是否拔除硬腦膜 外引流 注意體溫、血象變化，必要時(shí)行腰椎 穿刺，送腦脊液化驗(yàn) 注意有無意識障礙、呼吸障礙、偏癱 等（對癥處理） 注意腦神經(jīng)有無受損（有無面癱、面 部麻木感、聽力受損、飲水嗆咳）（對癥 處理） 復(fù)查頭部CT,排除顱內(nèi)出血和明確 術(shù)后腦水腫的情況 住院第7-9天 術(shù)后第3天 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等 必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液 完成病歷書寫 調(diào)整激素用量，逐漸減量 注意患者的意識和精神狀態(tài)變化，是否伴 有腦神經(jīng)功能障礙，必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練 切口換藥，注意有無皮下積液，必要時(shí)加 壓包扎 復(fù)

23、查頭顱MRI，明確腫瘤是否切除完全 長期醫(yī)囑: 長期醫(yī)囑: 岀院醫(yī)囑: 重 占 八、 醫(yī) 囑 一級護(hù)理 流食 控制血壓和血糖 激素 臨時(shí)醫(yī)囑： 鎮(zhèn)痛 二級護(hù)理 半流食/普食 調(diào)整激素用量，逐漸減量 控制血壓和血糖 臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 岀院帶藥 康復(fù)治療（酌情） 殘余腫瘤放射治療（酌情） 補(bǔ)液（酌情） 腰椎穿刺測壓、放液（必要時(shí)） 拔除引流管（如術(shù)中置放） 主要 觀察患者生命體征情況 觀察患者生命體征情況 指導(dǎo)患者辦理岀院手續(xù) 護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 工作 觀察有無吞咽障礙 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 病情 無 有，原因： 無 有，原因： 無 有，原因： 變異 1. 1. 1. 記

24、錄 2. 2. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 垂體腺瘤臨床路徑 （2009 年版 ） 一、垂體腺瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為垂體腺瘤（ ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3 ） 行經(jīng)蝶 /經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ：07.61/07.62/07.63 ） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技 術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社） Cus 1.臨床表現(xiàn)：可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經(jīng)、泌乳、性功能減

25、退、肢端肥大、 hing 征等。 2.輔助檢查： （1）檢查視力、視野； （2）1個(gè)月內(nèi)頭顱 MRI T1、T2 平掃加強(qiáng)化（含垂體區(qū)放大掃描）； （3）頭顱 CT 。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：可出現(xiàn)內(nèi)分泌激素水平異常。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技 術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社） 1.手術(shù)：經(jīng)蝶 /經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。 2.術(shù)后酌情行內(nèi)分泌激素治療。 3. 術(shù)后酌情行放射治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷符合

26、ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3 垂體腺瘤疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)合并其他疾病時(shí)， 但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程 實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 2-4 天。 1. 所必需的檢查項(xiàng)目： （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查， 凝血功能； （2）內(nèi)分泌檢查（可于住院前完成）：性激素六項(xiàng)（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催 乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生長激素，IGF 1（肢端肥大癥者），甲狀腺 功能檢查（ T3、 T4、 TSH、 fT3 、 fT4 ），血清皮質(zhì)醇（

27、8am、 5pm、 12pm） ； （ 3 ）心電圖、胸部 X 線平片，頭顱正側(cè)位 X 光片。 2. 根據(jù)患者病情可選擇： 24 小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇 /17-羥皮質(zhì)類固醇等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）選擇用藥。 3 天。 2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30 分鐘。經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物 3口服強(qiáng)的松 5mg tid水日（術(shù)前垂體功能低下的患者，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定）。 （八）手術(shù)日為入院第 3-5 天。 1. 麻醉方式：全麻。 2. 手術(shù)方式：經(jīng)蝶 /經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。 3. 手術(shù)內(nèi)置物： （

28、1）硬腦膜修補(bǔ)片（經(jīng)蝶手術(shù)） ； 2）顱骨固定材料（開顱手術(shù)）。 4. 術(shù)中用藥：抗菌藥物、激素、止血?jiǎng)?、脫水藥?5. 輸血：視術(shù)中情況決定。 6. 病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 7-10 天。 1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI ，根據(jù)垂體腺瘤類型復(fù)查相關(guān)激素水平。 2.術(shù)后常用藥：抗菌藥物，預(yù)防性使用抗癲癇藥物，視病情使用治療尿崩癥狀的相應(yīng)藥物。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.切口愈合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。 2.無發(fā)熱，無腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條。 3. 尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物（1-2周減量一次，爭取 1-1.5 月停藥

