壓瘡預防及護理操作流程圖

1、壓瘡預防及護理操作流程目的1 .使皮膚清潔，保持皮膚完整2. 促進血液循環(huán)，預防受壓部位出現壓瘡3. 原有皮膚損害改善或痊愈用物準備基礎護理車 上層：50%酒精，無菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林紗布），無菌鑷子2-3把，翻身卡，筆，注射器，透明貼，毛巾，大浴巾（2塊）下層：臉盆（內盛 50-52C熱水） 污物盤操作流程1. 護士查看壓瘡記錄，床號，姓名，病情2. 敲門進入病房，至患者床旁3. 向病人和家屬自我介紹，解釋操作的目的和方法，以取得合作后評詁病人“XX女士（先生）您好，我叫 XX，您因為不能下床，長期臥床，體質消瘦，局部長期受壓，容易（已經）岀現壓瘡，為了防止壓瘡發(fā)生（加重），我現在要

2、幫你做壓瘡的護理，就是翻個身，按摩下皮膚，促進全身血液循環(huán)，這樣您就會感覺舒適些，對疾病的康復有幫助（對病人本人）“ XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爺爺因為長期臥床，體質消瘦，局部長期受壓，容易（已經）出現壓瘡，為了防止壓瘡發(fā)生（加重），我現在要幫爺爺做壓瘡的護理，需要翻身，按摩，促進其血液循環(huán)，這樣爺爺會感覺舒適些，有利于疾病的康復（病人家屬）4. 評詁病人皮膚，協(xié)助病人翻身“爺爺，我?guī)湍?翻下身”（使患者雙手抱于胸前，雙腿曲膝，左手扶背，右手扶雙膝，輕翻轉病人，“爺爺，我看下你后背的皮膚”（輕輕掀幵衣物，查看局部情況，受壓部位皮膚情況）蓋好衣被5. 環(huán)境評詁（調好室溫，關好門窗）“您

3、覺得房間溫度怎樣，需要升高或降低溫度嗎”6. 根據壓瘡的程度與面積準備用物7. 攜用物至床旁8將盛有溫水的臉盆放于床旁桌或椅上9. 根據病情協(xié)助病人取俯臥位或側臥“爺爺，我?guī)湍惴^身子，就是側向另一邊，背對著我（依翻身法將病人側過去，可請家屬立于患者面前，握住患者手）10. 蓋好衣被，暴露患者背部11?將一大浴巾墊于患者身下，一塊蓋于上半身“爺爺，我現在要幫您擦洗后背，如果您覺得哪里不舒服，請告訴我12?用小毛巾在手上卷成手套樣，蘸水擰干，先擦拭患者頸部，詢問患者水溫是否滿意“爺爺，您覺得水溫怎么樣？需要添加冷（熱）水嗎？根據病人需要加水，再次詢問至病人滿意后，依次擦凈肩部，背部，臀部等。13

4、.按摩背部1）1按摩者斜站于患者右側兩手掌蘸少許50%酒精以手掌的大小魚際作按摩“爺爺，剛幵始您會覺得有點涼涼的，是因為酒精的作用，之后您就會覺得皮膚有點發(fā)熱很舒服了，您覺得我的力道還行嗎？需要加重或是減輕嗎？根據病人需要及承受程度加重或減輕力量。14?從臀部上方幵始，沿脊柱兩旁向上按摩，至肩部時，用力稍輕，環(huán)行按摩，再向下至腰部，骶尾部。如些有節(jié)奏的反復按摩數次，至皮膚輕微發(fā)紅15?再用拇指指腹蘸 50%酒精由骶尾部幵始沿脊柱按摩至第七頸椎處16?受壓處局部按摩（用手掌的大小魚際蘸少許紅花酒精緊貼皮膚按摩）17?按摩畢，用毛巾擦去皮膚上的酒精“爺爺，您現在是不是覺得皮膚發(fā)熱了，我?guī)湍驯成系?/p>