29、）。 4. 無需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （十一）變異及原因分析。 1.根據(jù)患者病情，安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，可能延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用： （1）個(gè)別垂體微腺瘤須申請垂體動態(tài)強(qiáng)化磁共振檢查； （2） Cushing ?。盒杓幼龃?、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)； （3）生長激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗(yàn)，查胰島素樣生長因子水平。 患者的一 2.手術(shù)切除一般作為首選的治療方法。經(jīng)鼻蝶路入路或者其他入路術(shù)式的選擇，以及是否選 用內(nèi)鏡，需要根據(jù)垂體腺瘤大小、與周圍血管及神經(jīng)關(guān)系特點(diǎn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、 般狀況等決定。 3泌乳素腺瘤的治療，可以先行藥物治療，藥物控制無效或不耐受藥物者可考慮手術(shù)治療。 4

30、下列情況可考慮放射治療：(1)手術(shù)后殘留；(2)病人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)疾病不 能耐受手術(shù)者。放射治療過程中，若出現(xiàn)瘤卒中、視力下降、失明，應(yīng)立即停止放射治療， 手術(shù)挽救視力。 5術(shù)后激素替代治療。 6術(shù)后隨訪，包括癥狀、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢查。 二、垂體腺瘤臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為垂體腺瘤(ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3) 行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63) 患者姓名：性別： 年齡：門診號：住院號: 住院日期： 年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日 10-14天 時(shí)間 住院第1天 住

31、院第2-3天 住院第3- 主 詢問病史及體格檢查 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估，完成術(shù) 實(shí)施手術(shù) 前小結(jié)，術(shù)前討論記錄，上級醫(yī)師查房 要 完成病歷書寫 記錄 完成手術(shù)記錄 診 開化驗(yàn)單 根據(jù)患者病情確定手術(shù)方案 完成術(shù)后病程 療 上級醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房 工 術(shù)前評估 術(shù)前有垂體功能低下的患者，需激 向患者及家屬 意事項(xiàng) 作 初步確定手術(shù)方式和日期 素替代治療3天（口服強(qiáng)的松5mg tid） 向患者和家屬交代病情，簽署手術(shù) 同意書，自費(fèi)協(xié)議書，輸血同意書，委 托書 向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意 事項(xiàng) 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 二級護(hù)理 平臥位（術(shù)中無腦脊

32、液漏者平臥 1-3 有腦脊液漏者平臥一周） 飲食（普食/糖尿病飲食/其他） 飲食（普食/糖尿病飲食/其他） 次日改半流食/其他 激素替代（必要時(shí)） 患者既往基礎(chǔ)用藥 氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù) 臨時(shí)醫(yī)囑： 口服強(qiáng)的松5mg tid 2日（術(shù)前垂 體功能低下患者） 記24小時(shí)出入量 化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎 功能+電解質(zhì)+血糖，感染性疾病篩查， 口服抗菌藥物（經(jīng)碟入路） 補(bǔ)液 凝血功能）心電圖，胸片 抗菌藥物眼液滴鼻tid 3日（經(jīng)蝶 激素替代：氫化可的松 100mg iv Q 內(nèi)分泌檢查：性激素六項(xiàng)，生長激 入路者） （經(jīng)蝶）/地塞米松5-10mg iv Q12h（開顱 重 素，IGF - 1（

33、肢端肥大癥），甲功五 項(xiàng)（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清 臨時(shí)醫(yī)囑： 靜脈抗菌藥物（經(jīng)碟入路） 占 八、 皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm） 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)明日全麻下行經(jīng)蝶 控制血壓和血糖 醫(yī) 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17-羥皮質(zhì)類 固醇（必要時(shí)） /經(jīng)額/其他入路垂體腺瘤切除術(shù) 必要時(shí)抑酸治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 囑 請眼科會診（查視力、視野） 術(shù)前禁食水 物） 一次性導(dǎo)尿包 臨時(shí)醫(yī)囑： 頭顱正側(cè)位X光片 其他特殊醫(yī)囑 抗菌藥物（術(shù)前0.5小時(shí)用） 副鼻竇CT（經(jīng)鼻蝶入路者） 氫化可的松100mg （術(shù)中用） 1個(gè)月內(nèi)的頭顱磁共振T1,T2平掃 加強(qiáng)化 鎮(zhèn)痛，止吐 肺功能、超聲心動（視患者情況而 查血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)獾?，酌情?定） 處理 治療尿崩藥物（尿崩癥狀時(shí)用） 頭顱CT