5、酒精擦拭干凈18?撤去大浴巾，協(xié)助患者穿好衣服，并取舒適臥位“爺爺，現在已經做完了，我?guī)湍^來平躺著，您會舒服些，XX女士（先生）請您一起幫忙，慢慢將爺爺翻過來?！?9?壓瘡護理1）揭除污染敷料（敷料與創(chuàng)面粘貼，應用生理鹽水浸濕后輕輕除去）2） 消毒皮膚：消毒范圍稍大于敷料范圍，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入傷口內3）清理傷口：觀察傷口，用生理鹽水或其它藥物棉球沾拭創(chuàng)面，拭凈分泌物，膿液，纖維素膜等；用器械剪除壞死組織，痂皮等；留取標本送細胞培養(yǎng)；觀察肉芽組織生長情況4） 創(chuàng)面用藥：一般不主張創(chuàng)面用藥，感染創(chuàng)面可根據細菌培養(yǎng)藥敏實驗結果酌情用抗生素，或用3%過 氧化氫溶 液沖洗5）

6、包扎傷口 ：根據傷口分泌物量，加蓋紗布6-8層以上；外用膠布固定或酌情用繃帶包扎6）換藥后處理：安置好患者，按規(guī)定處理污物7）洗手后記錄換藥情況）, 協(xié)助患者取舒適臥位20. 如果床單位污染者則更換床單（按臥床病人更換床單位操作流程21 . 根據情況進行健康宣教“XX 女士（先生），請您協(xié)助我們，多督促爺爺自行翻身，我們也會按時來為他翻身的，一般每 時翻身一次，像骶尾 部，骨隆突處，肩胛部位可使用氣墊圈，或軟枕來緩和壓力，必要時會使用氣墊 床，防止壓瘡發(fā)生” 22?向病人，家屬表示感謝“謝謝，你們的配合”23. 整理用物注意事項1. 避免局部長期受壓2. 避免潮濕，按摩及排泄物的刺激3. 增進

7、局部血液循環(huán)4. 增加營養(yǎng)的攝入5. 兩把鑷子不能混用，一把傳遞無菌敷料，一把接觸傷口敷料6. 操作過程中要有愛傷觀念，動作國柔熟練注意患者保暖保護隱私壓瘡的預防及護理技術操作流程操作流程要點說明操作目的和方法、定時翻身的重要性、配合操作的方法告知核對性名、件別、年齡全身悄況：屮齡、解能力、有無引流営、1 2皮朕悄況摩擦丿J和剪切丿J （ 3Hi瘡若：壓瘡的大小，分期，? 周國皮膚情況：有無用紅*浸潤。4環(huán)境及床單位：淸潔、安靜、溫度適宜、 病床固定。5患者家屬對患者的關愛程度.經濟承受能力病悄、営養(yǎng)狀態(tài)*肢體活動能力、感 骨折、4:引或宿EHBraden壓瘡風險護理單） 參岀液的顏色、性質、

8、吊*壓瘡1?操作者準備（衣著規(guī)范、戴口罩、洗手）2用物：清水（溫度適宜）、大毛巾、枕頭（1-2個）、根據傷口準備敷料（3m透明膜、水膠體敷料等）3?患者準備1?一人翻身法2?清水擦拭背部、骨突處，觀察皮膚受壓情況，注意保暖及保護患者隱私3?受壓明顯部位（壓紅），貼透明膜或使用皮膚保護膜4. H期以上壓瘡的處理（1） n期壓瘡：有水皰者：如水皰 5mm者，消毒后用無菌注射器在低位 抽水或 剪一小口，消毒后予3M透明膜或優(yōu)拓加紗布包扎。實施（2） 川期壓瘡創(chuàng)面無破損或滲液少一一水膠體敷料，5-7天更換。 創(chuàng)面滲液多-藻酸鹽敷料、泡沫類敷料，2-7天更換。（3） W期壓瘡 去除壞死組織，促進肉芽組織生長。避免創(chuàng)面受壓。5.